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        神經(jīng)外科重癥患者遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血14例臨床分析

        2018-04-11 10:34:36馬淑娟徐躍嶠
        當代醫(yī)學(xué) 2018年10期
        關(guān)鍵詞:性潰瘍發(fā)型神經(jīng)外科

        馬淑娟,徐躍嶠

        應(yīng)激性消化道潰瘍出血泛指在各種嚴重創(chuàng)傷、急危疾病如休克、心臟驟?;蛘咧匕Y顱腦損傷等危重疾病發(fā)生時并發(fā)的急性胃腸道黏膜損傷,潰瘍,嚴重者出血甚至穿孔的一種應(yīng)激性疾病。重癥顱腦損傷作為其主要的應(yīng)激源之一[1],較易并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血,且發(fā)病率較高[2]。因此,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者就重癥顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血的預(yù)防與診治做了大量的臨床研究[3-5]。應(yīng)激性消化道潰瘍出血多發(fā)生在應(yīng)激源刺激后的3~5 d之內(nèi),在本文中,存在一定數(shù)量的神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者在無消化道潰瘍病史前提下,在非應(yīng)激性消化道潰瘍出血高峰期,多在患者入院(首次重型顱腦損傷應(yīng)激)7 d后無明顯二次應(yīng)激誘因出現(xiàn)消化道出血,即可診斷為遲發(fā)型應(yīng)激性消化道出血。對于此病,臨床醫(yī)生多不重視,現(xiàn)以時間(7 d)作為分水嶺,突出“遲發(fā)”特點,以期在重度顱腦損傷患者人群的長時間治療中,對遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的發(fā)病保持高度警惕并進行積極的預(yù)防。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料選取2013年1月~2016年10月入住宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室并診斷為應(yīng)激性消化道潰瘍出血的重型顱腦損傷的患者共28例,遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者14例,男9例,女5例,年齡5~82歲,平均(59.57±21.35)歲,遲發(fā)型在入院后第7~40天發(fā)病,平均(20.29±9.31)d,其格拉斯哥評分8~13分,平均(11.86±1.29)分;非遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者14例,男10例,女4例,年齡39~70歲,平均(57.93±10.79)歲,非遲發(fā)型在入院后第1~6天發(fā)病,平均(2.70±1.82)d發(fā)病,格拉斯哥評分為4~13分,平均(8.64±3.32)分。

        遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍診斷標準:①無消化道潰瘍病史;②除應(yīng)激之外無明顯其它誘因;③入院7 d后出現(xiàn)消化道出血癥狀或者體征;④須出現(xiàn)以下任何一項臨床表現(xiàn):嘔血;黑便;胃管中抽出咖啡色液體;⑤胃液潛血陽性或糞便潛血陽性。

        1.2研究方法對遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血及非遲發(fā)型兩組患者進行臨床資料如性別,年齡,GCS(G1asgow Coma Sca1e)評分,糖皮質(zhì)激素的使用,非甾體類抗炎藥的使用,抑酸護胃藥物的使用,凝血功能,感染的程度等因素進行比較分析,從而找出具有統(tǒng)計學(xué)意義前提下的可能導(dǎo)致遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血發(fā)病的危險因素。

        1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用“x±s”表示,予以t檢驗;計數(shù)資料采用率(%)表示,予以χ2檢驗;分類資料的比較采用Fisher’s檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者的原發(fā)神經(jīng)外科疾病28例應(yīng)激性消化道潰瘍出血的原發(fā)病分別為顱內(nèi)腫瘤3例,動靜脈畸形2例,顱內(nèi)血管動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血10例,腦出血3例,重度顱腦創(chuàng)傷2例,腦梗死3例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例,脊髓損傷1例,腦膿腫1例,硬膜下血腫1例。

        2.2遲發(fā)型與非遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的嚴重程度綜合出血持續(xù)時間,出血后血色素下降值及是否出現(xiàn)休克或者死亡來綜合評價其出血的嚴重程度,28例患者無死亡病例,見表1。

