鐘勇

（河南省許昌市交通醫(yī)院骨科　許昌　461000）

跟腱部位較為表淺，血供較少，一旦出現(xiàn)皮損或軟組織損傷，易引發(fā)皮膚軟組織壞死等，進而導致跟腱外露，跳躍和行走等功能受限，嚴重影響患者的生活質量。若未進行合理有效的治療，會出現(xiàn)跟腱感染和壞死等，造成踝關節(jié)功能下降，具有較高致殘率[1]。目前，臨床上主要的治療方法為常規(guī)換藥至創(chuàng)面整潔干燥后，采用下腹或大腿部皮瓣或皮片修復術治療，但部分患者一期愈合欠佳，多次手術易導致瘢痕性潰瘍。本研究旨在分析創(chuàng)面清創(chuàng)后經(jīng)脛后動脈穿支皮瓣修復術治療跟腱外露創(chuàng)面患者的療效及其對術后踝關節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月～2017年4月我院收治的62例跟腱外露創(chuàng)面患者作為研究對象，根據(jù)手術方案的不同分為觀察組和對照組各31例。觀察組中男20例，女11例；年齡24～65歲，平均年齡（43.21±11.58）歲；致病原因：外傷 25例，燒傷（Ⅲ度）6例。對照組中男19例，女12例；年齡23～66歲，平均年齡（42.98±11.79）歲；致病原因：外傷24例，燒傷（Ⅲ度）7例。兩組患者的性別、年齡和致病原因等基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2治療方法

1.2.1對照組常規(guī)創(chuàng)面換藥后行皮瓣修復術治療。清除表面及周圍壞死組織，止血，覆蓋創(chuàng)面后封閉，選擇敏感抗菌藥物治療；根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況選擇換藥次數(shù)，間隔換藥2～3 d/次，依照創(chuàng)面基底情況修復創(chuàng)面，在跟腱表面長滿肉芽后，于下腹或大腿部切取適當厚度的皮片，移植修復，加壓包扎。

1.2.2觀察組創(chuàng)面清創(chuàng)后行經(jīng)脛后動脈穿支皮瓣修復術治療。經(jīng)血管超聲探測內(nèi)踝上穿支動脈及血流的情況，依據(jù)跟腱外露情況設計皮瓣，以穿支血管為基部向上設計皮瓣，于小腿中下部內(nèi)側選擇皮瓣位置，皮瓣長、寬均＞創(chuàng)面1 cm左右；切取皮瓣，在深筋膜下膜掀起皮瓣，切斷并游離；經(jīng)皮下隧道轉移至跟腱部創(chuàng)面；縫合固定，放置引流管。

1.3觀察指標及療效判定標準 （1）于治療前及治療后6個月采用美國矯形外科足踝協(xié)會足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）評估兩組的踝關節(jié)功能，包括地面行走、最大步行距離、后足活動、前后活動、支撐情況和疼痛等，分數(shù)0～100分，評分越低表明踝關節(jié)功能越差。（2）治療后6個月后，評估療效：皮瓣成活，外觀生長良好，質地柔軟，無攣縮或破潰，耐磨性佳，獲得一期愈合，能正常行走、跳躍，為顯效；皮瓣成活，但出現(xiàn)攣縮或破潰，外觀及質地基本正常，未獲得一期愈合，再次處理后愈合，可穿鞋行走，跳躍及快走功能受限，為有效；未達上述標準者，為無效?？傆行?（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組療效比較觀察組的治療總有效率為90.32%較對照組的67.74%高，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表 1。

表1　兩組療效比較[例（%）]

2.2兩組AOFAS評分比較治療前觀察組的AOFAS評分為（45.21±5.36）分，對照組為（44.97±5.52）分，兩組的AOFAS評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義，t=0.174，P=0.863＞0.05；治療后觀察組的AOFAS評分為（84.65±6.27）分高于對照組的（75.31±5.14）分，差異有統(tǒng)計學意義，t=6.414，P=0.000＜0.05。

3　討論

跟腱局部皮下組織較少，血運差，且易感染，采用傳統(tǒng)的皮瓣或皮片修復治療后存在較大的壞死風險。脛后動脈穿支皮瓣來自小腿內(nèi)側，厚度適中，血供豐富，便于設計美觀的皮瓣形狀，轉移覆蓋跟腱外露創(chuàng)面后外觀美觀，彈性大，耐磨性佳，質地柔軟，能顯著改善患者的踝關節(jié)功能，對正常行走和跳躍影響輕微[2]。姚俊娜等[3]研究指出，脛后動脈穿支位置恒定，術中易尋找、切取及轉移皮瓣，且皮瓣脂肪組織較薄，有利于減小瘢痕。脛后動脈穿支皮瓣部位隱蔽，供區(qū)面積大，血供豐富，解剖關系明確，有利于分離和切取皮瓣，且對小腿部的主要血管損傷較小，皮瓣成活率高，適用于跟腱外露創(chuàng)面修復[4]。術中采用開放式隧道法轉移皮瓣，有助于保留較大的血管蒂，避免其因扭曲引發(fā)損傷，還能有效減少跖管附近皮下脂肪少導致的分離困難。江彬鋒等[5]研究證實，脛后動脈穿支皮瓣修復跟腱外露創(chuàng)面均獲得一期修復的良好效果，皮瓣易分離，成活率高，血管吻合效果良好。但術前探測穿支血管皮膚穿出位置時不宜采用動脈造影等有創(chuàng)檢查，避免損傷血管，術中應根據(jù)穿支血管術前定位適時調整皮瓣位置；扭轉皮瓣時應盡可能減少蒂部扭曲，預防血管痙攣，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率為90.32%高于對照組的67.74%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；治療后，觀察組AOFAS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。綜上可知，跟腱外露創(chuàng)面患者創(chuàng)面清創(chuàng)后行經(jīng)脛后動脈穿支皮瓣修復術療效顯著，能有效提高患者的踝關節(jié)功能。

[1]車永琦,趙建強,翟偉,等.負壓封閉引流結合間斷開窗技術在大面積跟腱外露創(chuàng)面修復中的使用體會[J].中國骨傷,2015,28(12):1153-1155

[2]陳朝偉,黃耀平.脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣治療脛骨遠端骨外露的臨床價值[J].中國傷殘醫(yī)學,2015,23(22):53-54

[3]姚俊娜,趙祚塨,杜志軍,等.脛后動脈穿支皮瓣在足跟部軟組織缺損修復中的應用[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2):176-178

[4]周曉,薛明宇,強力,等.脛后動脈穿支蒂島狀皮瓣修復內(nèi)踝及小腿內(nèi)側創(chuàng)面[J].中華骨科雜志,2014,34(8):824-830

[5]江彬鋒,黃凱,郭峭峰,等.脛后動脈穿支皮瓣修復跟腱外露創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志,2016,32(6):466-467