張繼華 高丙南 吳 麗 徐 曉 董寵凱 劉硯杰 趙 冰

河南省省立醫(yī)院兒童康復科，河南 鄭州 450000

痙攣型腦癱占全部腦癱患兒的60%～70%，患兒因下肢痙攣常表現(xiàn)為屈膝屈髖、足尖足內(nèi)外翻等姿勢異常，出現(xiàn)站立、行走、跑步等困難，嚴重影響其正常生活[1-3]。重建下肢生物力線，避免髖關節(jié)畸形是改善痙攣型腦癱患兒站立、步行能力和促進其重返社會的關鍵[4-5]。懸吊康復訓練是通過懸吊身體部分或全部的提升核心機群能力的康復療法，可明顯改善腦癱患兒核心穩(wěn)定性和促進四肢發(fā)育，提高神經(jīng)肌肉-本體感受能力[6]。肌電生物反饋療法屬于神經(jīng)電刺激療法，通過肌電反饋儀記錄、了解和刺激患兒四肢有意識肌肉自主收縮運動，實施閉環(huán)刺激和反復肌肉收縮訓練，重建四肢生物力線[7-8]。目前兩種方式治療小兒痙攣型腦癱均有顯著療效，但兩種方式聯(lián)合應用是否有加成功效，相關報道鮮見。本文探討肌電生物反饋配合懸吊治療對痙攣型腦性癱瘓患兒下肢肌力和H反射的影響，旨在為腦癱患兒治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-08—2017-08河南省省立醫(yī)院98例痙攣型腦癱患兒進行研究。納入標準：符合小兒腦癱診斷和分型標準[9]，患側下肢腓腸腓肌張力異常增高，確診為痙攣型腦癱者；年齡3～6歲，病情穩(wěn)定，無認知功能障礙，能配合康復訓練者；粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)分級Ⅰ～Ⅲ級；無關節(jié)固定攣縮者；可選擇性行走、站立者。排除標準：接受過下肢矯正手術者；既往或近半年使用抗痙攣藥物治療者；接受過脊神經(jīng)后根切除等影響康復訓練效果者；合并其他骨關節(jié)、神經(jīng)肌肉等全身性疾病而影響站立、步行能力者；智力障礙或合并其他器質(zhì)性疾病者；治療依從性差者。所有患兒入院后編號，采用單雙號法隨機將其分為對照組(n=49，單號)和聯(lián)合組(n=49，雙號)。對照組男28例，女21例；年齡3～5.8(4.32±0.86)歲；病程2.8～5.6(4.23±0.65)a；GMFCS分級Ⅰ級者18例，Ⅱ級者16例，Ⅲ級者15例。聯(lián)合組男26例，女23例；年齡3.1～5.7(4.27±0.91)歲；病程2.7～5.7(4.25±0.72)a；GMFCS分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例，Ⅲ級者14例。2組患兒基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2方法所有患兒均實施常規(guī)療法，對照組實施常規(guī)療法+懸吊訓練，聯(lián)合組實施常規(guī)療法+懸吊訓練+肌電生物反饋治療。

1.2.1 常規(guī)療法：①運動訓練：包含關節(jié)活動、重心轉(zhuǎn)移、立體平衡、步行訓練、Bobath技術、痙攣肌牽拉按摩、Rood療法等運動訓練，訓練實施康復師、患兒“一對一”式指導，每次40 min，1次/d；②作業(yè)療法：針對患兒情況設定個性化康復訓練，如腕關節(jié)屈伸、手指抓握、下肢內(nèi)肌訓練等，每次30 min，1次/d；③家庭訓練：主要包括患側下肢活動度、立體平衡、步行鍛煉、下肢腰部肌力訓練、痙攣肌牽伸訓練等，6～8 h/d。以上訓練5d/周，訓練12周。