        2.3遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的可能性相關(guān)危險因素結(jié)果顯示,與遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血相關(guān)的可能性危險因素有住院時間,高熱,感染,非甾體類抗炎藥的使用,未預(yù)防性使用抑酸護胃藥,凝血功能的異常,見表2。

        表1 應(yīng)激性消化道潰瘍出血嚴重程度Table 1 Stress peptic ulcer bleeding severity

        表2 遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的可能性相關(guān)危險因素Table 2 Delayed type stress peptic ulcer bleeding related risk factors

        2.4應(yīng)激性消化道潰瘍出血的治療對于文中所有應(yīng)激性消化道潰瘍出血的患者,發(fā)現(xiàn)出血后首先予持續(xù)胃腸減壓術(shù),根據(jù)其出血程度的不同分別制定不同強度的治療方案:質(zhì)子泵抑制劑的靜脈常規(guī)使用或者持續(xù)性靜脈泵入,冰鹽水加凝血酶胃內(nèi)灌洗,胃黏膜保護劑的常規(guī)使用,生長抑素的常規(guī)使用,對于出血難以控制者,可肌注維生素K并輸注新鮮冰凍血漿,經(jīng)藥物保守治療均未見明顯療效者,可根據(jù)具體情況行球囊止血、電鏡下止血或者手術(shù)治療。

        3 討論

        在重度顱腦損傷或者急性腦血管病患者群體中,應(yīng)激性消化道潰瘍出血時間多發(fā)生在1 w之內(nèi)[6-7],且其發(fā)病率及死亡率均較高[8]。本研究選取宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室所有的應(yīng)激性消化道潰瘍出血的28個病例中,14例是遲發(fā)型,其中11例是在入院2 w后出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍出血病癥,由此可知,即使患者在入院1 w之內(nèi)并沒有因為應(yīng)激因素并發(fā)消化道潰瘍出血,2 w后臨床醫(yī)生也應(yīng)該保持警惕,本文結(jié)果示遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的發(fā)病率是不容忽視的,并且遲發(fā)型較非遲發(fā)型而言,出血持續(xù)時間更久,出血量更大,病情更危重。

        應(yīng)激性消化道潰瘍出血的相關(guān)危險因素[1,9-11]有:機械通氣,凝血功能障礙,腦血管疾病病史,GCS≤8,高齡,糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥的使用,肝、腎功能的衰竭,ARDS等,在本文中,與遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血相關(guān)的危險因素是非甾體類抗炎藥物的使用,未常規(guī)使用PPI制劑進行預(yù)防,凝血功能障礙,感染,高熱,住院時間的延長。

        應(yīng)激性消化道潰瘍出血一旦發(fā)病,則病情極危重,并且病死率較高[8],應(yīng)重視預(yù)防工作。目前,對其預(yù)防[12]主要包括積極診治原發(fā)病,主要是藥物預(yù)防:抑酸藥如PPI、H2RA,抗酸藥如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂,黏膜保護劑等,主要是PPI制劑的使用,標準劑量,每天2次,連用3 d。在臨床醫(yī)療工作中,對于那些原發(fā)病較危重,住院時間較長的神經(jīng)外科重癥患者,鑒于遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)病概率,則應(yīng)酌情延長PPI制劑的使用時間,尤其當患者入院2 w后,出現(xiàn)嚴重感染(即使沒有導(dǎo)致休克),高熱,凝血功能障礙,非甾體類抗炎藥的使用時,也應(yīng)該酌情使用PPI制劑或者胃黏膜保護劑進行預(yù)防。在本文中,28例患者無死亡病例,反應(yīng)當患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍出血時,行胃腸減壓術(shù),使用PPI制劑、胃黏膜保護劑、生長抑素等藥物治療,冰鹽水加凝血酶灌洗,輸血,球囊止血,電鏡下止血,手術(shù)等治療效果顯著。

        神經(jīng)外科重癥患者可發(fā)生遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍,當在治療其原發(fā)病療程內(nèi),出現(xiàn)相應(yīng)的危險因素時,應(yīng)該重視預(yù)防,避免臨床不良事件的發(fā)生。本研究的不足之處在于研究類型為回顧性,且樣本量較小,需要進行更大樣本含量的研究來進行驗證。

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