胡忠春，王麗，丁巖，張文才，趙明

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾161006）

全球醫(yī)學(xué)教育要求未來的合格醫(yī)生能在價值觀、知識和能力、思維方式、體魄和心理等方面達到新水平，并且是能以患者為中心、具有基本崗位勝任能力的新時代醫(yī)生。我國的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)正處于不斷探索與創(chuàng)新階段，重點在于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，以培養(yǎng)和發(fā)展醫(yī)學(xué)生的綜合實踐能力。PBL（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)法目前已經(jīng)被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校廣泛采用，其中包括在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用[1]。PBL教學(xué)是通過選取臨床實際案例、準確設(shè)置問題，以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向，進行小組討論式教學(xué)，可加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)、提高學(xué)生解決實際問題的能力[2]。外科教學(xué)中常常涉及患者的手術(shù)選擇與否、手術(shù)的具體操作方案以及在手術(shù)中可能遇到的一些問題，這些在理論課教學(xué)中很難涉及。再者，我國目前的醫(yī)患現(xiàn)狀使醫(yī)學(xué)生很難在臨床實習(xí)期間接觸大量的臨床患者，真正的實際動手操作機會少之又少。面對這些問題，通過改變本科生泌尿外科的實習(xí)教學(xué)模式，由泌尿外科科室成員自主創(chuàng)新，建立泌尿外科常見手術(shù)實驗?zāi)Ｐ汀?jīng)皮腎鏡取石術(shù)實驗?zāi)Ｐ?，結(jié)合手術(shù)視頻教學(xué)，在臨床學(xué)生的PBL教學(xué)中應(yīng)用，取得良好效果。

1　對象與方法

1.1　對象

在本院2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中隨機選取一個自然班（49人）作為研究對象，學(xué)生的前期基礎(chǔ)、臨床學(xué)科知識的學(xué)習(xí)及本學(xué)科的專業(yè)知識儲備與手術(shù)經(jīng)驗比較，均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2　教學(xué)前期準備

經(jīng)課題組全體成員共同討論，選擇了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的內(nèi)容作為PBL討論案例。（1）選擇典型的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石并取得較好療效的臨床病例，經(jīng)小組成員討論后對病例進行修改，針對教學(xué)重點知識設(shè)置問題，編制PBL案例，并在本科室規(guī)培醫(yī)師中進行模擬教學(xué)后再次修改，最終確定為本課題研究的教學(xué)用PBL案例；（2）制作經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)實驗?zāi)Ｐ停唬?）教師準備：由課題組負責(zé)人對全體帶教教師進行培訓(xùn)，包括泌尿外科理論知識的授課方法、PBL授課方法、注意事項以及授課教師在課堂上對任務(wù)的掌控方法、與患者的基本溝通方法、臨床技能的教學(xué)項目和對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)模型的操作示范等。

1.3　方法

1.3.1泌尿外科的理論教學(xué)由高年資教師進行傳統(tǒng)講授，包括手術(shù)的相關(guān)理論教學(xué)，讓學(xué)生了解微創(chuàng)手術(shù)理念以及該項技術(shù)對泌尿外科患者的診治方式，并向?qū)W生介紹泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)器材，例如經(jīng)皮腎鏡的設(shè)計原理、其他配件的性能與各項器具在泌尿外科手術(shù)中的使用方法與注意事項；在之后的臨床實習(xí)教學(xué)中，參觀泌尿外科手術(shù)環(huán)境，觀摩泌尿外科手術(shù)，觀看教學(xué)視頻，以了解術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的各項工作，例如患者的手術(shù)麻醉方式、適應(yīng)證以及相關(guān)并發(fā)癥的處理方式。

