宋學(xué)英，胡長(zhǎng)娥，王 浩，齊紹文

開(kāi)放性眼外傷是世界性致盲因素的主要因素之一，我國(guó)有世界上最多的眼外傷患者［1］。開(kāi)放性眼外傷常合并眼部多重組織損害，如外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)容物脫出等，治療上十分棘手，是導(dǎo)致失明甚至眼球摘除的主要原因之一。顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開(kāi)展使許多復(fù)雜眼外傷患者避免了失明或眼球摘除的痛苦。但鑒于眼外傷的復(fù)雜性、多樣性，通過(guò)玻璃體切除術(shù)及聯(lián)合手術(shù)仍存在需要多次手術(shù)處理術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)損害。該文回顧性分析在筆者所在醫(yī)院治療的開(kāi)放性眼外傷及并發(fā)癥處理的病例資料，旨在探討更加優(yōu)化、科學(xué)、有效的救治方法，最大限度拯救患者視功能。

1　資料與方法

1.1一般資料 2011年5月—2014年5月筆者所在醫(yī)院收治復(fù)雜開(kāi)放性眼外傷共45例 （45眼），其中男 38例（38 眼），女 7 例（7 眼）；年齡 5～67 歲，平均（26±6.2）歲。外傷后至該院就診時(shí)間 1～28 h，平均（9±1.4）h。 外傷原因：爆炸傷 16 眼，戳傷 1 眼，濺擊傷10眼，扎傷3眼，鈍傷15眼。按國(guó)際眼外傷分類(lèi)體系［2］。Ⅰ區(qū) 9眼，Ⅱ區(qū) 13眼，Ⅲ區(qū) 23眼。合并視網(wǎng)膜脫離或睫狀體脈絡(luò)膜脫離21眼；合并眼內(nèi)異物19眼；外傷性白內(nèi)障或晶狀體脫位25眼；眼內(nèi)炎9眼；合并脈絡(luò)膜下出血5眼。

1.2方 法

1.2.1玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)處理外傷并發(fā)癥 常規(guī)經(jīng)睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切除術(shù)，并行硅油填充。視網(wǎng)膜脫離或脈絡(luò)膜脫離、外傷性白內(nèi)障或晶狀體脫位、眼內(nèi)異物處理。酌情給予眼內(nèi)光凝或鞏膜外冷凝。使用曲安奈德染色盡量將玻璃體切除干凈，酌情使用重水、萬(wàn)古霉素。全部病例均經(jīng)15～36個(gè)月的隨診。

1.2.2術(shù)后隨訪(fǎng)并發(fā)癥的處理 并發(fā)性白內(nèi)障17眼，其中12例白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合硅油取出，5眼白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)；10眼繼發(fā)青光眼，7眼無(wú)晶狀體眼硅油眼給予硅油取出聯(lián)合抗青光眼術(shù)，3眼有晶狀體眼行抗青光眼術(shù)，6月后行白內(nèi)障聯(lián)合硅油取出術(shù)。增殖性視網(wǎng)膜病變 （PVR）后視網(wǎng)膜再脫離8眼，均給予硅油取出+視網(wǎng)膜脫離復(fù)位+硅油填充術(shù)或聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)。2眼角膜失代償給予硅油取出聯(lián)合羊膜移植術(shù)聯(lián)合抗青光眼術(shù)。6眼視網(wǎng)膜局限性再脫離給予硅油眼鞏膜外冷凝扣帶術(shù)。術(shù)后硅油進(jìn)入前房5眼，均行硅油取出術(shù)，其中1眼術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫離，再次給予硅油填充術(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥 白內(nèi)障37．78%（17/45）。 一過(guò)性高眼壓 57．78%（26/45）。 青光眼 22．22%（10/45）。 增殖性視網(wǎng)膜病變 17．78%（8/45）。 角膜失代償 4．44%（2/45）， 角膜變性 6．67%（3/45）。 再次硅油填充24．44%（11/45）。 視網(wǎng)膜局限性再脫離 13．33%（6/45）。

2.2術(shù)后再手術(shù) 硅油取出術(shù)84．44%（38/45）。 二次玻璃體手術(shù) 24．44%（11/45）。 白內(nèi)障手術(shù) 37．78%（17/45），其中白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入 11．11%（5/45）。 二期人工晶狀體植入 24．44%（11/45）。 抗青光眼手術(shù)22．22%（10/45）。硅油眼鞏膜外冷凝扣帶術(shù)13．33%（6/45）。硅油取出術(shù)后鞏膜外冷凝扣帶術(shù)6．67%（3/45）。

