林明明，劉玉璽，劉峰，賀皓，王苗苗，張晗，趙磊，孫業(yè)全

最新研究表明：全世界食管癌的發(fā)病率位于各種惡性腫瘤的第八位[1]；我國的發(fā)病率更高，居于第四位[2]，發(fā)患者數(shù)約占全世界的52.5%[3]，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。食管癌因發(fā)病隱匿，患者往往在出現(xiàn)吞咽困難時才去醫(yī)院就診，導致約50%的患者因發(fā)展為食管癌中晚期而喪失最佳的手術時機[4]。惡性吞咽困難嚴重影響患者的飲食，導致患者體質(zhì)下降，生存期縮短；食管支架能夠重建食管的通暢性,提高患者的生活質(zhì)量,但其對食管癌本身不具有治療作用，約41%的患者食管會發(fā)生再狹窄。據(jù)統(tǒng)計，90%的食管癌病理類型為鱗癌[3],對放療較為敏感，所以支架植入聯(lián)合放射治療治療食管癌不失為一種較理想的治療方式；放射治療分為外放療和內(nèi)放療，兩者具有不同的優(yōu)勢，本文為對比研究兩種放療方式治療食管癌的療效及并發(fā)癥，為臨床醫(yī)生選擇個性化治療方案的選擇提供可靠參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料采集利用知網(wǎng)、維普及萬方等數(shù)據(jù)庫分別收集125I與外放射聯(lián)合自膨式覆膜支架治療中晚期食管癌的研究報道，研究入選要求：①無論是內(nèi)放射還是外放射聯(lián)合支架植入治療前均未有放射治療史；②采用支架支架均為國產(chǎn)Ni-Ti自膨式覆膜支架；③論文為核心期刊或領域內(nèi)具有較大影響力的期刊；④病例均為無手術指證的中晚期食管癌患者；⑤治療前肝、腎功正常；白細胞＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L；⑥患者均經(jīng)病理證實為食管癌，且具有明顯的吞咽困難癥狀。輸入關鍵詞為：支架植入、放射治療、125I及食管癌；根據(jù)文獻報道統(tǒng)計6個月內(nèi)兩組中消化道大出血、食管穿孔、放射性炎癥及再狹窄的發(fā)生率，6個月和12個月生存率。外放療聯(lián)合支架置入法為A組，內(nèi)放射療聯(lián)合支架置入法為B組，單純支架植入為C組。

1.2統(tǒng)計學方法采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜O.O5表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1按照上述條件及要求檢索到A組有關報道17篇，病例數(shù)383例；B組有關報道17篇，病例數(shù)520例。內(nèi)外放療及單純支架植入的6、12個月的生存率分別為62.9%、32.3%，87.2%、51.1%和54.9%、19.1%，放射治療聯(lián)合支架置入的生存期明顯由于單純支架置入，以外放療效果更為顯著。

2.2外放療聯(lián)合支架置入組和內(nèi)放療聯(lián)合支架置入組兩組患者消化道出血、消化道穿孔、放射性炎癥及再狹窄率依次分別為 14.4%、17.0%、16.8%、15.2%和 7.1%、0.4%、1.2%、21.2%。內(nèi)、外放療均能夠有效延長食管癌患者的生存期；在聯(lián)合支架植入治療食管癌中外放療的1年生存期明顯長于內(nèi)放療；內(nèi)放療術后并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于外放療，見表1。

表1　3組患者生存率和各并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）Table 1 Comparison of survival rate and incidence of complications in three groups(%)

3　討論

食管癌因發(fā)病隱匿，且患者對初期癥狀不夠重視，導致食管癌患者在確診時已進展為中晚期。中晚期患者的進食障礙嚴重影響患者的生存質(zhì)量和生存期；90%的食管癌病理類型為鱗癌，鱗癌對放射治療敏感，支架置入聯(lián)合放射治療食管癌既能迅速緩解吞咽困難癥狀，增強患者體質(zhì)，提高患者生存質(zhì)量,又能殺滅腫瘤細胞,延長患者生存期；對食管癌患者來說不失為一種理想的治療方式。近來有學者[5-6]質(zhì)疑此療法對延長生存期的有效性，所以本研究的設計是在確定支架置入聯(lián)合放射治療能夠有效延長患者一年生存期的基礎上進行比較兩種放療方式的優(yōu)缺點。放射治療能夠增加患者的并發(fā)癥已成為專家共識，所以本研究沒有設計單純支架植入的并發(fā)癥的對比研究。

