謝 琳

（贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

吞咽功能障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難[1]。腦卒中引起吞咽障礙占62.5%，常引起誤咽、窒息、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良。病房是住院患者日常生活的主要場所，康復(fù)?？谱o(hù)士利用患者的非治療時間，結(jié)合患者的日常生活，根據(jù)患者的吞咽問題制定吞咽功能訓(xùn)練計劃，開展病房延伸訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病史介紹

患者：劉某某，男，39歲，因突發(fā)右側(cè)偏癱4小時，診斷：腦干出血收入院，行保守對癥支持治療，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，于2016年6月27日轉(zhuǎn)我科行綜合康復(fù)治療。查體：患者神志清楚，唇無力，喉頭上抬功能減退，吞咽功能障礙，右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，雙肺可聞及少量濕性羅音，呼吸音弱，鼻飼飲食，留置尿管，初次吞咽造影檢查結(jié)果：口腔運(yùn)送較慢，唇閉合無力，吞咽運(yùn)動延遲，進(jìn)食流質(zhì)食物有誤吸。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析6月11日：白細(xì)胞9.71×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比91.2%；6月26日白細(xì)胞8.0×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比80.4%；2016年7月16日食管造影檢查：造影劑經(jīng)口腔、咽部順利進(jìn)入食管。

2 方 法

2.1 口唇顏面訓(xùn)練

在患者進(jìn)餐前由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行皺眉、閉眼、鼓腮、張口、閉嘴、微笑等表情及動作訓(xùn)練，改善面頰部肌肉的緊張性。

2.2 攝食訓(xùn)練

（1）體位：訓(xùn)練時患者取坐位，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)，此時訓(xùn)練，食物最易進(jìn)入食管。（2）食物的形態(tài)：在早期，患者較易嗆咳，選擇凝固粉（增稠劑），調(diào)制成粘稠適中的糊狀食物，待嗆咳好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)換為正常糊狀食物，指導(dǎo)家屬選擇患者喜愛的營養(yǎng)豐富且易消化的食物，應(yīng)用破壁機(jī)將食物混合攪碎?；颊咄萄视?xùn)練改善后慢慢由粘稠度適中的糊狀食物換成半流食，如稀飯、面食等。（3）一口量：在病房延伸訓(xùn)練時選用薄而小的匙子，先以3～4 mL開始，用湯匙將厚流質(zhì)食物送至舌中部，稍向下壓，傾倒食物后快速退出湯匙，囑患者緊閉嘴，護(hù)士應(yīng)觀察到患者2次或以上明顯喉上提動作，囑患者清嗓，清除喉部殘留食物，食物在口腔沒有滯留后，再進(jìn)食下一口食物。

2.3 冰刺激的方法

2.3.1 制作冰塊

冷開水倒入合適大小的冰塊模具內(nèi)，無菌棉簽去除棉花后置入水中，置入冰柜冷凍2-4小時備用。

2.3.2 前期準(zhǔn)備

患者在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，由康復(fù)?？谱o(hù)士在病房進(jìn)行延伸訓(xùn)練。在三餐進(jìn)食前采用口唇顏面功能訓(xùn)練和感官刺激，并給予冰刺激。患者采取放松的坐位，系圍脖，餐盒內(nèi)準(zhǔn)備3～4塊小冰塊。

2.3.3 冰刺激

專科護(hù)士取出冰塊，從健側(cè)放入口腔，依次刷擦舌面、咽腭弓、軟腭、舌弓、咽后壁等部位，每次持續(xù)刷擦10-20s，左右相同部位交替刺激，囑患者做吞咽動作，咽下口腔內(nèi)冰水，如此循環(huán)3-4次。冰刺激訓(xùn)練2次/d，中、晚餐前30 min完成。

3 評價方法

患者入院及住院1個月時，分別對其攝食一吞咽障礙療效進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)見表1[2]，康復(fù)療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥9分為基本痊愈；（2）提高6分～8分為明顯好轉(zhuǎn)；（3）提高3分～5分為好轉(zhuǎn)；（4）1分～2分為無效。

表1 攝食吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)

4 結(jié) 果

患者入院時攝食吞咽評價得分2分，經(jīng)過4周喂食技巧訓(xùn)練，食管造影檢查：造影劑經(jīng)口腔、咽部順利進(jìn)入食管后攝食吞咽評價得分10分，提高8分，結(jié)果顯示為明顯好轉(zhuǎn)。患者順利從管飼過渡至經(jīng)口安全進(jìn)食，無發(fā)生誤吸及肺部感染。

表2 延伸訓(xùn)練前后對比

3 討 論

隨著社會物質(zhì)水平的提高，腦卒中患者趨于年輕化。吞咽困難可造成各種并發(fā)癥，如肺炎、營養(yǎng)不良等，這些將直接或間接地影響患者的生活質(zhì)量，因此吞咽功能訓(xùn)練十分重要。吞咽功能訓(xùn)練主要是恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，改善因不能經(jīng)口進(jìn)食所產(chǎn)生的心理恐懼及抑郁，而病房延伸訓(xùn)練的開展是一個長期的目標(biāo)，需要護(hù)患的共同參與，康復(fù)?？谱o(hù)士充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)，為患者制定延伸訓(xùn)練計劃，有效的與患者及家屬溝通，提升患者的治療信心，提高護(hù)理滿意度。此外，在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括排痰指導(dǎo)、上肢進(jìn)食功能鍛煉、食物調(diào)配、口腔護(hù)理等，優(yōu)化患者的治療效果。

[1] 鄭彩娥,李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2] 高麗萍,霍春暖,等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):344-346.