1.3.2PBL教學(xué)采用自行編制的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石PBL案例，將全體學(xué)生隨機分為4組，每組11～13人，課上發(fā)放PBL案例。經(jīng)過對臨床案例第一幕到第四幕的小組討論，學(xué)生給出復(fù)雜性腎結(jié)石的準確診斷之后，讓學(xué)生討論該病的正確治療方式，即手術(shù)方案的討論，包括如何做好有效的醫(yī)患溝通（此部分調(diào)用了學(xué)院的SP病人）、圍手術(shù)期的準備、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)中應(yīng)該進行何種防范、并發(fā)癥的預(yù)案等。要求學(xué)生進行團隊合作并進行小組分工，帶著問題檢索文獻資料并分析匯總，然后分享討論，得出正確的手術(shù)治療方案。此時引入經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)實驗?zāi)Ｐ停憻拰W(xué)生的動手實踐能力，主要包括泌尿外科手術(shù)以及相關(guān)手術(shù)注意事項的考查、學(xué)生泌尿外科手術(shù)相關(guān)器材使用的手眼協(xié)調(diào)能力的鍛煉，例如輸尿管硬鏡、鈥激光、Storz灌注泵及經(jīng)皮穿刺針、筋膜擴張器、麻醉方式的選擇、患者體位擺放、輸尿管插管方式、穿刺點選擇、進針方向與深度以及成功進針的手感等。在PBL討論課與手術(shù)實驗?zāi)Ｐ吐?lián)系之后，觀看手術(shù)視頻、參觀臨床手術(shù)。手術(shù)視頻為“經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)”，參觀臨床手術(shù)則根據(jù)本科室臨床實際進行。

1.4　教學(xué)效果的評價指標

（1）臨床能力評價：申請學(xué)院的SP病人對學(xué)生進行包括醫(yī)患溝通能力、臨床操作能力以及輔助檢查結(jié)果分析能力三方面的考核。（2）手術(shù)操作能力的評價：包括手術(shù)步驟準確、手術(shù)操作規(guī)范、手術(shù)操作熟練、動手積極性高。（3）學(xué)生的教學(xué)滿意度：教學(xué)改革前和課程結(jié)束后，采用本科室自行設(shè)計的問卷進行教學(xué)滿意度調(diào)查，以了解學(xué)生對教學(xué)方法的認可度。（4）教學(xué)改革后，采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查學(xué)生對新教學(xué)法的評價。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0軟件分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　教學(xué)改革前后學(xué)生臨床能力評價

結(jié)果顯示，教學(xué)改革后，學(xué)生醫(yī)患溝通能力、臨床操作能力以及輔助檢查分析能力考核合格率均明顯高于教學(xué)改革前（P＜0．05），見表1。

表1　教學(xué)改革前后學(xué)生臨床能力考核對比[n（%）]

2.2　教學(xué)改革后學(xué)生手術(shù)操作能力的評價

結(jié)果顯示，教學(xué)改革后，93．88%的學(xué)生手術(shù)步驟準確，79．59%的學(xué)生手術(shù)操作規(guī)范，95．92%的學(xué)生動手積極性高，但是對本手術(shù)能熟練操作的學(xué)生只占46．94%，見表2。

表2　教學(xué)改革后學(xué)生手術(shù)操作能力的評價

2.3　學(xué)生的教學(xué)滿意度

教學(xué)改革前后共發(fā)放調(diào)查問卷98份，回收有效問卷98份，有效問卷回收率100%。結(jié)果顯示，教學(xué)改革后，學(xué)生的教學(xué)滿意度明顯高于教學(xué)改革前（P＜0．05），見表3。

2.4　教學(xué)改革后學(xué)生對新教學(xué)法的評價

共發(fā)放問卷49份，回收有效問卷49份，有效問卷回收率100%，結(jié)果見表4。

表3　教學(xué)改革前后學(xué)生的教學(xué)滿意度比較[n（%）]

表4　教學(xué)改革后學(xué)生對新教學(xué)法的評價[n（%）]

3　討論

臨床實習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生將課堂知識轉(zhuǎn)化為實踐知識的一個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[3]。傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)多為教師講授理論—教學(xué)查房—手術(shù)觀摩，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性，實習(xí)質(zhì)量低下，畢業(yè)后很難適應(yīng)臨床實際工作。雖然目前多數(shù)院校采用視頻教學(xué)展示手術(shù)過程，但卻存在時間較長、學(xué)生難以把握教學(xué)重點、沒有師生互動交流等不足，很難培養(yǎng)學(xué)生主動思考問題、獨立面對問題以及解決問題的能力，更沒有機會去發(fā)現(xiàn)問題，這種被動式學(xué)習(xí)法已經(jīng)不能適應(yīng)國際醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求[4]。

3.1　在臨床實習(xí)教學(xué)中采用PBL方法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性

