蔡立泓 曹黎明 羅利聰

1)潮州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 潮州 521000 2) 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518001

腦梗死和后循環(huán)TIA同屬缺血性腦血管病，但前者以腦動(dòng)脈閉塞為主，后者以動(dòng)脈狹窄引起腦供血不足為主。頸動(dòng)脈彩超已經(jīng)成熟用于頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的研究[1]，頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)和頸動(dòng)脈斑塊能反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度[2-3]。頸動(dòng)脈彩超常用于評(píng)估缺血性腦血管病的頸動(dòng)脈硬化情況，但頸動(dòng)脈彩超的價(jià)值還未充分被認(rèn)識(shí)，其在血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中也有重要作用。本文比較腦梗死和后循環(huán)TIA患者的頸動(dòng)脈彩超檢查中的動(dòng)脈硬化程度和血流動(dòng)力學(xué)差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2015-01—2016-01在潮州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療患者28例，其中腦梗死組11例，男5例，女6例；年齡52～86(68.82±11.37)歲；急性腦梗死6例，恢復(fù)期腦梗死4例，后遺癥期腦梗死1例。后循環(huán)TIA組17例，男7例，女10例；年齡43～84(63.59±15.29)歲。2組年齡(P=0.170 1>0.05)、性別(P=1.0>0.05)比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腦梗死診斷符合1995 年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均通過MRI或CT確診。(2)后循環(huán)TIA診斷：根據(jù)中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)[5]診斷：對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者一定排除良性發(fā)作性位置性眩暈等，并行頭部MRI(極個(gè)別不能查MR則查CT)排除急性腦梗死。

1.3頸動(dòng)脈彩超操作方法患者取平臥位，頭部需要稍向后仰，偏向一方，方向與被檢測(cè)部位相反。采用彩色多普勒超聲探頭檢查，先從頸部總動(dòng)脈開始，沿鎖骨胸鎖乳突肌的外緣開始進(jìn)行縱切檢查，然后依次檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的交叉處、頸外動(dòng)脈、頸動(dòng)脈直到頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)處。以上部位主要是縱切檢查，然后再進(jìn)行橫向檢查，并測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈后壁中膜的厚度。中膜厚度測(cè)量需3個(gè)部位，分別是頸總動(dòng)脈分叉處的近端1 cm、頸動(dòng)脈分叉處以及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段1 cm處。圖1示腦梗死患者測(cè)量IMT并見斑塊的情況，右側(cè)IMT為1.1 mm超標(biāo)，IMT≥1.5 mm 定義為斑塊，見一個(gè)弱回聲不穩(wěn)定斑塊，可見彩超測(cè)量頸動(dòng)脈IMT準(zhǔn)確，觀察斑塊性質(zhì)和形態(tài)清楚。圖2示后循環(huán)TIA患者的右椎動(dòng)脈內(nèi)收縮峰值血流正常，血流邊緣尚規(guī)則，可見血管彩超看血流狀態(tài)清楚。

2 結(jié)果

2.1 2組左、右頸總A內(nèi)中膜厚度比較見表1。

2.2 2組兩側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈峰值流速比較見表2。

2.3 2組兩側(cè)椎動(dòng)脈峰值流速和椎動(dòng)脈內(nèi)徑比較見表3。

表1 2組左、右頸總A內(nèi)中膜厚度比較

表2 2組兩側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈峰值流速比較

表3 2組椎動(dòng)脈峰值流速、椎動(dòng)脈內(nèi)徑比較

3 討論

頸動(dòng)脈超聲可作為診斷動(dòng)脈粥樣硬化的一種有效[6]、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的方法，且可初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的程度[7]，也可用測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)協(xié)助排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[8]。IMT與頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)展密切相關(guān)，其是判斷動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)程度和預(yù)后的高敏感指標(biāo)[9]。 頸動(dòng)脈硬化的超聲表現(xiàn)：管壁內(nèi)中膜增厚(正常<1.0 mm，分叉處<1.1 mm)。有研究顯示，腦梗死患者的IMT較正常對(duì)照病例明顯增厚[10]，但目前對(duì)腦梗死和后循環(huán)TIA患者ITM的比較研究少。腦梗死和后循環(huán)TIA是臨床常見的重要腦血管病，對(duì)其發(fā)病機(jī)制有研究有助于臨床診治。本研究中腦梗死組右側(cè)IMT(0.92±0.24)mm接近界限值，明顯高于后循環(huán)TIA組的(0.80±0.17)mm(相差0.1 mm，但已經(jīng)實(shí)際意義已經(jīng)很大)，本研究2組雙側(cè)IMT比較統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：右側(cè)比較P值為0.066 4，接近0.05。未得出顯著差異的結(jié)果可能與樣本量少有關(guān)，以后可通過擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行研究。

