翟鋒　劉芳

（河南省洛陽(yáng)市宜陽(yáng)縣中醫(yī)院麻醉科　洛陽(yáng)　471600）

目前，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療部分股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)晚期疾病的方法在臨床上已被廣泛應(yīng)用。老年患者由于機(jī)體生理機(jī)能降低，常伴隨神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)耐受手術(shù)和麻醉的能力降低，大量出血及手術(shù)創(chuàng)傷而造成術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率升高，因而手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞椒浅Ｖ匾猍1]。良好的麻醉效果是手術(shù)成功的保障，是減輕患者痛苦的關(guān)鍵。目前臨床應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病治療的麻醉方法有兩種：全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。全身麻醉存在麻醉效果不樂(lè)觀、誘導(dǎo)用時(shí)較長(zhǎng)、蘇醒期誘導(dǎo)期心血管波動(dòng)大、肺部并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[2]。腰硬麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉有機(jī)結(jié)合，具有起效快、能夠完全讓肌肉松弛的特點(diǎn)。而且依照手術(shù)時(shí)間的需要，可利用其他藥物注射，使麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果令人滿意。本研究選取我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者86例，觀察手術(shù)中使用腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉的安全性與臨床麻醉效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年12月～2016年12月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者86例作為研究對(duì)象。全部對(duì)象經(jīng)CT及X線片檢查證實(shí)有行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，患者意識(shí)清晰，無(wú)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌懦龂?yán)重的心、肝、腎功能不全者。其中男48例，女38例；年齡40～86歲。將86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組男23例，女20例；年齡40～84歲；骨性關(guān)節(jié)炎13例，股骨頭無(wú)菌性壞死9例，股骨頸骨折12例，粗隆間骨折9例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡42～86歲；骨性關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭無(wú)菌性壞死10例，股骨頸骨折13例，粗隆間骨折8例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法全部患者均經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查，有高血壓者給予降壓處理，糖尿病患者予控制血糖處理等。所有患者均排除全麻及椎管內(nèi)麻醉禁忌證，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.1觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予呼吸、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。給予0.01 mg/kg的阿托品減少呼吸道分泌物，給予咪唑安定2 mg鎮(zhèn)靜。患者取左側(cè)臥位，以第2腰椎及第3腰椎之間的椎間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后，把腰穿針?lè)湃胗材ね忉樌锩?，有無(wú)色透明腦脊液流出后，注入7.5～10 mg的布比卡因1～1.3 ml后抽出腰穿針，在硬膜外留置導(dǎo)管3 cm，須3 min內(nèi)完成。然后患者取平臥位，依照患者的麻醉效果在硬膜外追加藥物劑量。術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2對(duì)照組采用全身麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組的治療方案相同。麻醉方法：面罩去氮給氧，采用誘導(dǎo)氣管插管全麻。給予昂丹司瓊0.1 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，阿曲庫(kù)胺 0.5 mg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)全麻。3 min后進(jìn)行氣管插管，然后調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：VT 8 ml/kg，f 12次/min。麻醉維持丙泊酚加芬太尼微量泵持續(xù)泵入（丙泊酚∶芬太尼＝200 mg∶0.1 mg），速度以異丙酚計(jì)算，V＝4～8 mg/（kg·h），持續(xù)靜注阿曲庫(kù)銨。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]（1）血流動(dòng)力學(xué)，包括麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管后即刻（T2）、切皮時(shí)（T3）和拔管時(shí)（T4）的心率（HR）、收縮壓（SPB）、舒張壓（DPB）變化。（2）鎮(zhèn)痛效果，采用視覺(jué)模擬評(píng)分工具（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；5～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。（3）麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括疼痛、血壓下降、惡心嘔吐等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較兩組患者的SPB、DPB、HR在T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組 T1、T2、T3、T4時(shí)的 HR、SPB、DPB 均明顯高于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別　n　指標(biāo)　T0　T1　T2　T3　T4對(duì)照組43觀察組43 HR（次 /min）SPB（mm Hg）DPB（mm Hg）HR（次 /min）SPB（mm Hg）DPB（mm Hg）75.5±4.3 120.0±18.0 76.8±12.7 81.9±4.0 126.0±19.5 79.5±7.8 78.2±4.1 1180.±12.3 73.8±9.5 73.6±3.6*‘112.0±10.4*68.5±6.6*85.8±2.3 113.0±15.6 69.9±13.6 75.9±6.3*107.0±12.3*66.8±11.1*86.2±5.0 110.0±13.5 66.3±11.8 79.0±5.4*98.4±14.9*63.4±13.8*90.2±4.4 104.0±14.8 69.4±13.7 79.8±5.5*95.8±16.6*66.8±12.9*

