王 覓 趙幸娟

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

動脈粥樣硬化是眾多心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重危害人類健康，據(jù)統(tǒng)計(jì)，動脈粥樣硬化相關(guān)疾病導(dǎo)致的病死率占全球總病死率的20%[1]，隨著我國人民生活水平日益提高，動脈粥樣硬化性疾病已成為我國人口死亡的主要原因[2]。動脈粥樣硬化是指在動脈血管內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)積聚，平滑肌細(xì)胞大量增殖并向內(nèi)膜遷移，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。在動脈粥樣硬化血栓形成的過程中，凝血系統(tǒng)異常發(fā)揮重要作用，血液凝固、血小板黏附增加、纖溶活性低下在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著十分重要的作用[3]。血栓彈力圖(TEG)是描記血液凝固過程的圖形，動態(tài)檢測全血在體外自凝血開始至血凝塊溶解的全過程[4]，可以反映患者凝血中各環(huán)節(jié)的異常情況，其參考值主要有R值(反應(yīng)時(shí)間)、K值(凝血酶形成時(shí)間)、α角(血凝塊形成速度)、MA 值(最大血塊強(qiáng)度)，主要反應(yīng)凝血因子活性、纖維蛋白原功能、血小板的質(zhì)量和功能[5]。既往對頸動脈粥樣硬化與腦梗死的關(guān)系、血栓彈力圖與腦梗死的關(guān)系研究報(bào)道較多，但對頸動脈粥樣硬化與血栓彈力圖關(guān)系的研究較少，本研究采用回顧性研究的方法，觀察不同程度頸動脈粥樣硬化患者血栓彈力圖中K值、R值、α角、MA值的變化趨勢，分析比較血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)與頸動脈硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2015-03—2017-08在我院內(nèi)科住院并接受過頸動脈超聲檢查及血栓彈力圖檢測的患者260例，男157例，女103例，年齡35～78(61.8±8.2)歲，按頸動脈粥樣硬化程度分為正常對照組(n=32)，內(nèi)膜增厚組(n=39)、斑塊形成組(n=81)和管腔狹窄組(n=108)，血管管腔狹窄分為輕度、中度、重度、閉塞，其中CT或磁共振證實(shí)急性腦梗死患者182例，非腦梗死78例，所有研究對象均詳細(xì)詢問一般情況及病史，排除入院前3個(gè)月服用抗血小板、抗凝藥物及降脂藥等情況，排除血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全疾病。各組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與正常對照組相比，內(nèi)膜增厚組、斑塊形成組、管腔狹窄組中高血壓、糖尿病、高血脂比例增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.2研究方法

1.2.1 超聲檢測：儀器使用simens公司彩色頸動脈超聲檢測儀；檢查頸部動脈動脈壁的厚度和有無斑塊及斑塊大小、有無血管狹窄及狹窄的程度。

1.2.2 頸動脈粥樣硬化程度分級：使用頸動脈超聲檢查參與研究的病例，頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)正常為1.0 mm，IMT<1.0 mm，且未發(fā)現(xiàn)明顯斑塊者定義為正常；1.0 mm≤IMT<1.5 mm者定義為頸動脈內(nèi)膜增厚；IMT≥1.5 mm或局限性內(nèi)膜厚度高于周邊內(nèi)膜厚度50%以上且未造成明顯狹窄者，定義為斑塊形成；頸動脈狹窄程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：內(nèi)徑減少<50%為輕度狹窄，內(nèi)徑減少51%～70%為中度狹窄，內(nèi)徑減少 71%～99%為重度狹窄，內(nèi)徑減少100%為閉塞。

1.2.3 TEG檢測：各組患者均早晨空腹采靜脈3 mL，所有標(biāo)本均在采血后2～4 h內(nèi)完成檢測。采用TEG-5000儀(美國血液公司) 進(jìn)行TEG 檢測，檢測結(jié)果通過分析軟件進(jìn)行處理，得出R值、K時(shí)間、α角、MA值結(jié)果。

1.2.4 TEG的主要指標(biāo)及其意義[8]：①R值主要反映凝血因子的活性，正常參考值 5～10 min；R值延長為低凝，R值縮短為高凝；②K值為初始血凝塊形成至血凝塊到達(dá)一定程度所需的時(shí)間，反映凝血塊的形成速度，參考值1～3 min，K值延長為低凝，K值縮短為高凝，提示纖維蛋白原水平或功能增高；③α角相當(dāng)于凝血酶形成的速度，參考值53～72 deg，α角反映凝血速度的快慢，α角小的為低凝，α角大的為高凝，α角越大則纖維蛋白形成越快，提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)；④MA值是由血小板和纖維蛋白共同決定的，能夠反映血小板和纖維蛋白原數(shù)量、功能及質(zhì)量，參考值50～70 mm。當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，TEG表現(xiàn)為 R值、K 值縮短，α角、MA值增大。