2.3隨訪(fǎng)止點(diǎn)視力情況 見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后視力對(duì)比

2.4療效評(píng)價(jià) 按照Ryan標(biāo)準(zhǔn)［3］，功能治愈：術(shù)前視力光感，治療后視力提高到0．02或視力提高2行以上。解剖治愈：屈光間質(zhì)透明，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，眼球重建成功，但視力尚未達(dá)到功能治愈標(biāo)準(zhǔn)。未愈：術(shù)后視力未改善、更差、硅油依賴(lài)眼、眼球萎縮或無(wú)法治療的視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后解剖治愈率95．56%（43/45），功能治愈率 66．67%（30/45），無(wú)眼球萎縮。硅油依賴(lài)眼3眼。

2.5脫盲率 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)［4］最佳矯正視力低于0．05者為盲。該組治療術(shù)前盲眼45眼，盲目率100%。術(shù)后盲眼12眼，盲目率26．67%。術(shù)后脫盲33眼，脫盲率73．33%。

3　討論

復(fù)雜眼外傷治療難度大、個(gè)性化明顯。玻璃體切除術(shù)使過(guò)去用傳統(tǒng)方法難以挽救的傷殘眼得到解剖或功能上的修復(fù)［5］，通過(guò)玻璃體手術(shù)可以有效清除細(xì)胞增生的支架結(jié)構(gòu)；清除玻璃體積血、炎性物質(zhì)及病原微生物；向玻璃體腔內(nèi)灌注藥物；切除松解視網(wǎng)膜牽拉，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位［6］，眼外傷玻璃體手術(shù)日趨完善，為改善傷眼的預(yù)后提供了新的希望［7］。玻璃體切除術(shù)及聯(lián)合手術(shù)處理并發(fā)癥不僅要達(dá)到解剖重建，更重要的是功能的康復(fù)，嚴(yán)密隨訪(fǎng)、術(shù)后并發(fā)癥的防治是有效視功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

外傷類(lèi)型、眼內(nèi)容物脫失及眼內(nèi)出血程度等多種因素密切影響預(yù)后［8］。但及時(shí)正確的首次處理是解剖重建、功能康復(fù)的首要關(guān)鍵點(diǎn)。該文均采取一期玻璃體切除聯(lián)合術(shù)，利于視網(wǎng)膜功能的恢復(fù) 。術(shù)中仔細(xì)清創(chuàng)縫合，盡可能保留還納無(wú)污染的組織。盡管有學(xué)者認(rèn)為復(fù)雜性眼外傷患者行玻璃體手術(shù)宜選在傷后7～10 d進(jìn)行。但筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行一期手術(shù)由于傷口新鮮，無(wú)明顯粘連，組織易于分離、辨認(rèn)，手術(shù)操作更易進(jìn)行。且眼內(nèi)光凝、鞏膜外冷凝及眼內(nèi)填充物的應(yīng)用有效解決了術(shù)中再出血這一難題。同時(shí)能夠早期有效清除細(xì)胞增生的支架結(jié)構(gòu)；清除積血、炎性物質(zhì)及病原微生物。聯(lián)合硅油的使用限制增殖細(xì)胞和生化介質(zhì)的移動(dòng)，防止PVR的發(fā)生 ?？路澹?］、吳曉云［10］研究認(rèn)為玻璃體手術(shù)在72 h內(nèi)進(jìn)行是安全有效的，并且可以有效預(yù)防和降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

開(kāi)放性眼外傷并發(fā)癥的處理：（1）外傷性白內(nèi)障或晶狀體脫位。采用玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除或聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除。從睫狀體平坦部以玻切頭切除晶狀體者盡量保留晶狀體前囊膜，經(jīng)透明角膜緣切口行超聲乳化摘除，盡量保存完整后囊膜，為日后人工晶體植入創(chuàng)造條件同時(shí)避免術(shù)后硅油進(jìn)入前房。二期人工晶體植入一般選擇在與硅油取出同時(shí)進(jìn)行。（2）眼內(nèi)異物的處理。＜5 mm3的異物通過(guò)擴(kuò)大鞏膜切口取出，＞5 mm3則通過(guò)角膜切口取出。異物嵌頓者首先切除玻璃體積血、混濁，切除異物表面機(jī)化粘連，電凝確切封閉異物周?chē)?，然后取出異物。視網(wǎng)膜下者均從原裂口取出。（3）視網(wǎng)膜脫離或脈絡(luò)膜脫離。重水輔助下展平視網(wǎng)膜后，視網(wǎng)膜激光，油水交換注入硅油。