1.2.2 懸吊訓練：依據(jù)患兒情況選擇懸吊訓練工具，如懸吊鞋、懸吊爬行器、懸吊彈力棒、懸吊繩、繩梯等，在懸吊治療前，通過懸吊運動系統(tǒng)評估患兒運動能力，制定個體化懸吊訓練計劃，如利用懸吊帶拉伸和放松痙攣肌肉；選擇肢體懸吊位點，實施上、下肢關節(jié)活動度鍛煉；利用彈力繩、懸吊帶等實施開鏈或閉鏈訓練；根據(jù)患兒情況實施漸進性、階梯性訓練；根據(jù)懸吊期間的不穩(wěn)定狀態(tài)訓練花兒運動控制能力和平衡能力；將相同認知、年齡接近患兒組成小組實施配合訓練等等，最大可能的誘導患兒主動運動和降低肌張力，改善痙攣癥狀。訓練期間，以單項動作重復4次作為一組訓練，2組訓練間休息30 s，每次訓練30 min和交替訓練為主要訓練原則，根據(jù)患兒具體情況實施調(diào)整。訓練期間，家屬參數(shù)其中，以4周為1個療效，訓練12周。

1.2.3 肌電生物反饋治療：采用WOND2000F2型機電生物反饋治療儀實施治療：①準備階段：治療室需安靜、整潔，腦癱患兒入室后取其坐位，使用酒精清潔局部皮膚，將紅、白電極片貼于患兒兩側下肢脛前肌，同時將另兩片綠、灰電極片貼于下肢適當部位，用膠布固定，電極與參考電極間距離保持20 m左右，避免各電極互相接觸；②首次治療的講解和示范：第一次治療前，先向患兒講解和示范指定動作和相關注意事項，讓患兒理解屈踝、屈膝、屈髖等動作與機電生物信號曲線變化的關系，盡量讓患兒以為這是一場“游戲”，并讓其盡力配合；③治療實施：指導患兒盡最大可能的完成主動運動，同時醫(yī)師觀看屏幕肌電信號，采集最高肌電信號作為初始數(shù)據(jù)，后以此為基點，鼓勵患兒下次主動運動超過改基點，超過后給予鼓勵措施，若嘗試多次未達到，可依據(jù)混入耐受情況調(diào)節(jié)閾值，治療期間，患兒主動運動以10個主動收縮為一組，休息1 min后繼續(xù)下一組，連續(xù)完成3組，治療時間20 min/次，1次/d，6次/周，共治療12周。

1.3觀察指標(1)日常生活能力：依據(jù)兒童改良巴氏指數(shù)量表(ADL)[10]評估2組患兒進食、個人衛(wèi)生、電器使用、排便、移步、認識交流等動作，總分100分，分值越高，日常生活能力越強；(2)粗大運動功能：采用粗大運動功能量表(GMFM-88)[11]的D和E區(qū)評估2組患兒治療前后站立與步行能力；(3)肌痙攣評分：采用改良Ashworth痙攣等級量表(MAS)[12]評估2組患兒肌肉痙攣改善情況，分為0級、1級、+1級、2級、3級、4級，級別越高，肌痙攣程度越嚴重；(4)關節(jié)活動度：采用關節(jié)量角器評估2組患兒踝關節(jié)被動背屈角度；(5)肌張力：采用綜合痙攣評分量表(CSS)[13]評估2組患兒下肢肌張力變化；(6)下肢H反射：對2組患兒進行電生理方法刺激其脛神經(jīng)，記錄腓腸肌內(nèi)側肌腹第一個誘發(fā)電位(M波)，后記錄第二個誘發(fā)電位(H波)和M波、H波之間的潛伏期，比較2組H反射潛伏期、波幅、最大H波/最大M波(H/M)。

2 結果

2.1 2組治療前后ADL能力和GMFM-88評分比較治療后，2組ADL評分、GMFM-88的D區(qū)和E區(qū)評分顯著提升(P<0.05)，且聯(lián)合組提升幅度大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后ADL能力和GMFM-88評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組治療前后MAS評分和足背屈角變化比較治療后，2組MAS評分和足背屈角均顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后CSS評分比較治療后，2組CSS評分顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組治療后下肢H反射變化比較治療后，聯(lián)合組H反射潛伏期顯著長于對照組(P<0.05)，波幅和H/M值顯著短于對照組(P<0.05)。見圖1、圖2、表4。

表2 2組治療前后MAS評分和足背屈角變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 2組治療前后CSS評分比較分)