2 結(jié)果

2.1各組TEG指標(biāo)比較與正常對照組比較，內(nèi)膜增厚組、斑塊形成組的各項(xiàng)TEG指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，管腔狹窄組R值、K值降低，Angle角、MA值升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05) 。見表2。

表1 各組患者一般臨床資料比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

表2 各組TEG指標(biāo)比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

2.2頸動脈不同狹窄程度TEG指標(biāo)比較與輕度狹窄者比較，中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者R值、K值明顯降低，α角、MA值明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；且中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者R值、K值逐漸降低，α角、MA值逐漸升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 不同頸動脈狹窄程度患者TEG指標(biāo)比較

注：與輕度狹窄組相比，*P<0.05；與中度狹窄組相比，△P<0.05；與重度狹窄組相比，◇P<0.05

2.3各組患者腦梗死發(fā)生率比較正常對照組腦梗死16例，發(fā)生率50.00%；內(nèi)膜增厚組腦梗死26例，發(fā)生率66.67%；斑塊形成組腦梗死56例，發(fā)生率69.14%；管腔狹窄組輕度患者發(fā)生腦梗死18例(69.32%)，中度21例(72.41%)，重度29例(82.86%)，閉塞16例(88.89%)。

與正常對照組較相比，內(nèi)膜增厚組腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，斑塊形成組、管腔狹窄組腦梗死發(fā)生率高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種血管慢性炎癥性病變，其生理過程包括：內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、單核細(xì)胞黏附和遷移、平滑肌細(xì)胞的凋亡、泡沫細(xì)胞的形成和血小板的活化，動脈硬化的形成需要經(jīng)歷較長的時(shí)間，發(fā)展到一定程度時(shí)，就會形成斑塊造成動脈血管的堵塞，使血管管腔狹窄，發(fā)生缺血性病變。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，主要累計(jì)大中動脈，以心、腦、腎血管多見，多項(xiàng)研究表明，頸動脈與動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系，動脈粥樣硬化程度越深，心腦血管事件的發(fā)生率就越高[9]。頸動脈系統(tǒng)為顱腦供血的主要來源，頸動脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦血管狹窄、閉塞及甚至血栓形成，從而引起腦組織缺血缺氧壞死[10]，斑塊厚度和血管狹窄程度也可直接影響腦血管血流灌注，進(jìn)而影響腦梗死患者病情進(jìn)展及預(yù)后情況[11]，頸動脈后壁內(nèi)中膜厚度是頸動脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，可反映頸動脈局部動脈粥樣硬化的進(jìn)展[12]，頸動脈后壁內(nèi)中膜厚度≥1.0 mm及頸動脈斑塊形成為腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]，有研究表明[15-16]，腦梗死患者頸動脈狹窄發(fā)生率顯著升高，中、重度血管狹窄是引起腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并且可增加患者病死率，本研究結(jié)果也表明，頸動脈管腔狹窄腦梗死發(fā)生率較正常組高，且隨著頸動脈狹窄程度的增加，腦梗死發(fā)生率增加(P<0.05)。

動脈硬化的發(fā)生發(fā)展與血液的高凝狀態(tài)有關(guān)，動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，其中之一為血栓形成和血小板聚集學(xué)說[17]，血栓形成指血管局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，內(nèi)膜局部血栓形成，隨后被內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，血栓中的血小板、白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞崩解并釋放出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管局部形成斑塊。血小板聚集學(xué)說指動脈內(nèi)膜損傷后，血小板活化因子增多，血小板在局部粘附聚集，纖維蛋白逐漸沉積，形成微血栓，血小板聚集后釋放更多活性物質(zhì)，使內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損，使低密度脂蛋白及纖維蛋白原進(jìn)入內(nèi)膜下，單核細(xì)胞聚集吞噬脂質(zhì)后成為泡沫細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞增生移入內(nèi)膜并吞噬脂質(zhì)，最終導(dǎo)致粥樣斑塊的形成。

有文獻(xiàn)報(bào)道稱[18]，動脈硬化的嚴(yán)重程度與血小板功能相關(guān)，動脈粥樣硬化患者的血小板粘著和凝聚功能亢進(jìn)，血小板活化聚集、血栓形成以及血管內(nèi)皮損傷參與動脈硬化的發(fā)生發(fā)展過程，陳潔霞等[17]在對不同狹窄程度的周圍動脈疾病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，重度血管狹窄患者纖維蛋白原功能明顯升高，這一結(jié)果與本研究相符，這是由于血液中的纖維蛋白原能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致過度的炎癥并促進(jìn)血凝塊的形成，因而有促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的作力用。本研究發(fā)現(xiàn)，管腔狹窄組R值、K值降低，α角、MA值升高，且隨著血管狹窄程度加重，R值、K值逐漸下降，α角、MA值逐漸升高(P<0.05)，提示動脈硬化的進(jìn)展與血小板功能增強(qiáng)，纖維蛋白原活性增強(qiáng)有關(guān)，血液凝固性升高，易導(dǎo)致局部血栓形成，進(jìn)一步加重血管狹窄程度，R值的變化推測凝血因子及局部血栓形成可能也參與了動脈硬化的病情進(jìn)展。

