易紅，陳小樂，黃東升，周大春

（1.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000；2.浙江省武義縣人民醫(yī)院麻醉科，浙江 武義 321200；3.浙江省海鹽縣婦幼保健院 麻醉科，浙江 海鹽 314300；4.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310016）

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯可以用于腹部手術的麻醉或術后鎮(zhèn)痛。由于腹壁神經(jīng)分散排列，必須一次性注入較大容量的局部麻醉（簡稱局麻）藥物才能保證阻滯效果，這就增加了局麻藥中毒風險。邵逸夫醫(yī)院曾經(jīng)有1例患者在實施TAP阻滯后主訴口唇麻木。GRIFFITHS等[1]報告剖腹產(chǎn)術畢采用羅哌卡因總量為2.5 mg/kg，用生理鹽水稀釋成40 ml，進行雙側TAP阻滯，有3例患者發(fā)生輕微中毒癥狀，并檢測到3例患者羅哌卡因血藥濃度峰值為（2.70±0.46）μg/ml，超過羅哌卡因的中毒臨界水平2.2μg/ml。目前如何兼顧TAP效果與安全性的研究還非常缺乏。

右美托咪定[2]是一種新型的高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，目前已有研究證實右美托咪定作為佐劑混合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯[3-4]、椎管內麻醉[5]、椎旁阻滯[6]，可以增強阻滯效果，延長阻滯時間。聯(lián)合右美托咪定降低局麻藥濃度用于TAP阻滯，對腹腔鏡結直腸癌根治術后鎮(zhèn)痛的效果與安全性鮮有研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年10月-2015年3月擬擇期在全身麻醉下行腹腔鏡結直腸癌根治術患者60例。ASAⅠ～Ⅲ級，年齡18～80歲，性別不限，體重45～90 kg。排除對研究藥物過敏、注射部位感染、凝血功能障礙、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、長期使用阿片類藥物、嚴重肝腎功能不全、語言溝通或意識障礙不能配合、拒絕使用鎮(zhèn)痛泵者。本研究已獲浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。所有患者均采用4孔法建立氣腹，距離腫瘤5 cm處切斷腸管，結腸癌在病變側或直腸癌在腹正中有4 cm的縱形切口，將腸管拉至腹壁外進行吻合。

1.2　分組方法

采用隨機數(shù)字表法，將患者分成3組：0.19%羅哌卡因組（19R組）、0.19%羅哌卡因+右美托咪定組（19RD組）與0.25%羅哌卡因組（25R組），每組20例。3組患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和BIS值。以舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈誘導，丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，七氟烷持續(xù)吸入維持，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨、舒芬太尼，維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值于40～60之間。手術結束前30 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。手術結束時停泵注靜脈藥和吸入藥，接PCIA送至麻醉恢復室（post-anesthctic ICU，PACU）。PCIA配方：舒芬太尼200μg溶入200 ml生理鹽水中注入電子鎮(zhèn)痛泵。參數(shù)設置為無背景劑量，單次劑量2ml，鎖定時間為5 min，1 h限量12 ml。在PACU監(jiān)護完善后，即行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯。常規(guī)蘇醒后拔除氣管導管。術后48 h內，未使用鎮(zhèn)靜藥物，常規(guī)1次/d氟比洛芬酯50 mg靜脈注射進行鎮(zhèn)痛。

1.3　腹橫肌平面阻滯方法

采用超聲引導側入路法（又稱腋中線法），患者取仰臥位，穿刺點及周圍皮膚消毒鋪巾后，使用超聲儀（邁瑞M7，深圳）進行定位，選擇超聲高頻探頭8～13 MHz，先將探頭涂抹耦合劑，然后用無菌手術套包裹，將探頭垂直腋前線軸向置于腹壁髂嵴與肋緣之間，掃描該區(qū)域腋中線至腋前線水平，由淺層入深層依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內組織，腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜為腹橫肌平面，與其他筋膜一樣呈高回聲。使用一次性18 G靜脈穿刺針（規(guī)格1.3 mm×48 mm，美國BD公司），在超聲探頭縱軸中位線進針（平面內技術），超聲引導下當針尖刺破腹外斜肌和腹內斜肌到達腹橫肌平面后，回抽無血無氣，19R組注入0.19%羅哌卡因+生理鹽水30 ml，19RD組注入0.19%羅哌卡因+50μg右美托咪定30 ml；25R組注入0.25%羅哌卡因+生理鹽水30 ml。超聲圖像可顯示藥液擴散及滲透，形成梭形液性暗區(qū)，腹橫肌被推開（見圖1）。對側同法進行腹橫肌平面阻滯。所有的阻滯操作及超聲影像分析均由1名高年資醫(yī)師進行。

