金小于

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

乳腺癌是一種女性最常見(jiàn)的發(fā)生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，為一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病。在多種致癌因子的作用下，乳房腺上皮細(xì)胞發(fā)生了基因突變導(dǎo)致細(xì)胞異常增生。該病的發(fā)病常與遺傳因素有關(guān)，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高[1]。但是近年來(lái)發(fā)病群體逐漸年輕化，對(duì)女性的生活質(zhì)量造成了較大的威脅[2]。乳腺癌的分子靶向治療是繼化療和內(nèi)分泌治療后的又一種有效內(nèi)科治療手段，曲妥珠單抗是第1個(gè)用于治療乳腺癌的人源化的單克隆抗體藥物，選擇性地作用于人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)細(xì)胞外部位，抑制腫瘤細(xì)胞的增值，阻斷腫瘤細(xì)胞的信號(hào)傳遞，曲妥珠單抗對(duì)HER2蛋白具有高親和力和高特異性，該藥與多種化療藥和內(nèi)分泌藥物有相加協(xié)同作用。本院對(duì)106例乳腺癌患者進(jìn)行了曲妥珠單抗治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將其護(hù)理方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月我院收治的乳腺癌患者106例，均為女性，年齡30～66歲。其中35例為術(shù)后輔助化療，71例為進(jìn)展期曲妥珠單抗聯(lián)合化療。

1.2 治療方法 患者均采用曲妥珠單抗治療，首次劑量為4mg/kg，加入0.9%氯化鈉溶液250ml，90min內(nèi)靜脈滴注完；維持劑量為2mg/kg，加入0.9%氯化鈉溶液250ml。若初次負(fù)荷量能耐受，30min內(nèi)靜脈滴注完，每月1次。每4周要根據(jù)患者的病灶部位和血中腫瘤標(biāo)志物情況進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)，直到疾病好轉(zhuǎn)或者出現(xiàn)不能耐受的反應(yīng)為止。

2 結(jié)果

106例乳腺癌患者經(jīng)過(guò)曲妥珠單抗進(jìn)行治療和護(hù)理，顯效64例(60.38%)，有效32例(30.19%)，無(wú)效10例(9.43%)，總有效率90.57%。其中1例首次使用該藥約三分之一時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，給予立即停藥，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，遵醫(yī)囑地塞米松5mg靜脈推注，異丙嗪25mg肌肉注射，30min后癥狀緩解，余液緩慢滴注，患者直至到結(jié)束后未再發(fā)生不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 大多數(shù)患者已經(jīng)多次化療或其他治療，心理上產(chǎn)生不同程度的悲觀、焦慮、失望，再加上該藥價(jià)格昂貴，患者一般情緒緊張，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)和療效，護(hù)理人員針對(duì)不同的心理需求和狀態(tài)采用心理疏導(dǎo)的方法，幫助消除患者不良的心理反應(yīng)，并向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物的主要藥理作用、優(yōu)點(diǎn)、治療過(guò)程、不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方法，并請(qǐng)既往用過(guò)該藥的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以減輕心理壓力，增強(qiáng)患者的治療信心，本組患者在醫(yī)護(hù)人員及家屬的共同努力下能積極配合治療。

3.2 藥物使用前的注意事項(xiàng) (1)使用前先評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)與利益的比例，嚴(yán)格篩選，了解有無(wú)過(guò)敏史和心臟病史，并在用藥前做好心電圖檢查。(2)該藥液要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，將稀釋液沿瓶壁緩慢注入瓶?jī)?nèi)輕輕搖晃有助于溶解，溶解后靜置5min，再注入生理鹽水輸液袋內(nèi)。不能采用5%葡萄糖液，因其可使蛋白凝固。也不能和其他藥物混合使用。(3)配制好的溶液應(yīng)放在2～8℃冰箱中可穩(wěn)定保存28d，禁止冷凍。配制后的溶液中有防腐劑可多次使用，分次使用后剩余的藥液應(yīng)在其包裝上注明患者的床號(hào)、姓名、開(kāi)啟的時(shí)間以及剩余劑量以備下次使用，冰箱內(nèi)溫度應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，剩余藥液使用前應(yīng)肉眼觀察有無(wú)變色、渾濁、沉淀等，28d后將剩余的藥液應(yīng)棄去。

3.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 應(yīng)用該藥時(shí)要嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，采取靜脈途徑給藥，在確保靜脈通暢無(wú)滲漏后再注射該藥。嚴(yán)格控制藥物輸液速度，初始劑量90min內(nèi)靜脈輸入，維持劑量30min內(nèi)輸完。輸液過(guò)程注意觀察患者反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)處理。藥物使用過(guò)程中的主要不良反應(yīng)為輸液相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、眩暈、皮疹、乏力、呼吸困難、低血壓等，且多發(fā)生于首次負(fù)荷量時(shí)。