2.2兩組阻滯完全時(shí)間、麻醉療效、麻醉用藥量及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間比較對(duì)照組阻滯完全時(shí)間、麻醉療效、麻醉藥劑量及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均顯著低于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組麻醉效果、感覺(jué)阻滯完全時(shí)間、阻滯起效時(shí)間及麻醉用藥量比較

表2　兩組麻醉效果、感覺(jué)阻滯完全時(shí)間、阻滯起效時(shí)間及麻醉用藥量比較

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

麻醉療效[例（%）]觀察組對(duì)照組組別　n　麻醉用藥量（mg）起效時(shí)間（s）阻滯完全時(shí)間（min）43 43 14.5±3.7*138.2±21.8 45.9±15.2*243.3±34.6 14.9±2.7*23.5±5.8 39（90.7）*33（76.7）

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯低于觀察組。兩組不良反應(yīng)對(duì)比，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例（%）]

3　討論

隨著人口老齡化的加速，老年患者越來(lái)越多。老年患者因身體素質(zhì)低，常發(fā)生各種骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病[4]?；俭y關(guān)節(jié)疾病的老年人機(jī)體功能逐漸衰退，由于髖關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床不起，容易造成老年患者的機(jī)體功能進(jìn)一步下降，導(dǎo)致褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活水平，威脅老年人的生命安全[2]?；谶@些原因，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年人各種髖關(guān)節(jié)疾病的首選方法。該技術(shù)是利用人造髖關(guān)節(jié)把全部或部分髖關(guān)節(jié)置換掉，重新修復(fù)和改善骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血量多，而且術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高。為了減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，選擇良好的麻醉方式是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

臨床上較常使用的麻醉方法有全麻和腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用較為廣泛的是氣管內(nèi)全麻。全麻由于結(jié)束后蘇醒時(shí)段長(zhǎng)，對(duì)患者恢復(fù)不利，再加上氣管插管對(duì)喉頭刺激等，容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[3]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，具有脊麻及硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，它起效快、沮滯完善、用藥量少、肌松充分，鎮(zhèn)痛效果好，能靈活增加麻醉平面和延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，目前在下腹部和下肢手術(shù)中也被廣泛應(yīng)用。另外，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)原有高血壓、冠心病患者的心血管有一定保護(hù)作用，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較輕。腰硬聯(lián)合麻醉可促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量的提高，減輕麻醉醫(yī)師的負(fù)擔(dān)[5]。

本次研究結(jié)果顯示兩組患者的SPB、DPB、HR在T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組在T1、T2、T3、T4時(shí)的 HR、SPB、DPB 均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組的麻醉用藥劑量、患者的感覺(jué)阻滯起效、阻滯完全時(shí)間以及麻醉的效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)對(duì)比，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉療效顯著，該麻醉方式起效時(shí)間快，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣使用。

[1]秦樹(shù)國(guó),趙明,周穎,等.全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后麻醉恢復(fù)的的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(6):1395-1397

[2]陳艷,樓飛剛.全麻與腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)刊,2014,49(2):87-89

[3]尹青梅,呂建輝.全麻與腰硬麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(24):3784-3786

[4]彭程.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果觀察[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2017,30(8):1177-1178

[5]徐俊峰,林梅,謝穎祥,等.兩種不同的麻醉方式用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后麻醉恢期效果對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(19):5461-5463