圖1　腹橫肌平面阻滯注藥后腹壁超聲圖

1.4　觀察項目

術后由1名不知道患者用藥情況的麻醉醫(yī)師隨訪，并記錄術后 2（T1患者已拔管）、4（T2）、8（T3）、12（T4）及 24 h（T5）共 5 個時間點的 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、VAS評分（包括靜息痛、咳嗽痛）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分為患者焦慮、躁動不安；2分為患者清醒、安靜合作；3分為患者嗜睡、對指令有反應；4分為嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分為嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分為嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激無任何反應。VAS評分標準：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。

記錄術后3組患者首次請求PCIA距離手術結束時間（T），如果患者至48h時仍未按壓鎮(zhèn)痛泵，以48 h計算；24 h內鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗總量（V），患者PCIA給藥次數(shù)（D1）、PCIA請求次數(shù)（D2）；記錄術后24 h時患者對鎮(zhèn)痛滿意度，用百分制（0分為完全不滿意，100分為完全滿意）進行評價。觀察并記錄24 h有無呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/min或SpO2＜90%）、心動過緩（心率 ＜50 次 /min）、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、穿刺部位血腫、感染或內臟損傷等不良反應的發(fā)生例數(shù)及有局麻藥中毒癥狀的發(fā)生例數(shù)。

1.5　統(tǒng)計學方法

采用SAS9.4統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用率（%）表示，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果分析采用線性混合效應模型處理重復測量數(shù)據(jù)，鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼需求與消耗之間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組或多組率（%）的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　患者一般情況比較

3組患者一般情況和手術術式、時間、失血量的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2　鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

2.2.1鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜Ramsay評分：①不同組別之間比較無差別（F=0.590，P=0.558），②不同時間點之間比較無差別（F=0.430，P=0.512），③不同組別之間，時間變化趨勢比較無差別（F=0.680，P=0.509）。見表2、圖2。

2.2.2靜息鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果評價分為靜息時的VAS評分和咳嗽時的VAS評分。靜息VAS評分：①不同組別之間比較有差別（F=21.690，P=0.000），進一步兩兩比較：19R組與19RD組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.090，P=0.000），25R組與19RD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.070，P=0.290）；②不同時間點之間比較無差別（F=2.100，P=0.150）；③不同組別之間，時間變化趨勢比較無差別（F=2.290，P=0.103）（見表3、圖3）?？人訴AS評分：①不同組別之間比較有差別（F=6.700，P=0.003），進一步兩兩比較，19R組與19RD組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.290，P=0.000），25R組與19RD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.380，P=0.705）；②不同時間點之間比較有差別（F=303.570，P=0.000）；③19R組與19RD組比較，19R組隨時間的延長變化幅度較19RD組?。╰=-5.870，P=0.000），25R組與19RD比較，25R組隨時間的延長的變化幅度與19RD組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.940，P=0.054）。見表 4、圖 4。

2.2.3患者自控鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼需求與消耗19R組患者第1次請求 PCIA距離手術結束時間（T）與25R組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），19R組較25R組短；19R組患者24 h舒芬太尼總消耗量（V）、PCA給藥次數(shù)（D1）與PCA請求次數(shù)（D2）與25R組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），19R組均高于25R組；而19RD組與25R組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

表1　患者一般情況和手術情況 （n =20）

表2　術后24 h內Ramsay鎮(zhèn)靜評分 （n =20，±s）

表2　術后24 h內Ramsay鎮(zhèn)靜評分 （n =20，±s）

組別　T1　T2　T3　T4　T5 19R 組　2.0±0.5　2.2±0.6　2.2±0.4　2.1±0.4　2.0±0.5 19RD 組　2.1±0.6　2.2±0.4　2.1±0.3　2.2±0.4　2.2±0.4 25R 組　2.3±0.5　2.2±0.5　2.0±0.3　2.3±0.5　2.1±0.3