3.3.1 發(fā)熱護(hù)理 據(jù)報(bào)道[3]，約有40%的患者在第1次靜脈注射曲妥珠單抗的過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)。反應(yīng)過(guò)程為輕-中度，一般可以用常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥及抗過(guò)敏藥等緩解。一般較嚴(yán)重的發(fā)熱反應(yīng)體溫為37.5-39.9℃，多出現(xiàn)在首次用藥時(shí)。發(fā)熱反應(yīng)以呼吸道癥狀為主，還可出現(xiàn)皮疹。一般在使用曲妥珠單抗前，給予苯海拉明和地塞米松預(yù)防處理。低熱時(shí)不需處理，囑患者多臥床休息，多飲水，注意保暖。被褥如潮濕，應(yīng)立即更換并觀察體溫的變化；38℃以上者，遵醫(yī)囑給予退熱藥并嚴(yán)密觀察體溫變化并做好記錄。本組1例用藥后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.8℃，脈搏120次/min，遵醫(yī)囑地塞米松5mg靜脈推注，異丙嗪25mg肌肉注射，30min后癥狀緩解，余液緩慢滴注，患者直至到結(jié)束后未再發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3.2 心臟毒性反應(yīng) 曲妥珠單抗治療中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是心臟毒性反應(yīng)，主要癥狀為心悸、氣促、心律失常等。在使用前，應(yīng)評(píng)估患者心功能狀況，了解患者有無(wú)心臟疾病及全身狀況。首次治療時(shí)，在用藥前30mn給予持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)至曲妥珠單抗輸入完畢后1h，每15min觀察生命體征、心率、心律、血壓、呼吸等有無(wú)異常，并做好記錄。如血壓<12.0kPa(90/60mmHg)，無(wú)伴隨其余癥狀，減慢滴速或停止輸入，把剩余的藥液存放在2～8℃冰箱內(nèi)，24h內(nèi)血壓正常，可重新輸入。若出現(xiàn)典型的心功能不全時(shí)，應(yīng)停止化療，報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行急救處理。本組均未發(fā)生心臟毒性反應(yīng)，治療順利進(jìn)行。

3.3.3 腹瀉的護(hù)理 指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，不要吃生冷、油膩、不潔的食物，不要吃產(chǎn)氣的食物，如豆類(lèi)、蘿卜等，應(yīng)給予清淡、易消化、少渣低纖維飲食。同時(shí)，注意觀察大便性狀。便后清洗肛門(mén)，必要時(shí)用軟膏外涂，防止皮膚破損。注意多臥床休息，減少腸蠕動(dòng)。

3.3.4 其他不良反應(yīng) 可能出現(xiàn)周?chē)运[、腹瀉、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、乏力、失眠等不良反應(yīng),但一般發(fā)生率很低，程度輕微，不需作特殊處理。

3.4 藥物使用后的護(hù)理 觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、消化不良、胃腸脹氣、腹痛等癥狀，定期監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能和心臟功能。心臟安全性監(jiān)測(cè)必須貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)心電圖和左心室射血分?jǐn)?shù)，以能盡早發(fā)現(xiàn)對(duì)心臟的不良反應(yīng)。用藥后2周內(nèi)要求患者注意臥床休息，預(yù)防感冒。定期檢測(cè)血常規(guī)和肝腎功能、心電圖等，做好健康宣傳教育和飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者少食多餐，多食富含營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高熱量食物，禁食辛辣、油膩等刺激性食物，在病情許可的情況下適度活動(dòng)，增加胃腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)食欲。

3.5 出院指導(dǎo) 做好健康教育工作，指導(dǎo)患者在出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食控制和藥物治療，鼓勵(lì)患者少食多餐，定期監(jiān)測(cè)血象，肝、腎功能和心臟功能。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒，增強(qiáng)食欲，增強(qiáng)體質(zhì)。告知患者家屬急診就診的信號(hào)和癥狀，囑咐其定期到醫(yī)院接受復(fù)診。

4 討論

乳腺癌是一種轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率都很高的惡性腫瘤，組織學(xué)表現(xiàn)形式是大量幼稚化癌細(xì)胞無(wú)限增殖并無(wú)序狀地?fù)頂D成團(tuán)，向外擴(kuò)散，侵蝕周?chē)恼＝M織。曲妥珠單抗屬于人源化的單克隆抗體藥物，采用曲妥珠單抗治療乳腺癌能有效降低患者的復(fù)發(fā)率，使乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在常規(guī)放化療基礎(chǔ)上下降39%-52%，具有里程碑的意義[4]。曲妥珠單抗作為一種新型的抗腫瘤藥物，治療以HER2受體為靶點(diǎn)的靶向性治療，選用含曲妥珠單抗的聯(lián)合化療方案，能顯著提高緩解率，延緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)存活期，特別是不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，患者耐受性好，無(wú)常規(guī)化療中常見(jiàn)的惡心、嘔吐、脫發(fā)和骨髓抑制等不良反應(yīng)[5]。曲妥珠單抗生物制劑的最大缺點(diǎn)就是分子不穩(wěn)定以及心肌的毒性作用，如果配制和操作不當(dāng)，容易導(dǎo)致效價(jià)降低，如給藥速度過(guò)快易導(dǎo)致心肌損傷，過(guò)慢則影響藥效。曲妥珠單抗能夠有效抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，其作用機(jī)制如下：曲妥珠單抗對(duì)HER2具有高度親和力可與之特異性結(jié)合，阻斷腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳遞并抑制其異常增殖，從而達(dá)到治療目的。應(yīng)用曲妥珠單抗治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，所以醫(yī)護(hù)人員要做好患者的心理護(hù)理，在用藥過(guò)程中密切觀察和監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行積極有效的處理，使曲妥珠單抗這一靶向治療藥物應(yīng)用于更多的患者。綜上所述，對(duì)乳腺癌患者實(shí)施合理的護(hù)理措施有助于提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，加速疾病的好轉(zhuǎn)和治療的順利進(jìn)行，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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