申 哲 趙亞超 肖錚錚 楊晉生 李 濤 范 波

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽(yáng) 471003

腦干出血是高血壓腦出血(hypertensive intra-cerebral hemorrhage，HICH)的常見(jiàn)類型，其起病急驟、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后極差，是神經(jīng)內(nèi)、外科常見(jiàn)的急危重癥。有文獻(xiàn)報(bào)道腦干出血病死率高達(dá) 23.5%，然而仍有34.3%患者可獲得痊愈[1]。盡管近些年來(lái)對(duì)于腦干出血的顯微外科手術(shù)治療在不斷的開(kāi)展和推廣，但是保守治療仍然是主要的治療方案[2]。尤其是對(duì)于<5 mL的血腫，保守治療是絕對(duì)的適應(yīng)癥。在保守治療期間腦出血患者血壓的控制一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題。2016年急性腦出血降壓治療(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrh-age Ⅱ，ATACH2)的研究結(jié)果推薦高血壓腦出血患者行超早期強(qiáng)化降壓，使收縮壓降至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[3]。但是對(duì)于腦干出血的患者沒(méi)有給出特別的區(qū)分和亞組分析。針對(duì)這一問(wèn)題，我們開(kāi)展了這項(xiàng)單中心的臨床研究，試圖探究對(duì)于腦干出血患者保守治療急性期的更為合適的血壓水平，以降低患者的病死率和病殘率。

1 資料與方法

1.1對(duì)象與方法選擇2012-10—2015-08我院神經(jīng)外科收治的腦干出血患者為對(duì)照組，采取常規(guī)保守治療。2015-09—2017-08我院神經(jīng)外科收治的腦干出血患者為觀察組。觀察組患者在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上全部采取早期強(qiáng)化降壓治療。入院后對(duì)所有患者的出血量及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。出血量按照頭顱CT血腫估算公式計(jì)算，即血腫最大徑長(zhǎng)×寬×高/2。病情嚴(yán)重程度依據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)給予評(píng)價(jià)。入院24 h后復(fù)查頭顱CT檢查，再次評(píng)估出血量及血腫擴(kuò)大情況，出血量增加40%以上認(rèn)為是血腫增大。出現(xiàn)血腫增加達(dá)到手術(shù)指征者給予手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)指征者繼續(xù)保守治療。所有患者均隨訪3個(gè)月，并對(duì)3月后的患者預(yù)后情況使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)做出評(píng)價(jià)。

病例入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)頭顱CT檢查證實(shí)的腦干出血患者。(2)出血量<5 mL。(3)患者24 h內(nèi)采取保守治療方案。(4)無(wú)其他嚴(yán)重的全身性疾病。(5)病例隨訪3個(gè)月無(wú)失訪。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腦干出血量>5 mL。(2)24 h內(nèi)接受手術(shù)治療。(3)平素口服阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血小板、抗凝藥物。(4)罹患血液病或既往有血凝異?；颊?。(5)有嚴(yán)重的器官功能衰竭危及生命者。(6)失訪者。

常規(guī)保守治療包括入院后行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化?？刂蒲獕?，口服或靜脈應(yīng)用降壓藥物，使收縮壓波動(dòng)于140～160 mmHg(入院后血壓收縮壓低于140 mmHg者不予降壓處理)。保持呼吸道通暢，給予脫水、利尿、止血、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等。防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，中樞性高熱者給予冬眠低溫治療。

早期強(qiáng)化降壓方案：在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化降壓治療。24 h內(nèi)應(yīng)用硝苯地平片口服、硝普鈉靜脈泵入等措施維持收縮壓(systolic blood pressure，SBP)范圍110～129 mmHg，24 h后恢復(fù)常規(guī)保守治療，調(diào)整降壓藥物應(yīng)用維持收縮壓140～160 mmHg水平。

最終對(duì)照組共納入患者23例，其中男15例，女8例；年齡35～73(47.2±4.5)歲。觀察組共納入19例，其中男8例，女11例；年齡42～77(53.2±5.8)歲。對(duì)照組平均出血量為(2.8±1.5)mL，觀察組平均出血量(3.0±1.3)mL，2組患者的出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者24 h后血腫增大情況比較24 h后對(duì)照組患者平均出血量為(3.7±1.8)mL，23例其中8例出現(xiàn)血腫增大，發(fā)生率34.8%。8例患者中1例血腫增大>5 mL行顳下入路腦干血腫清除術(shù)，2例患者出血破入腦室行側(cè)腦室外引流術(shù)。24 h后觀察組患者平均出血量為(3.2±1.2)mL，19例患者中3例出現(xiàn)血腫增大，其中僅1例患者出血增大破入腦室行側(cè)腦室外引流術(shù)。觀察組血腫增大的發(fā)生率為15.8%，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表 1 2組患者24 h后血腫增大情況比較

2.2 2組患者3個(gè)月預(yù)后比較連續(xù)隨訪3個(gè)月，應(yīng)用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后。2組患者比較病死率、致殘率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者3個(gè)月的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組間3個(gè)月預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病，且近年來(lái)腦出血的患者呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)[4]。而腦干出血又是高血壓腦出血中預(yù)后最差、病死率最高的類型，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。腦出血的病因包括血管動(dòng)脈壁中層發(fā)育缺陷、動(dòng)脈硬化和高血壓是腦出血的三個(gè)重要因素。其中高血壓是導(dǎo)致腦出血的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。

