謝希暉，倪建鋒，羅麗瓊，杜柏榮，周麗，李娟，茹愛忠

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

癌痛是一類重要的疼痛，受軀體因素、心理因素、社會因素、經(jīng)濟因素等多方面因素的影響，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在我國，預(yù)計到2030年，每年將有2 000萬人被診斷為癌癥[1]。癌痛發(fā)生率在癌癥早期為48%，在晚期高達64%～75%[2]。其中癌性神經(jīng)病理性疼痛（Malignant Neuropathic Pain，MNP）與傷害感受性疼痛相比，具有發(fā)病機制復(fù)雜、治療棘手等特點，臨床表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣、電擊樣痛，并伴有感覺超敏、感覺過敏或感覺異常。發(fā)生原因主要與腫瘤直接侵犯壓迫神經(jīng)及腫瘤放化療或手術(shù)相關(guān)[3－4]。由于MNP患者單用阿片類藥物治療往往效果欠佳或劑量偏大導(dǎo)致毒副反應(yīng)增大，因此需增加輔助藥物。目前已知治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物為抗驚厥藥和抗抑郁藥[5]。加巴噴丁為一線抗驚厥藥物，有文獻報道，加巴噴丁聯(lián)合阿片類藥物治療MNP可有效緩解疼痛。

本文以中到重度MNP患者為研究對象，對比單純給予鹽酸羥考酮與加巴噴丁聯(lián)合鹽酸羥考酮治療MNP的效果及鹽酸羥考酮用量，觀察能否快速有效鎮(zhèn)痛且減少不良反應(yīng)的發(fā)生，以期為臨床治療MNP提供一種更為安全、有效、合理的止痛治療方法。

1　資料與方法

1.1　一般資料

1.1.1入組標(biāo)準入組患者因腫瘤浸潤或壓迫神經(jīng)、放化療導(dǎo)致神經(jīng)病變而致神經(jīng)病理性疼痛，并至少有下列癥狀中的一項表現(xiàn)：病變部位燒灼痛、槍擊樣痛、刺痛、刀割樣痛、電擊樣痛、麻木或痛覺異常[6]，且利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評分（LANSS評分）≥12分。

1.1.2排除標(biāo)準預(yù)期患者生存時間＜2個月，Karnofsky評分＜50分；正在進行特殊抗腫瘤治療（如放、化療）；出現(xiàn)新的不同性質(zhì)的疼痛；不能耐受止痛藥的副反應(yīng)；對治療藥物過敏；重度肝腎及心肺功能不全；患者依從性差。

1.1.3病例納入情況本研究經(jīng)患者知情同意且經(jīng)醫(yī)院道德及倫理委員會批準后進行。研究病例為2015年4月—2017年3月酒泉市人民醫(yī)院收治的中度以上疼痛（NRS評分≥4分）住院的癌癥患者，共89例。89例患者中共70例符合入組標(biāo)準且不存在排除標(biāo)準的癥狀，將其納入本研究。研究中依據(jù)患者入院治療先后順序，采用雙盲法隨機分為實驗組（36人）和對照組（34人）。實驗組中男性19例，女性17例，平均年齡（63±15）歲；對照組中男性18例，女性16例，平均年齡（62±15）歲。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2　研究方法

兩組患者均依據(jù)NCCN成人癌痛臨床實踐指南，直接采用鹽酸羥考酮緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)）進行劑量滴定。起始每次10 mg，在每12小時1次的基礎(chǔ)上進行鎮(zhèn)痛滴定，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整藥物，可增加原劑量的50%～100%，直至患者NRS評分降為3分以下后不再增量。實驗組患者從小劑量開始，聯(lián)合加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）進行止痛治療，具體用法為：第一天一次性服用0．3 g，第二天一次0．3 g，一日服用兩次，第三天一次0．3 g，一日服用3次。隨后可根據(jù)緩解疼痛的需要，日劑量增加至1．8 g，分3次服用。對照組則根據(jù)患者疼痛情況，鹽酸羥考酮無劑量封頂，給予患者能耐受的最大劑量的阿片類藥物，并按此劑量進行止痛治療。兩組患者在治療期間若仍有暴發(fā)痛，給予嗎啡注射液控制暴發(fā)痛。

