儲冰冰，陳繼樑，鄧 剛 ，楊開明

（1.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鑒定中心，云南大理 671000）

1 案例資料

趙某，女，19歲，因“被人打傷后頭、腹部疼痛伴頭部流血2 h余”于2017年9月20日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科就診留觀治療。入院診斷為“頭皮裂傷；頭皮下血腫；全身多處軟組織挫傷”。入院后完善相關(guān)檢查，給予傷口清創(chuàng)縫合、抗炎、止痛、對癥支持治療，患者病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，但右下腹部疼痛持續(xù)并伴有陰道少量流血，遂轉(zhuǎn)婦科繼續(xù)住院觀察治療后出院?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，受傷時為本次月經(jīng)周期第20天，距下次月經(jīng)8 d。彩超檢查示：子宮后方積液38 mm；膀胱子宮凹積液20 mm；右側(cè)卵巢探及大小為37 mm×23 mm紊亂回聲包塊，CDFI（color doppler flow imaging，彩色多普勒表現(xiàn)）顯示環(huán)狀血流信號；右側(cè)卵巢大小為26 mm×22 mm。人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢驗結(jié)果為＜10 mIU∕mL，血常規(guī)檢測無異常。診斷為：“右側(cè)卵巢黃體破裂出血”。

2 討論

黃體是由卵泡發(fā)育成熟排卵后卵泡壁塌陷，毛細(xì)血管及結(jié)締組織長入后演化為具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞團，于排卵后7～8 d體積和功能達(dá)到高峰，若排出的卵子未受精，黃體在排卵后9～10 d開始退化。排卵后到下次月經(jīng)來潮之間為黃體期，一般為月經(jīng)周期的第15～28天。在這一時期，卵巢的黃體可由某種原因發(fā)生破裂、出血，一般出血量在200 mL左右，嚴(yán)重者可達(dá)1 000 mL以上，個別可危及生命。黃體破裂多發(fā)生在生育年齡，隨著年齡的增大，排卵次數(shù)的增多，黃體破裂的機率下降。

黃體破裂分為自發(fā)性破裂和外力作用導(dǎo)致的破裂。若黃體囊腔內(nèi)壓升高、卵巢功能紊亂、凝血功能異常造成的黃體破裂為自發(fā)性，而劇烈的運動、增加腹壓的用力或外力撞擊腹腔等會因外力作用而導(dǎo)致外傷性黃體破裂〔1〕。黃體破裂常表現(xiàn)為腹痛、陰道流血，腹痛常發(fā)生在一側(cè)，臨床上右側(cè)多見。腹痛與腹腔內(nèi)出血量有關(guān)，出血量少，腹痛不明顯，出血量較大，會演變?yōu)槿雇矗閻盒膰I吐、眩暈、出冷汗甚至休克。陰道出血有時很少，甚至可無陰道出血。盆腔檢查時患側(cè)附件壓痛比較明顯，有時會觸及邊界不清晰的包塊伴壓痛。

黃體破裂出血臨床上要與急性闌尾炎、輸卵管妊娠破裂、急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相互鑒別。卵巢黃體破裂缺乏特有癥狀，誤診率很高，有文獻(xiàn)報道誤診率高達(dá)96%〔2〕。卵巢黃體破裂血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)正常或稍升高，血或尿的HCG為（-），當(dāng)妊娠黃體破裂時HCG（+）。有學(xué)者認(rèn)為治療前CT檢查活動性出血和腹腔積血深度可以作為黃體破裂手術(shù)的預(yù)測性預(yù)警信號，腹腔鏡檢查可及時診斷，避免誤診〔3〕。

外傷性黃體破裂出血的司法鑒定少見，但鑒定時首先要明確黃體破裂及出血量與外傷之間的關(guān)系，外傷時間與月經(jīng)周期之間的關(guān)系，因為只有黃體形成之后，外力作用才可以造成黃體破裂。而作為法醫(yī)臨床學(xué)檢查則要明確造成外傷的外力性質(zhì)、外力作用時間、外力大小及著力點〔4〕。外傷性黃體破裂在我國現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中并未有相關(guān)條款，參與度在相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)里面也未明確說明。我們認(rèn)為，在外傷史明確的情況下，可參考易旭夫〔4〕等人提出的類似異位妊娠破裂與外傷關(guān)系的法醫(yī)學(xué)評定。若外傷是主要因素，外傷占75%；若是有外傷且自身也有可造成黃體破裂的相關(guān)疾病，傷病之間不容易區(qū)分時，傷病共同作用各占50%；若傷情輕微，外傷屬于次要因素，外傷占25%；外傷屬于輔助因素或誘因，外傷占12.5%。若被鑒定人外傷致黃體破裂出血，還可根據(jù)出血量及是否手術(shù)等指征來進(jìn)行人體損傷程度的司法評定。本案例中，被鑒定人有腹部外傷史，外傷時間恰處于黃體形成期間，但因傷情輕微，在本次外傷致右側(cè)卵巢黃體破裂的關(guān)系分析中，外傷參與度為25%，為次要因素。

［參考文獻(xiàn)］

〔1〕MOHAMED M，AL-RAMAHI G，MCCANN M.Postcoital hemoperitoneum caused by ruptured corpus luteal cyst：a hidden etiology〔J〕.Journal of Surgical Case Reports，2015，2015（10）：120.

〔2〕林霞，易旭夫，陳曉剛，等.卵巢破裂與外傷關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定〔J〕.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11（4）：288-291.

〔3〕LEE M S，MOON M H，WOO H，et al.Ruptured Corpus Lu?teal Cyst：Prediction of Clinical Outcomes with CT〔J〕.Ko?rean J Radiol，2017，18（4）：607-614.

〔4〕易旭夫，鄧振華，廖志鋼，等.異位妊娠破裂與外傷關(guān)系法醫(yī)評定〔J〕.法醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（2）：99-101.