魏巧芳　王曦林

（河南省舞鋼市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　舞鋼　462599）

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的妊娠過程，是婦產(chǎn)科臨床常見急腹癥，其發(fā)病率占妊娠的1.2%～1.4%，多發(fā)于輸卵管[1]。異位妊娠的常見誘發(fā)因素包括婦科炎癥、早孕、多次人工流產(chǎn)等，臨床表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則性出血等，隨孕囊逐漸發(fā)育可導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，易誘發(fā)腹腔急性內(nèi)出血，嚴重危害患者身心健康及生命安全。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響卵巢功能等優(yōu)勢，在異位妊娠治療中廣泛應(yīng)用，但部分患者預(yù)后存在復(fù)發(fā)情況，難以達到預(yù)期臨床效果。本研究旨在探討腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合適合劑量甲氨蝶呤局部肌肉注射對異位妊娠患者術(shù)后血清人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）水平及預(yù)后復(fù)發(fā)率的影響?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月～2014年10月我院收治的異位妊娠患者104例，均符合《異位妊娠的診斷和管理》[2]中的診斷標準，依照治療方案不同分為對照組和觀察組各52例。觀察組年齡19～42歲，平均年齡（25.71±5.66）歲；停經(jīng)時間 38～91 d，平均時間（67.98±19.56）d；孕次1～4次，平均（2.65±1.01）次；產(chǎn)次 0～3 次，平均（1.39±1.23）次。對照組年齡 19～41歲，平均年齡（26.98±4.71）歲；停經(jīng)時間 39～92 d，平均時間（68.75±20.13）d；孕次1～5 次，平均（2.71±1.20）次；產(chǎn)次 0～4 次，平均（1.41±1.26）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2治療方法

1.2.1對照組行腹腔鏡保守手術(shù)治療。實施氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取膀胱截石位，于臍上緣作1 cm的橫切口，氣腹針穿刺，注入CO2氣體形成氣腹，維持腹腔壓力在13～15 mm Hg，置入腹腔鏡，于兩側(cè)髂骨前上棘內(nèi)側(cè)穿刺放入器械，于腹腔鏡下行保守術(shù)。對輸卵管峽部和壺腹部妊娠采用輸卵管開窗取胚術(shù)，沿輸卵管縱軸作1～2 cm切口，清除管內(nèi)血塊及胚胎組織；傘端妊娠行輸卵管傘端擠壓術(shù)，于腹腔鏡下擠出血塊及孕囊。操作完成后，電凝止血，生理鹽水沖洗盆腔，逐一縫合切口。

1.2.2觀察組采用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合適合劑量甲氨蝶呤局部肌肉注射治療。手術(shù)方法同對照組。術(shù)后給予甲氨蝶呤（國藥準字H20066519）25 mg加入0.9%氯化鈉溶液5 ml稀釋，于輸卵管妊娠部位下方肌層行肌肉注射。

1.3觀察指標 （1）測定兩組患者治療前及治療3、7、14 d后的血清HCG水平；（2）記錄兩組患者血清HCG恢復(fù)正常（＜25 U/L）的時間；（3）比較兩組患者住院時間；（4）所有患者均進行隨訪3年，比較兩組患者預(yù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組住院時間比較觀察組患者住院時間為（9.98±3.32）d，對照組為（11.87±3.69）d，組間差異顯著，P＜0.05。

2.2兩組治療前后血清HCG水平及恢復(fù)正常時間比較治療前，兩組血清HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；兩組治療后的血清HCG水平均較治療前有不同程度降低，且觀察組治療3、7、14 d后的血清HCG水平均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組血清HCG恢復(fù)正常時間明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組治療前后血清HCG水平及恢復(fù)正常時間比較

表1　兩組治療前后血清HCG水平及恢復(fù)正常時間比較

組別　n 血清HCG水平（U/L）治療前　治療后3 d　治療后7 d　治療后14 d　恢復(fù)正常時間（d）觀察組對照組t P 52 52 3 182.59±149.36 3 147.34±145.73 1.218 0.226 567.92±76.38 1 321.44±159.62 30.707 0.000 109.36±11.83 356.77±43.96 23.350 0.000 9.78±2.66 24.61±9.17 11.200 0.000 8.75±2.26 12.30±3.09 6.687 0.000

2.3兩組異位妊娠預(yù)后復(fù)發(fā)率比較隨訪3年，觀察組出現(xiàn)復(fù)發(fā)3例，對照組出現(xiàn)復(fù)發(fā)11例，觀察組預(yù)后復(fù)發(fā)率5.77%（3/52），明顯低于對照組21.15%（11/52），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

近年來，隨著人工流產(chǎn)、婦科炎癥等發(fā)生率不斷升高，異位妊娠的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[3]。對有生育需求的女性而言，保守治療具有重要意義。以往臨床主要采用藥物保守治療，但治療周期較長，且療效欠佳。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟與完善，異位妊娠的臨床治療取得重大突破。對有生育要求，且妊娠包塊未破裂的患者行腹腔鏡保守手術(shù)治療，無需切除患側(cè)輸卵管，不影響卵巢功能，有效保留患者生育功能，且輸卵管切口無需縫合，采用電凝止血后可再生復(fù)通，能夠有效降低輸卵管周圍粘連，確保輸卵管通暢[4]。但腹腔鏡保守手術(shù)清除血塊及孕囊時可能殘留少量滋養(yǎng)細胞，殘余滋養(yǎng)細胞繼續(xù)存活增殖，易誘發(fā)持續(xù)性異位妊娠，進而導(dǎo)致血清HCG水平下降緩慢或不降反升，嚴重者甚至可引發(fā)內(nèi)出血，危及患者生命。甲氨蝶呤是一種葉酸類還原酶抑制劑，可通過與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制二氫葉酸還原酶轉(zhuǎn)化成四氫葉酸，抑制嘌呤與嘧啶核苷酸合成，致使胚胎滋養(yǎng)細胞分裂，引起胚胎組織壞死、脫落，降低血清HCG水平。且選擇適合劑量的甲氨蝶呤安全性較高，無遠期不良反應(yīng)，不增加預(yù)后妊娠流產(chǎn)率及畸胎率[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組血清HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的血清HCG水平均較治療前有不同程度降低，且觀察組治療3、7、14 d后的血清HCG水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組血清HCG恢復(fù)正常時間、住院時間及預(yù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合適合劑量甲氨蝶呤局部肌肉注射治療異位妊娠，可有效降低患者血清HCG水平，縮短血清HCG恢復(fù)正常時間及住院時間，降低預(yù)后復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用價值高。

[1]包存芳,苑述政,張彩紅.小劑量甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)保守治療異位妊娠的臨床研究[J].哈爾濱醫(yī)藥,2017,37(2):160-161

[2]王玉東.2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會及早期妊娠學(xué)會《異位妊娠的診斷和管理》指南解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,29(9):916-919

[3]周麗紅,張菊平.甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術(shù)后預(yù)防異位妊娠的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)藥,2017,39(6):901-903

[4]王艷,方俊華,佐滿珍.腹腔鏡開窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射與藥物保守治療異位妊娠后再次妊娠的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(3):223-226

[5]李曉輝.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂異位妊娠患者的療效及不良反應(yīng)[J].中國藥物與臨床,2016,16(3):406-407