頸動(dòng)脈流速是反應(yīng)血流流變學(xué)的重要指標(biāo)，其中血管超聲下的收縮期血流速度最為重要、直觀、容易檢測(cè)的指標(biāo)。在正常體溫下前循環(huán)收縮峰值流速與血管狹窄程度呈正相關(guān)，動(dòng)脈硬化狹窄越重流速越快。研究[11]報(bào)道，腦梗死組血液流變指標(biāo)學(xué)明顯高于對(duì)照組。本研究中腦梗死組左頸外動(dòng)脈峰值顯著高于后循環(huán)TIA組(P=0.045)。腦梗死組的右頸外A和兩側(cè)頸內(nèi)A峰值流速明顯高于后循環(huán)TIA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腦梗死組椎動(dòng)脈收縮期峰值也高于后循環(huán)TIA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能與樣本量較小關(guān)。腦梗死組兩側(cè)頸內(nèi)和頸外A峰值流速明顯高于后循環(huán)TIA組提示前者動(dòng)脈硬化狹窄較后者更明顯。但有研究顯示，后循環(huán)椎動(dòng)脈收縮期峰值流速低與動(dòng)脈硬化負(fù)相關(guān)。頸動(dòng)脈超聲的峰值流速對(duì)血管狹窄/硬化反應(yīng)非常敏感，往往在有腦供血不足癥狀的患者查腦血管CTA或DSA未發(fā)現(xiàn)明顯血管形態(tài)狹窄，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)峰值流速有所增加。本文從動(dòng)脈峰值流速的差異來(lái)體現(xiàn)腦梗死和后循環(huán)TIA患者的動(dòng)脈硬化程度差別是新穎之處。

腦供血供血量除與血流速度有關(guān)，還與頸、椎動(dòng)脈內(nèi)徑有密切關(guān)系，腦供血量與卒中血液代償能力有關(guān)。已有報(bào)道[12-13]認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流速度是隨著年齡的增加而逐漸降低，但是頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi)徑隨著年齡增加而逐漸增大，這可能也是自身調(diào)節(jié)的一種表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道[13]，椎動(dòng)脈內(nèi)徑左側(cè)寬于右側(cè)。本文對(duì)腦梗死組與后循環(huán)TIA組椎動(dòng)脈內(nèi)徑比較，發(fā)現(xiàn)前者雙側(cè)內(nèi)徑均稍大于后者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能前者缺血狀態(tài)更重，椎動(dòng)脈內(nèi)徑代償性擴(kuò)大有關(guān)。有研究報(bào)道后循環(huán)腦梗/TIA 和無(wú)癥狀對(duì)照組的臨界椎動(dòng)脈直徑是2.7 mm，該值在不同人群(與性別和身高有關(guān))會(huì)有變化[14]。頸動(dòng)脈彩超在評(píng)估椎動(dòng)脈內(nèi)徑和血流狀態(tài)比較可靠，如圖2中清晰可見血管彩超評(píng)估椎動(dòng)脈內(nèi)徑3.3 mm，數(shù)值測(cè)量準(zhǔn)確，觀察右椎動(dòng)脈內(nèi)血流形態(tài)規(guī)則，未見明顯湍流，有助于評(píng)估血流狀態(tài)。總之，頸動(dòng)脈彩超可作為缺血性腦血管病患者評(píng)估供血代償能力的一個(gè)有用指標(biāo)。

頸動(dòng)脈彩超臨床應(yīng)用價(jià)值隨著技術(shù)改進(jìn)正不斷增加，如用頸動(dòng)脈超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性[15]，也因其血管腔視野更好和壁內(nèi)血腫可視性更好，用于評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊剝脫術(shù)后的隨訪[16]。對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)口頸動(dòng)脈超聲(Contrast-enhanced transoral carotid ultrasonography，CETOCU)是最近出現(xiàn)的用于評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段末端的技術(shù)，其評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，使得選擇合適類型和長(zhǎng)度的支架植入治療[17]。CETOCU在檢查頸內(nèi)動(dòng)脈末端的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化狹窄方面優(yōu)于其他檢查模式[18]。血管超聲可無(wú)創(chuàng)和有效的評(píng)估大動(dòng)脈炎患者的頸動(dòng)脈情況，是一個(gè)有用檢查來(lái)隨訪大動(dòng)脈炎免疫治療后的解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變情況[19]。最近也有用超聲引導(dǎo)血管內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈活動(dòng)性血栓的報(bào)道[20]。

結(jié)合本文結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)，證明血管超聲是安全、可靠、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)檢查的重要工具，鑒于頸動(dòng)脈彩超對(duì)IMT、血流動(dòng)力學(xué)和血管內(nèi)徑分析中的重要作用，能幫助分析動(dòng)脈硬化程度、血流儲(chǔ)備及代償能力，較早預(yù)警腦供血不足，故頸動(dòng)脈彩超在缺血性腦血管病評(píng)估中有重要價(jià)值。

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