研究結果表明：放射治療聯(lián)合自膨式覆膜支架能夠有效延長患者的生存期，且外放療與內(nèi)放療相比優(yōu)勢更加明顯，原因可能為：①外放療的劑量始終保持在高水平，而內(nèi)放療雖能持續(xù)性照射，但起始劑量率低，在置入1周后其累計劑量才超過外放療[7]；87.5%的能量在植入6個月內(nèi)被釋放，后期放射能量不足[8]；②外放射治療有統(tǒng)一的指南，治療規(guī)范；而新起的放射性粒子劑量的確定沒有統(tǒng)一的標準，導致療效不盡相同。在術后不良事件的發(fā)生率上內(nèi)放療明顯少于外放射治療，尤其是消化道出血，內(nèi)放射聯(lián)合支架置入患者的出血量少，僅利用血管收縮劑或凝血酶就能止血，而外放射治療聯(lián)合支架置入患者的消化道出血量大，且具有致死性；原因可能為外放療后管壁肌肉及結締組織會纖維化、管壁僵硬、食管壁彈性減弱,支架開放張力相對增大大,造成食管壁損傷而出血[9]，而內(nèi)放療只是對腫瘤組織靶向照射，對正常的食管組織損傷小。有學者[10]報道低劑量（46 G）的外照射能夠在殺死腫瘤細胞的同時降低出血風險，對比內(nèi)放射治療降低放射劑量亦可能降低放射性肺炎及消化道穿孔的發(fā)生率。支架內(nèi)再狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄，其中惡性狹窄約占41%[11-12]；良性狹窄是由于食管平滑肌良性增生所致，而惡性狹窄則是由于腫瘤的復發(fā)或進展導致。根據(jù)研究結果可以明顯看出內(nèi)放療的惡性狹窄率明顯高于外放療，原因可能是125I后期能量不足，腫瘤復發(fā)或進展所致。

根據(jù)研究結果筆者建議：①對于一般情況良好的患者首選外放療；外放療劑量可采用小劑量（46 G），這樣既能殺死腫瘤細胞，又能增加安全性。②支架要先于放療置入，因為放療后往往造成纖維組織增生,瘢痕形成,且組織及血管脆性增加,僵硬,失去彈性,這類瘢痕性狹窄,給擴張操作造成明顯困難,更無法保證支架的置入[13]。③聯(lián)合外放療支架在一段時間后可取出以降低出血發(fā)生率。報道稱放療一段時間后將支架取出，食管仍能保持一段時間的通暢，所以適時的將支架取出既減少了支架與食管的接觸時間出血幾率又不影響食管的通暢。④放療過程中不但要注意白細胞的量，同時也應當注意血紅蛋白的含量，血紅蛋白濃度≤90 g/L時患者腫瘤的放射敏感性及局部控制率將下降[14]。⑤對于體質(zhì)差或?qū)ν夥暖熋舾械幕颊呖尚?25I植入，粒子置入不能認為是一勞永逸的，而應定期更換，至于時間間隔可根據(jù)粒子的衰變規(guī)律來確定，當然支架也應采用可回收支架以便放置粒子。⑥劑量的計算方式可參考Yang等[8]研究支架置入聯(lián)合放射性粒子治療下腔靜脈癌栓時采用的[N=(L/4.5+2)×2]進行確定，簡單易行，且效果良好，N表示需要粒子數(shù)量，L表示病變長度。⑦單因素COX模型顯示影響晚期食管癌總體生存率與分割方案、性別、年齡、病變部位、是否淋巴結轉(zhuǎn)移因素無關[15]。

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