表3　術后24 h內靜息VAS評分 （n =20，±s）

表3　術后24 h內靜息VAS評分 （n =20，±s）

組別　T1　T2　T3　T4　T5 19R 組　1.56±0.53a　1.40±0.67a　1.70±0.63a　1.95±0.99a　1.30±0.83 19RD 組　0.70±0.47b　0.90±0.54b　1.05±0.65b　1.10±0.87b　1.00±0.66 25R 組　0.55±0.41b　0.75±0.44b　0.85±0.55b　1.20±0.86b　1.00±0.72

表4 術后24 h內咳嗽VAS評分 （n =20，±s）

表4 術后24 h內咳嗽VAS評分 （n =20，±s）

指標　T1　T2　T3　T4　T5 19R 組　2.00±1.05a　2.85±0.99a　3.35±1.31a　4.10±1.33　3.25±1.16 19RD 組　1.15±1.04b　1.60±1.35b　2.30±1.34b　3.35±1.50　3.70±1.45 25R 組　1.00±0.86b　1.80±1.20b　2.20±1.06b　3.60±1.85　3.15±1.66

表5　患者自控鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼需求與消耗 （n =20，±s）

表5　患者自控鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼需求與消耗 （n =20，±s）

注：多組間兩兩比較，符號不同表示P ＜0.05。T：首次PCIA請求時間；V：24 h舒芬太尼總消耗量；D1：PCIA給藥次數(shù)；D2：PCIA請求次數(shù)

組別　T/h　V/μg　D1/次　D2/次19R 組　17.9±7.6a　18.6±6.7a　9.3±4.5a　10.3±4..2a 19RD 組　23.6±8.8b　12.6±5.9b　5.3±3.9b　6.2±4.9b 25R 組　26.1±8.5b　12.2±6.0b　5.1±3.8b　5.6±4.3b F值　5.514　6.666　6.749　6.528 P值　0.006　0.003　0.002　0.003

圖2　不同組別24 h內Ramsay鎮(zhèn)靜評分

圖4 不同組別24 h內咳嗽VAS評分

2.3　不良反應

19R組發(fā)生惡心3例、嘔吐1例、尿潴留1例；19RD組發(fā)生惡心3例；25R組發(fā)生惡心2例、嘔吐1例；3組均無穿刺部位血腫、感染及皮膚瘙癢、呼吸抑制、局麻藥中毒癥狀等不良反應的發(fā)生，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。19R組患者鎮(zhèn)痛滿意度評分（82±7）分低于25R 組（92±7）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。19RD組患者鎮(zhèn)痛滿意度評分（91±8）分與25R組（92±7）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

圖3　不同組別24 h內靜息VAS評分

李露[7]報道0.8μg/kg右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，可以使羅哌卡因臂叢神經(jīng)半數(shù)有效濃度從0.44%降低為0.32%，下降27.3%。肖萍等[6]報道20μg右美托咪定混合羅哌卡因用于椎旁神經(jīng)阻滯，可以使羅哌卡因半數(shù)有效濃度從0.27%降低為0.22%，下降了18.5%。參考以上結果，本研究選取濃度為0.75%羅哌卡因按1∶4稀釋成為0.19%羅哌卡因，比常用的0.25%濃度降低了24%，介于18.5%至27.3%之間并且在預實驗中，筆者觀察到0.19%濃度的羅哌卡因能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。中國成年人體重以50～70 kg常見，以右美托咪定常用劑量0.8～1.0μg/kg計算，最終右美托咪定劑量定為50μg。該劑量是否是最佳劑量，需要大樣本、多中心進一步研究。

在預實驗時筆者試圖觀察TAP的阻滯范圍及其消退過程，但多數(shù)患者不能夠明確分辨出痛覺或溫度覺的阻滯邊界，因此僅用疼痛評分評價效果。術后疼痛應該包括切口痛和內臟痛，但患者一般無法區(qū)分。TAP阻滯只影響切口痛?？人缘冗\動時切口受到牽拉，神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更容易體現(xiàn)在運動痛（咳嗽痛）改變上。既出于倫理原因考慮，又作為觀察指標，所有患者均配備了沒有設置背景劑量的PCIA泵，患者首次請求PCIA的時間以及PCIA的需求量成為評價神經(jīng)阻滯維持時間以及效果的間接指標?？紤]到單次神經(jīng)阻滯維持時間不超過24 h，因此只分析了24 h內PCIA需求量。如果直至48 h患者仍無PCIA請求，首次PCIA請求時間以48 h計算。