腦出血的損傷機(jī)制包括：(1)原發(fā)性損傷：主要為血腫對(duì)腦組織的直接損傷。(2)繼發(fā)性損傷：包括血腫周圍缺血、腦水腫、腦積水、癲癇發(fā)作、血壓升高導(dǎo)致腦灌注改變等諸多方面。近年來(lái)關(guān)于血液本身“毒性”作用的學(xué)說(shuō)逐漸被認(rèn)同，高濃度血紅蛋白對(duì)神經(jīng)元有明確的毒性作用[6]。而血腫占位效應(yīng)影響局部腦循環(huán)、血腫內(nèi)血管活性物質(zhì)(如腎上腺素)釋放、顱內(nèi)壓升高等因素均可造成腦出血后血腫周圍腦組織血流的下降，從而造成繼發(fā)損傷。對(duì)于腦干出血而言，血腫對(duì)腦干組織的擠壓，造成腦干軸向扭曲或縱向移位[7]造成原發(fā)性損傷。同時(shí)，血腫的急性膨脹，壓迫周圍腦干組織，導(dǎo)致水腫和缺血，進(jìn)一步造成嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的不良預(yù)后。

近些年來(lái)外科顯微手術(shù)在腦干出血中的重要性越來(lái)越得到人們認(rèn)可和重視。外科手術(shù)的意義在于清除血腫，以達(dá)到解除或最大限度地緩解顱內(nèi)壓，并且盡可能減輕血腫對(duì)周圍腦組織的影響。血腫清除得越徹底，由血腫帶來(lái)的影響就會(huì)越輕[8]。常用的手術(shù)方式包括顳下入路腦干血腫清除術(shù)和后正中入路腦干血腫清除術(shù)[9]。此外腦室外引流術(shù)也是救治腦干出血繼發(fā)腦室出血或梗阻性腦積水的關(guān)鍵。有報(bào)道[10]稱，自發(fā)性腦干出血病例早期行腦室引流效果顯著，存活率可達(dá) 72.86%。本研究中采用積極的手術(shù)方針，凡入組患者在保守治療期間達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者均給予急診手術(shù)治療。其中對(duì)照組患者1例行顳下入路腦干血腫清除術(shù)，2例行側(cè)腦室外引流術(shù)。觀察組患者1例行側(cè)腦室外引流術(shù)。

盡管顯微外科手術(shù)治療正在不斷地開(kāi)展普及，保守治療仍然是腦干出血的主要治療方案。而對(duì)于保守治療患者的血壓控制長(zhǎng)期以來(lái)一直是人們探討的焦點(diǎn)話題。患者血壓升高是影響高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大與高血壓有關(guān)[11]。且隨著血壓升高，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率亦升高[12]。進(jìn)一步的研究表明患者最高收縮壓是血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)因素[13]。因此早期降壓對(duì)防止血腫的擴(kuò)大有重要的作用，降低血壓可明顯降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率[14]。但是腦出血后過(guò)分降血壓也有可能降低腦灌注壓，加重腦組織的血液供應(yīng)障礙，甚至造成腦梗死[15]。因此近年來(lái)腦出血患者血壓的控制范圍一直是學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)論話題。2007年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American stroke association，ASA)指南推薦的血壓控制策略是：將收縮壓維持在160 mmHg以下，平均動(dòng)脈壓維持在110 mmHg以下。2014年中國(guó)腦出血診治指南也提示：160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值[16]。2013年急性腦出血降壓治療(ATACH2)研究提示：腦出血患者早期強(qiáng)化降壓(收縮壓SBP<140 mmHg)是安全的，且能改善患者的功能結(jié)局[17]。2016年ATACH2進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示：腦出血患者目標(biāo)收縮壓控制在100～139 mmHg并未降低患者3月的病死率和致殘率[3]。這進(jìn)一步驗(yàn)證了早期強(qiáng)化降壓的安全性。

腦干出血是高血壓腦出血的一種較為特殊的類型。血壓的控制范圍ATACH對(duì)于腦干出血患者沒(méi)有給出特別的區(qū)分。筆者認(rèn)為對(duì)于腦干出血的患者應(yīng)給予進(jìn)一步的早期強(qiáng)化降壓。理由有二：首先，腦干位置深體積小，為固有的神經(jīng)核團(tuán)、上下行運(yùn)動(dòng)感覺(jué)傳導(dǎo)束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，結(jié)構(gòu)重要，被稱為人體的“生命中樞”。因此再出血或血腫的增大都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生巨大的影響，嚴(yán)重地增加了致死致殘率。其次，腦干出血患者自身顱內(nèi)壓升高不明顯，通過(guò)Cusing反應(yīng)反射性為地引起血壓升高保證腦組織有效灌注的代償性反射相對(duì)較小，顱內(nèi)壓的變化主要通過(guò)腦血管自主調(diào)節(jié)。因此強(qiáng)化降壓造成腦灌注下降、引起腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)較小。也就是說(shuō)對(duì)于腦干出血患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)大而降壓較為安全。在本研究中觀察組患者給予進(jìn)一步的早期降壓，控制收縮壓<130 mmHg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫增大的發(fā)生率明顯降低，而3個(gè)月的預(yù)后與對(duì)照組無(wú)明顯差異。

本研究的結(jié)果提示對(duì)于腦干出血患者進(jìn)一步的早期強(qiáng)化降壓治療(收縮壓<130 mmHg)可降低血腫增大的發(fā)生率，且安全有效，并未增加患者的不良預(yù)后，建議臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量較小，沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)分配入組，未采用盲法研究。因此偏倚較大，數(shù)據(jù)論證強(qiáng)度不足。上述不足之處有待于開(kāi)展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心大樣本的臨床對(duì)照研究，以便得到更為可靠的結(jié)論，也為將來(lái)進(jìn)一步的深入研究提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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