趙小蓮，李志玲

（1．蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000；2．蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅蘭州730000）

人蒼白桿菌是兒童尤其是嬰幼兒敗血癥的重要病原菌，一直未引起國內外的關注，但越來越多的報道證實其是對人體有潛在威脅的微生物[1－2]，并且對多種抗菌藥物高度耐藥[3－4]。也有文獻報道，在患者體內留置導管或其他醫(yī)療器械會增加感染人蒼白桿菌的機會[5]。人蒼白桿菌感染往往與患者局部或全身免疫功能低下有關，該菌對大多數頭孢菌素和青霉素類抗菌藥物不敏感。由于人蒼白桿菌臨床癥狀不典型、耐藥性較強，使感染的治療與防控面臨嚴峻挑戰(zhàn)[1，6]。

目前嬰幼兒血流感染人蒼白桿菌的臨床研究資料較少，教科書上也未提及該菌。此次研究主要是對我院2014年1月—2016年12月收治的69例血培養(yǎng)出人蒼白桿菌的嬰幼兒的臨床資料進行回顧性分析，以期更多地了解人蒼白桿菌的臨床特點、危險因素、診治及耐藥性等，為正確有效地治療和防控提供指導依據。

1　資料與方法

1.1　資料

2014年1月—2016年12月本院收治住院的患者共計170 694例，其中69例診斷為感染人蒼白桿菌，感染率為0．04%，均為兒內重癥科收治的嬰幼兒。對這些患兒的臨床資料進行回顧性分析，其中發(fā)熱36例，敗血癥46例，合并肺炎43例，降鈣素原（PCT）升高69例。納入標準：（1）發(fā)熱＞38℃、寒戰(zhàn)或低血壓等癥狀。≤1歲患兒具備下列癥狀或體征中至少一項：發(fā)熱＞38℃、呼吸暫停、脈搏徐緩。（2）實驗室檢查有白細胞、中性粒細胞、PCT等升高，且血培養(yǎng)出的人蒼白桿菌與其他部位的感染無關。（3）標準要素必須發(fā)生在感染的窗口期內，包括陽性采樣的當天以及前后3天。（4）患兒家屬對本研究項目均知情并同意。

1.2　研究方法

通過查閱相關人蒼白桿菌血流感染的文獻資料，根據所掌握的理論要點，自行設計了《人蒼白桿菌血流感染個案調查表》，調查表的內容包括：患者的一般情況、臨床資料、危險因素分布及抗菌藥物的藥敏率。采取回顧性調查方式，對患兒的電子病歷逐個查閱，填寫調查表，將結果進行統(tǒng)計分析。

1.3　診斷標準

在符合臨床診斷標準的基礎上，血培養(yǎng)人蒼白桿菌陽性。血培養(yǎng)為血流感染診斷的金標準。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3．02軟件進行數據錄入，用SPSS 19．0軟件進行數據分析。

2　結果

2.1　人蒼白桿菌血流感染患兒的一般情況（見表1）

表1　人蒼白桿菌血流感染患兒的一般情況

2.2　人蒼白桿菌血流感染患兒臨床資料分布（見表2）

表2　人蒼白桿菌血流感染患兒臨床資料分布

2.3　人蒼白桿菌血流感染患兒的危險因素分布（見表3）

2.4　人蒼白桿菌的藥敏情況

69例患兒的人蒼白桿菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、氯霉素、頭孢西丁、頭孢呋辛、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸耐藥性高，均＞80．00%，見表4。

2.5　預后

69例患兒中，治愈與病情好轉66例，占95．65%；放棄治療2例，占2．90%；死亡1例，占1．45%。

表3　人蒼白桿菌血流感染患兒的危險因素分布

3　討論

（1）人蒼白桿菌為嬰幼兒血流感染的重要病原菌之一，其感染的發(fā)生主要與患兒的免疫力相關。人蒼白桿菌無處不在，是土壤和污水中常見的細菌，其作為條件病原菌，感染率在人類中比較低，但一旦在人體內感染，即可造成敗血癥，其中1～4歲兒童的感染率較高[6]。感染通常與患兒出生時情況、入院時有嚴重的基礎疾病、有合并癥、靜脈置管、呼吸機使用等易引發(fā)感染的高危因素有關。此研究中，同期住院患者170 694人，人蒼白桿菌檢出陽性69例，感染率為0．04%，均為兒內重癥科收治的嬰幼兒，其中嬰兒53例，占76．81%，年齡最小的為出生15分鐘的新生兒，新生兒占嬰兒的86．79%；早產兒46例，占66．67%。由于新生兒、早產兒缺乏有效的皮膚屏障，免疫系統(tǒng)尚未成熟或失效，讓來自不同部位的很多生物體能夠入侵；同時新生兒白細胞的產生及儲備都比較少，當他們患感染及嚴重疾病時，會增加白細胞的消耗量，從而降低細胞吞噬功能和殺菌活性，更容易受到感染，與文獻報道人蒼白桿菌能致年齡＜28天的新生兒感染[7]及人蒼白桿菌引起早產兒的菌血癥[8]一致。

（2）人蒼白桿菌血流感染的臨床癥狀多無特異性，應盡早通過實驗室病原學檢查明確診斷。人蒼白桿菌血流感染的臨床癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，實驗室檢查有白細胞、中性粒細胞升高等中毒表現[9]。69例患兒有發(fā)熱癥狀者僅占52．17%，PCT值≥0．460 ng/ml者占100．00%，危急值通報者占71．01%，敗血癥占66．67%，合并肺炎43例，占62．32%，抗菌藥物使用時間≥7天者占71．01%，住院時間≥10天者占57．97%。人蒼白桿菌的生化特點與其他陰性桿菌較為相似，有報道稱該菌與布魯氏菌極為相似，因此鑒定時常?；煜齕8]，故臨床診斷過程中可能存在感染該菌的病例被誤診的情況。目前臨床診斷該菌主要依靠微生物室的培養(yǎng)分離鑒定，此研究中的69例患兒均為血培養(yǎng)陽性而確診，故臨床診斷過程中應注意對患者及時進行血培養(yǎng)，盡早明確診斷。