另有研究認(rèn)為[19]，急性腦梗死與頸動脈易損斑塊有關(guān)，斑塊不穩(wěn)定，破裂的斑塊直接栓塞遠(yuǎn)端血管，易損性斑塊表面粗糙，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動凝血系統(tǒng)形成血栓。各種凝血環(huán)節(jié)及血小板功能異常都可影響血栓形成，包括凝血因子、纖維蛋白原、血小板數(shù)量和功能[20]。高凝狀態(tài)是血栓事件發(fā)生的條件，血小板激活并在損傷的動脈壁上粘附、聚集是動脈血栓形成基礎(chǔ)，纖維蛋白是血栓的重要組成成分，血液中的纖維蛋白原能促進(jìn)血凝塊的形成[21]，導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)和破壞血管肉皮細(xì)胞，因而有促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的作用[22-23]。

血栓彈力圖是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的新型凝血檢測模式，基于全血進(jìn)行檢測，可記錄凝血全過程，能提供由凝血啟動到血小板聯(lián)結(jié)形成、纖維蛋白絲形成、血塊生長、最大血塊形成、血塊降解至溶解的全部信息，并一定程度上量化患者凝血狀態(tài)，可較好的反映患者的凝固狀態(tài)(高凝、低凝)、血小板聚集和纖維蛋白溶解現(xiàn)象[24-25]。血栓彈力圖是觀察和研究血液凝固狀態(tài)變化的比較好的輔助檢查方法，由于操作簡單、結(jié)果可靠，該技術(shù)已越來越多地用于高凝狀態(tài)的檢測，MA值和α角為預(yù)測高凝狀態(tài)較敏感的指標(biāo)。當(dāng)血液凝固性增高時(shí)，TEG參數(shù)的R值、K值減小，MA 值和α角增大；反之則血液凝固性降低[26]。

機(jī)體血凝情況可受多種因素影響，在高血壓、高血脂、高血糖、缺血、缺氧等危險(xiǎn)因素作用下，易啟動內(nèi)源性及外源性凝血途徑，促進(jìn)凝血，導(dǎo)致血栓形成[27]。動脈硬化患者多合并上述危險(xiǎn)因素，多種危險(xiǎn)因素共存的情況下，患者血液系統(tǒng)凝血因子易激活、凝血酶活化及纖維蛋白原含量增高，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究分析統(tǒng)計(jì)各不同程度頸動脈粥樣硬化患者的一般資料，結(jié)果顯示，高血壓病、糖尿病、高血脂為頸動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，這些因素促進(jìn)動脈硬化的進(jìn)展可能與其增強(qiáng)機(jī)體的凝血功能有關(guān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)20%～30%的缺血性腦卒中患者是由于頸動脈狹窄性病變所致[28]，頸動脈作為腦組織主要供血動脈之一，該血管狹窄是腦缺血病變的常見病因，頸內(nèi)動脈狹窄主要是由于頸內(nèi)動脈粥樣硬化引起的，頸動脈粥樣硬化是腦血管病的重要原因和危險(xiǎn)因素[29-31]。頸動脈超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)頸部動脈硬化斑塊、準(zhǔn)確判斷頸部動脈狹窄程度，能很好地評價(jià)動脈內(nèi)膜厚度、斑塊性質(zhì)及血管狹窄程度，反映了動脈粥樣硬化不同的病理生理過程，具有無創(chuàng)、廉價(jià)及簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，具有極強(qiáng)的臨床診斷意義[32]，因此對缺血性腦血管病和有腦血管病危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)行常規(guī)頸動脈超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄和斑塊，尤其是動脈狹窄患者，應(yīng)盡早干預(yù)，以減少心腦血管事件的發(fā)生。

本研究應(yīng)用彩色超聲檢查，比較不同頸動脈粥樣硬化程度患者的血栓彈力圖指標(biāo)變化，結(jié)果顯示，頸動脈狹窄患者血栓彈力圖結(jié)果提示血液高凝狀態(tài)，且狹窄程度與血凝狀態(tài)呈正相關(guān)。

腦梗死發(fā)生與頸動脈硬化有一定關(guān)系，頸動脈狹窄病變患者腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，狹窄越嚴(yán)重，腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床上可將頸動脈彩超檢查與血栓彈力圖聯(lián)合應(yīng)用，對評估腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定意義。

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