本研究結果發(fā)現(xiàn)24 h內19RD組的咳嗽痛與25R組相似，低于19R組，PCIA的首次請求時間，總需求量也與25R組相似，低于19R組，提示50μg右美托咪定混合0.19%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果、維持時間相當于0.25%羅哌卡因，優(yōu)于單用0.19%羅哌卡因。

本組沒有發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒相關癥狀。GRIFFITHS等[1]研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因最大血藥濃度時間為TAP后。本研究部分患者在行TAP阻滯后30 min尚未完全蘇醒，可能會影響中毒癥狀的報告。但局麻藥中毒是低概率事件，前瞻性研究不一定會發(fā)生。作為臨床安全策略，能夠減少局麻藥用量應該有利于減少中毒風險。

右美托咪定被吸收入血后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的全身作用完全有可能，但本研究沒有發(fā)現(xiàn)3組在鎮(zhèn)靜評分上的差別。MARHOFER等[8]報道羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯中觀察感覺持續(xù)時間，聯(lián)合右美托咪定神經(jīng)阻滯組最長，使用右美托咪定靜脈注射組次之，單純羅哌卡因組作用時間最短。右美托咪定作為佐劑增強局麻藥行外周神經(jīng)阻滯的局部作用得到肯定，但具體機制尚不完全清楚。α2腎上腺素受體激動劑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用可能是多因素的[9]。①在中樞，右美托咪定興奮脊髓后角突觸后α2腎上腺素受體，減少背角神經(jīng)元中鎮(zhèn)痛神經(jīng)遞質P物質的釋放，同時激活大腦藍斑核的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。②在外周，右美托咪定刺激外周α2腎上腺素受體，減少交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的釋放，抑制神經(jīng)纖維動作電位達到鎮(zhèn)痛作用。③BRUMMETT等[10]通過小鼠坐骨神經(jīng)實驗提示右美托咪定延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與抑制超極化陽離子電流（Ⅰh電流）有關。Ⅰh電流可以使周圍神經(jīng)恢復到靜息電位。由于Ⅰh電流受抑制，動作電位處于超極化狀態(tài)，不能引起新的動作電位，神經(jīng)纖維需要先恢復到靜息電位才能引發(fā)新的動作電位。這種作用對支配痛覺的無髓鞘的C纖維較支配運動的Aa纖維更明顯。因此右美托咪定對痛覺的作用比對運動的作用強。④右旋美托咪定還可直接作用外周血管的α2受體，收縮血管從而延緩局麻藥的吸收，延長作用時間。⑤右旋美托咪定具有高脂溶性，給藥后迅速吸收進入血液，并能通過血腦屏障進人中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應，消除了疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，從而提高了對疼痛的耐受力。

右美托咪定對局麻藥的增強作用在TAP阻滯與其他神經(jīng)阻滯時類似，但其臨床意義更為重要。在局麻藥需要量較小的神經(jīng)阻滯，可以選擇提高局麻藥濃度來強化或延長阻滯效果，而像TAP阻滯這類需要大容量局麻藥液的阻滯，中毒風險高，因此限制了局麻藥濃度，加用右美托咪定就更有臨床意義。

一般的腹腔鏡手術通過對穿刺孔進行局部浸潤麻醉就可以達到良好的鎮(zhèn)痛[11]。但腹腔鏡結直腸癌根治術還需要在腹正中有4 cm的縱形輔助切口，將腸管拉至腹壁外進行吻合。這個較大的切口，用局部浸潤鎮(zhèn)痛比較困難。臨床體會腹腔鏡結直腸癌根治術運用TAP阻滯比較適合[12]，腋中線TAP阻滯主要阻滯下腹部T7～11的神經(jīng)支配[13]，可以覆蓋所有穿刺孔和輔助切口。有報道與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，TAP阻滯不引起尿潴留，拔除導尿管時間更早，不影響血流動力學平衡，保護下肢運動功能，可以用于使用抗凝藥的患者，對護理干預要求較低，患者滿意度TAP組更高[14]。

綜上所述，右美托咪定50μg混合低濃度（0.19%）羅哌卡因能安全、有效地用于腹腔鏡結直腸手術的術后鎮(zhèn)痛，其阻滯效果、阻滯維持時間與0.25%羅哌卡因相當，是降低局麻藥中毒風險的實用方法。

（致謝：承蒙皖南醫(yī)學院金岳龍對本文的統(tǒng)計學處理做了指導，特此感謝?。?/p>

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