（3）人蒼白桿菌有較強的耐藥性，對青霉素類和第一、第二、第三代頭孢菌素耐藥，對頭孢吡肟敏感性高，對亞胺培南100．00%敏感。血流感染是臨床上重癥感染性疾病之一，近年來引起血流感染的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性增加，本次研究的人蒼白桿菌對β－內酰胺類抗菌藥物的耐藥性最強。有文獻報道，人蒼白桿菌目前對氯霉素廣泛耐藥，同時由于AmpC酶能夠誘導、抑制克拉維酸，該菌也能夠抑制生成該酶的β－內酰胺酶類藥物（除亞胺培南）[2]。本研究中69例患兒的人蒼白桿菌對亞胺培南、美洛培南等100．00%敏感，對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、氯霉素、頭孢西丁、頭孢呋辛、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸耐藥率達＞80．00%，與曾學輝等[10]的研究結論一致。本研究中對頭孢他啶、頭孢噻肟耐藥的患兒分別有25例、3例，各占40．98%、23．08%，與圣朝軍等[9]的研究結果一致。此次69例患兒中，對頭孢吡肟耐藥的3例，占4．35%，中介者10例，占14．19%。人蒼白桿菌對頭孢吡肟的耐藥率比較低，可能與AmpC酶不水解該抗菌藥物有關，但隨著耐藥趨勢的改變，應防止其演變?yōu)槟退幘闧9]。

表4　人蒼白桿菌對抗菌藥物的藥敏情況（n=69）

（4）針對人蒼白桿菌血流感染，正確使用抗菌藥物是提高治愈率的關鍵，頭孢吡肟、亞胺培南是人蒼白桿菌感染的首選用藥。血流感染的病情危急，一旦臨床高度懷疑血流感染，應立即按患者的原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病時的流行病學資料綜合考慮人蒼白桿菌感染可能存在，經驗性地選用適宜的抗菌藥物治療。同時主管醫(yī)生應及時抽血送檢，盡早明確病原菌；送檢測定PCT值，若PCT≥0．460 ng/ml，提示細菌感染，強烈推薦進行抗菌藥物治療。本次研究69例患兒均為入院當日送檢血培養(yǎng)人蒼白桿菌陽性，PCT值均≥0．460 ng/ml。PCT是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的急性參數，對有感染危險的患者以及需要重癥監(jiān)護的患者進行監(jiān)測，用來探測細菌感染的全身影響或檢測膿毒性并發(fā)癥等，評價嚴重炎癥性疾病臨床進程及預后。經規(guī)范治療，對危急值迅速進行干預，治愈與病情好轉66例，占95．65%，放棄治療2例，死亡1例，提示該菌血流感染的治愈、好轉率較高，因為人蒼白桿菌的毒力不強。

血培養(yǎng)人蒼白桿菌陽性并確診時，應根據藥敏試驗結果選擇、更換抗菌藥物。值得注意的是，人蒼白桿菌有較強的多重耐藥性，在沒有獲得藥敏結果時需聯(lián)合用藥，獲得可靠病原學診斷及藥敏結果時，改用敏感抗菌藥物治療。人蒼白桿菌感染的菌血癥可選用頭孢吡肟，重癥患兒可用亞胺培南。雖然人蒼白桿菌對亞胺培南100．00%敏感，但使用時應更加規(guī)范、聯(lián)合用藥，以免產生耐藥和二重感染而引起嚴重后果。微生物實驗室及時準確地培養(yǎng)分離到細菌，進行藥敏試驗，對指導臨床醫(yī)師規(guī)范合理地使用抗菌藥物及提高治愈率十分關鍵；同時，迅速處理危急值也是保障患者安全、提高治愈率的關鍵。

（5）改善患兒的整體免疫狀況、及時有效地干預危險因素是預防和減少嬰幼兒血流感染的重要措施。在本研究中感染性疾病的高?？剖覟閮嚎浦匕Y監(jiān)護病房（23．19%）和新生兒重癥監(jiān)護病房（76．81%）。導致感染的危險因素有患者年齡偏小、住院時間延長（≥10天的占57．97%）和侵入性操作（86．96%）。應減少不必要的導管放置，加強醫(yī)務人員無菌操作觀念及醫(yī)療器械的消毒滅菌工作，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性，加大病房清潔、消毒頻次（≥3天），行靜脈置管的患兒每日觀察評估，正確使用肝素封管，5～7天更換敷料并對穿刺部位消毒，盡早拔除導管，保證呼吸機安全使用并盡量縮短患兒使用時間，正確使用抗菌藥物，規(guī)范治療原發(fā)病及合并癥，縮短療程，提高治愈率，避免院內交叉感染的發(fā)生。

綜上所述，人蒼白桿菌已成為嬰幼兒血流感染的重要病原菌，其臨床癥狀不典型、耐藥性強，應盡早通過實驗室病原學檢查明確診斷，正確使用抗菌藥物，迅速干預危急值，這是提高療效的關鍵；同時，注意改善患兒的整體免疫狀況，積極治療原發(fā)疾病，去除可能的誘發(fā)因素，注意無菌操作，對易感人群、高?？剖也扇〖皶r有效的干預措施，加強醫(yī)院感染管理，避免院內交叉感染的發(fā)生，保障患者的安全，提高醫(yī)療質量。

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