術(shù)后隨訪(fǎng)出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥：復(fù)雜性眼外傷術(shù)后并發(fā)癥較多。主要考慮外傷本身造成的損害及硅油填充引起。（1）青光眼。繼發(fā)性青光眼是硅油填充術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后眼壓升高與多種因素有關(guān)，如術(shù)后早期睫狀體水腫及急性炎癥反應(yīng)，術(shù)后長(zhǎng)期俯臥位及散瞳類(lèi)似青光眼激發(fā)試驗(yàn)導(dǎo)致前房變淺房角關(guān)閉；硅油乳化阻塞小梁網(wǎng)；長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素等都是增加眼壓升高的危險(xiǎn)因素。（2）白內(nèi)障。術(shù)中保留晶狀體20眼中有17眼在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障，多在4個(gè)月以后發(fā)生，考慮與硅油在眼內(nèi)存留時(shí)間有密切關(guān)系。由于外傷、玻切器械性損傷、硅油的損傷使晶體懸韌帶比正常白內(nèi)障脆弱，易發(fā)生斷離，所以在手術(shù)中要盡量減少對(duì)晶體的壓迫，以防晶體脫入玻璃體。部分病例瞳孔粘連，放射狀瞳孔括約肌剪開(kāi)能獲得較好的瞳孔散大。聯(lián)合硅油取出的病例，首先進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，然后做硅油取出，有硅油做很好的支持減少了手術(shù)危險(xiǎn)性。（3）PVR。傷后PVR是導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離、眼球萎縮及玻璃體切除手術(shù)失敗的重要原因。對(duì)8眼PVR均進(jìn)行了再次手術(shù)治療，術(shù)中充分切除PVR增生，根據(jù)情況行視網(wǎng)膜切開(kāi)、重水壓平視網(wǎng)膜、眼內(nèi)光凝或鞏膜外冷凝封閉裂孔，對(duì)于下方視網(wǎng)膜脫離者，硅油填充的同時(shí)聯(lián)合鞏膜外墊壓，彌補(bǔ)硅油作用的盲區(qū)。（4）角膜失代償。術(shù)后2眼角膜失代償均為無(wú)晶體眼，原因?yàn)楣栌瓦M(jìn)入前房與角膜內(nèi)皮接觸，產(chǎn)生機(jī)械性損害及眼壓增高所致。（5）視網(wǎng)膜局限性再脫離。多見(jiàn)于下方硅油作用的盲區(qū)。對(duì)于周邊部的局限性視網(wǎng)膜脫離，且裂孔位于赤道部以前，采用鞏膜外墊壓，聯(lián)合視網(wǎng)膜下放液、鞏膜外冷凝封閉裂孔，促使視網(wǎng)膜復(fù)位。（6）硅油取出時(shí)機(jī)。硅油作為一種安全有效的眼內(nèi)填充物，可較長(zhǎng)時(shí)間維持視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。但是長(zhǎng)時(shí)間在眼內(nèi)存留仍會(huì)引起一系列并發(fā)癥，需二次手術(shù)取出，這增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。因此一般選擇在術(shù)后4～6個(gè)月，視網(wǎng)膜復(fù)位良好、有效的視網(wǎng)膜激光治療前提下行硅油取出，對(duì)于低視力患者，無(wú)明顯硅油并發(fā)癥時(shí)，則可適當(dāng)放寬硅油取出時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于開(kāi)放性眼外傷一期清創(chuàng)縫合聯(lián)合玻璃體切除術(shù)以及合理的外傷并發(fā)癥處理是重建眼球正常解剖結(jié)構(gòu)及挽救視功能的有效手段。而術(shù)后嚴(yán)密隨訪(fǎng)并發(fā)癥的防治則對(duì)術(shù)后有效視功能的恢復(fù)起關(guān)鍵作用。

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