表4 2組治療后下肢H反射變化比較

注：與治療前比較，P<0.05

圖1 聯(lián)合組H波變化情況 圖2 對照組H波變化情況

3 討論

腦癱患兒發(fā)生下肢痙攣機制復雜，與早期腦不可逆性損傷所致高位中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)脊髓牽張反射異常有關，降低肌張力、維持生物力學穩(wěn)定性是改善患兒步態(tài)和平衡能力的關鍵[14-15]。腦癱患兒康復訓練多采用Bobath技術等常規(guī)訓練方法改善患兒步態(tài)、站立功能，然而此類傳統(tǒng)療法多為被動手法，未能充分發(fā)揮患兒積極主動性，且患兒主動運動時，多因痙攣、肌張力弱等難以完成動作而影響其治療積極性，產(chǎn)生對抗情緒[16-18]，故加強患兒主動性和參與性，是提高康復訓練效果的關鍵。本文針對河南省省立醫(yī)院痙攣型腦癱患兒，采用懸吊訓練聯(lián)合肌電生物反饋療法治療，發(fā)現(xiàn)效果顯著。

懸吊訓練注重腦癱患兒主動參與性，采用懸吊繩等依據(jù)患兒情況實施個體化循序漸進式康復訓練，其在實施過程中，主要利用重力調(diào)整患兒生物力學和生理學閉鏈運動，對訓練部位肌肉實施無痛性、高強度性訓練，激活“失活”和“休眠”髂腰肌，重建神經(jīng)控制和運動功能模式神經(jīng)調(diào)控信號通路，進而增強患兒肌肉、神經(jīng)反饋和肌肉力量，提高其平衡能力[19-21]。故本文2組患兒治療后，其日常生活能力、下肢運動能力、肌痙攣癥狀、關節(jié)活動度、肌張力均較治療前明顯改善，證實懸吊訓練的有效性，與吉增良等[22]報道一致。然而治療后，聯(lián)合組改善效果更為明顯，說明肌電生物反饋聯(lián)合懸吊訓練改善效果更佳，證明兩方法聯(lián)合具有加成作用。肌電生物反饋療法屬于主動性、有意識性康復訓練，通過肌電反饋儀了解患兒主動運動肌肉收縮強度，指導患兒完成反復主動訓練和閉環(huán)刺激訓練，進而有效重建大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)通路和恢復癱瘓肌肉，促進患肢恢復[23-24]。在具體治療期間，肌電生物反饋儀可自動收集癱瘓肌肉電信號，設置動態(tài)閾值，在患兒有意識的最大限度運動的同時，可給予電刺激以幫助其完成關節(jié)活動，調(diào)動患兒使用更大力量完成更高目標，實現(xiàn)最大限度激發(fā)患肢神經(jīng)肌肉潛在運動能力，促進患肢功能恢復[25-26]。此外，肌電生物反饋治療可實現(xiàn)人機對話，患兒可跟隨系統(tǒng)提示聲音和配套動畫系統(tǒng)完成肌肉收縮、放松訓練，且無痛苦、無刺激，讓其陷入“游戲”的愉快過程中，改善傳統(tǒng)療法枯燥乏味、患兒配合度差的缺點，充分調(diào)動花兒配合治療的積極性和主動性[27-29]。故本文聯(lián)合組患兒的ADL評分、GMFM-88評分、MAS評分、關節(jié)活動度和CSS評分均顯著提升，且高于對照組，證實肌電生物反饋療法可提高改善腦癱患兒下肢肌力效果。

肌電圖是評估腦癱患兒康復訓練后肌肉短時間收縮特性的方法，應用領域廣泛，本文通過電生理刺激法評估腓腸肌內(nèi)H反射情況，發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組H反射潛伏期長于對照組，波幅和H/M值小于對照組，說明治療后聯(lián)合組患兒下肢肌力收縮功能優(yōu)于對照組。H反射可反饋脊髓前角運動神經(jīng)元興奮程度，當上運動神經(jīng)元發(fā)生損傷后，H反射可發(fā)生亢進，進而表現(xiàn)出H反射潛伏期縮短、波幅和H/M值升高的現(xiàn)象，提示上運動神經(jīng)損傷[13]。而肌電生物反饋療法可在一定程度上重塑軸突——樹突連接功能，患兒主動康復運動可不斷刺激腦部感覺運動皮質(zhì)、皮質(zhì)下核團等，促進神經(jīng)出芽和突觸活化，改善肌肉收縮能力，故聯(lián)合組功效更加顯著，與Nath等[30]報道一致。

綜上，肌電生物反饋聯(lián)合懸吊運動治療痙攣型腦癱患兒，可明顯改善其日常生活能力、下肢運動能力、肌痙攣癥狀、關節(jié)活動度、肌張力和收縮性，效果顯著，值得推廣。

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