PBL教學(xué)以學(xué)生為主體，要求學(xué)生分析、討論預(yù)設(shè)的問題，在輕松的學(xué)習(xí)氛圍中主動學(xué)習(xí)理論知識，并能在小組討論中培養(yǎng)自信、增強自主學(xué)習(xí)能力，通過小組共同解決問題的過程增強團隊合作能力，與傳統(tǒng)教學(xué)相比有很多優(yōu)點[5－8]。本研究通過對本院泌尿外科的實習(xí)學(xué)生采用PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)教學(xué)改革后學(xué)生能自主學(xué)習(xí)外延知識，包括能夠在模擬的醫(yī)患交流場景中去理解患者的病痛以及對疾病的恐懼與擔(dān)心，能夠進行基本的病史采集、臨床查體等，通過小組討論得出準確診斷和治療方案，在“敢張嘴、能動手、會分析、懂合作”的過程中，完成了泌尿外科臨床實習(xí)任務(wù)。同樣，調(diào)查問卷也顯示了教學(xué)改革后學(xué)生的教學(xué)滿意度明顯高于教學(xué)改革前（P＜0．05）。對學(xué)生的臨床能力考核結(jié)果表明，教學(xué)改革后學(xué)生的醫(yī)患溝通能力合格率、臨床操作能力合格率以及輔助檢查分析能力合格率均高于教學(xué)改革前（P＜0．05）。證明PBL教學(xué)法可以增強學(xué)生對知識的理解、掌握效果，學(xué)生在討論分析的過程中能夠?qū)旧?、教師口中的醫(yī)學(xué)理論知識內(nèi)化，但是對在討論中不能主動思考、被動學(xué)習(xí)的學(xué)生來說意義不大，可能與學(xué)生不適應(yīng)PBL教學(xué)模式、不能根據(jù)預(yù)設(shè)問題抓住教學(xué)重點有關(guān)，這也再次提醒我們怎樣才能全面調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，特別是那些性格內(nèi)向、不敢說甚至是懶惰的學(xué)生，有待于在今后的研究中進行探討。

3.2　手術(shù)實驗?zāi)Ｐ偷膽?yīng)用可以提高學(xué)生的臨床實際工作能力

目前，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在臨床各科室中普遍開展，特別是近年來泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，已經(jīng)成為泌尿外科多種疾病的主要治療方式。但微創(chuàng)手術(shù)對醫(yī)生的要求高、學(xué)習(xí)難度大，需要醫(yī)生經(jīng)過嚴謹?shù)呐嘤?xùn)與學(xué)習(xí)。但由于目前我國醫(yī)患關(guān)系較為緊張，很難讓本科生有機會在臨床實際工作中進行手術(shù)操作練習(xí)，因此，在臨床實習(xí)中引入手術(shù)實驗?zāi)Ｐ?，能給學(xué)生一個直觀、親身體驗的機會，這將對本學(xué)科的教學(xué)起到至關(guān)重要的推進作用。本研究采用手術(shù)實驗?zāi)Ｐ蛯W(xué)生進行臨床手術(shù)的模擬訓(xùn)練，讓每名學(xué)生都有機會進行泌尿外科手術(shù)訓(xùn)練，在練習(xí)過程中掌握泌尿外科常用的手術(shù)技巧，鍛煉學(xué)生腦、手、眼高度的協(xié)調(diào)性。本研究采用了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)實驗?zāi)Ｐ?，目的是培養(yǎng)學(xué)生手術(shù)步驟的準確性、手術(shù)操作的規(guī)范性、手術(shù)操作的熟練度以及學(xué)生動手的積極性。研究顯示，學(xué)生經(jīng)過模擬手術(shù)訓(xùn)練之后，93．88%的學(xué)生手術(shù)步驟準確，79．59%的學(xué)生手術(shù)操作規(guī)范，95．92%的學(xué)生動手積極性高，但是對本手術(shù)能熟練操作的學(xué)生只占46．94%。說明手術(shù)實驗?zāi)Ｐ偷膽?yīng)用可提高學(xué)生動手能力，即臨床實踐能力，會給學(xué)生今后臨床工作的順利過渡提供較大幫助。學(xué)生對新教學(xué)法的評價顯示，教學(xué)改革后，85．71%的學(xué)生認為可以提高自學(xué)能力，91．84%的學(xué)生認為提高了學(xué)習(xí)興趣，77．56%的學(xué)生認為提高了分析能力，73．47%的學(xué)生認為提高了動手能力。這顯示出在PBL教學(xué)中引入手術(shù)實驗?zāi)Ｐ徒虒W(xué)方法的顯著優(yōu)勢，值得在今后的教學(xué)改革中不斷探索與完善。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)實踐的改革中，PBL教學(xué)模式與手術(shù)實驗?zāi)Ｐ拖嘟Y(jié)合具有一定的實用性，建議可逐步推廣與應(yīng)用。

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