1.3　觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前（D0）及給藥后第3天（D3）、第7天（D7）、第14天（D14）鹽酸羥考酮用量，疼痛評分（靜息期和活動期）及暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察加巴噴丁對治療MNP及減少阿片類藥物用量的效果。疼痛評分采用數(shù)字評分法[7]（Numeric Rating Scales，NRS）。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　發(fā)生MNP的原發(fā)腫瘤類型分布及疼痛部位受累神經(jīng)分布

結(jié)果顯示，兩組MNP發(fā)病率居前位的癌癥是肺癌、胃癌、胰腺癌及乳腺癌等。疼痛部位常見于腰髂叢、頸叢、臂叢和坐骨神經(jīng)等支配域，均符合MNP的特點。詳見表1～2。

表1　發(fā)生MNP的原發(fā)腫瘤類型分布情況[n（%）]

表2　疼痛部位受累神經(jīng)分布情況[n（%）]

2.2　疼痛緩解情況

治療前、治療后第3天、第7天，兩組患者靜息期及活動期NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），但治療后第14天，實驗組患者的靜息期及活動期NRS評分較對照組明顯下降（P＜0．05），見表3。

表3　兩組靜息期及活動期NRS評分對比結(jié)果（±s，分）

表3　兩組靜息期及活動期NRS評分對比結(jié)果（±s，分）

?

2.3　暴發(fā)痛發(fā)作情況對比結(jié)果

治療后第3天、第7天，兩組患者暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較，無顯著性差異（P＞0．05），治療后第14天，實驗組患者暴發(fā)痛次數(shù)較對照組明顯減少（P＜0．05），見表4。

表4　兩組暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)對比結(jié)果（±s，次）

表4　兩組暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)對比結(jié)果（±s，次）

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2.4　鹽酸羥考酮日均用量

治療后第3天、第7天，兩組患者鹽酸羥考酮日均用量比較，無顯著性差異（P＞0．05），治療后第14天，實驗組患者鹽酸羥考酮日均用量顯著少于對照組（P＜0．05），見表5。

表5　兩組鹽酸羥考酮日均用量對比結(jié)果（±s，mg）

表5　兩組鹽酸羥考酮日均用量對比結(jié)果（±s，mg）

?

2.5　不良反應(yīng)發(fā)生情況

在治療期間，兩組患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留，實驗組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0．05），見表6。

表6　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n（%）]

3　討論

疼痛已成為人類第五大生命體征，中晚期腫瘤患者常合并癌性疼痛。疼痛容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒，對患者的社會人際關(guān)系、心理等方面產(chǎn)生巨大影響，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此控制癌性疼痛具有非常重要的意義。鹽酸羥考酮緩釋片同時作用于阿片受體的μ受體、κ受體[8]，具有雙相釋放雙相吸收特點，即38%即釋（相當(dāng)于即釋嗎啡5．7～7．6 mg）和62%控釋，起效快速[9]，不受進食及胃內(nèi)pH值影響[10]。加巴噴丁作用機制為調(diào)節(jié)電壓門控鈣離子通道的α2－δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放，除可減輕疼痛外，也可改善患者睡眠和情緒[11]。

本研究對比單用鹽酸羥考酮緩釋片及鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合加巴噴丁膠囊的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，治療后第14天，實驗組患者較對照組無論靜息期還是活動期的NRS評分均下降明顯（P＜0．05）。另外，實驗組患者第14天暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)較對照組明顯減少（P＜0．05）；實驗組患者第14天鹽酸羥考酮日均用量顯著少于對照組（P＜0．05）。安全性分析顯示：兩組患者最常見的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率更高，主要與鹽酸羥考酮給藥劑量過大有關(guān)，大劑量的阿片類藥物常引起惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等嚴重不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合加巴噴丁膠囊能有效治療難治性MNP，減少了鹽酸羥考酮緩釋片用量，是一種安全、有效的MNP治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

MNP性質(zhì)多樣，臨床表現(xiàn)多變，且疼痛程度不一[12]。本研究中，加巴噴丁聯(lián)合鹽酸羥考酮可以有效降低MNP患者的疼痛程度，且明顯減少了鹽酸羥考酮日均用量，從而降低了因鹽酸羥考酮劑量過大引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯改善患者的生活質(zhì)量。因此針對頑固性MNP，阿片類藥物聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物可作為MNP治療的新方向。

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