陳壯濠　林健雄　彭東東　陳蕊明　陳曉穎　溫文沛

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，信息化在現(xiàn)代各行各業(yè)中快速地普及和發(fā)展[1]。結(jié)核病是一個古老的疾病，卻仍然活躍在現(xiàn)代舞臺[2]，傳統(tǒng)的手段已不適應有效防控這個疾病，更難以實現(xiàn)消滅結(jié)核的目標。利用現(xiàn)代技術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+”助力結(jié)核病的防控已成為目前的緊迫任務(wù)[3]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱“衛(wèi)計委”)2009年在全國范圍內(nèi)實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，2015年將結(jié)核病患者納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)并制定了《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》[4]。結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)工作由基層各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔，患者的診治工作由結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)和定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，涉及了患者享受公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床診療服務(wù)的過程。如何將公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床服務(wù)有機地結(jié)合起來是實現(xiàn)患者健康管理的關(guān)鍵。筆者嘗試開發(fā)建設(shè)《汕頭市結(jié)核病患者健康管理信息系統(tǒng)》(以下簡稱“《信息系統(tǒng)》”)，實現(xiàn)區(qū)域信息化共享平臺，探索結(jié)核病患者健康管理服務(wù)的新模式。

圖1　《信息系統(tǒng)》數(shù)據(jù)流向圖

一、資料來源

2016年和2017年汕頭市結(jié)核病防治機構(gòu)的結(jié)核病患者登記本、《信息系統(tǒng)》統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

二、創(chuàng)建《信息系統(tǒng)》的一般情況介紹

《信息系統(tǒng)》通過建立服務(wù)器數(shù)據(jù)中心，利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器-瀏覽器，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器-微信企業(yè)號結(jié)構(gòu)，采用域名解釋，通過互聯(lián)網(wǎng)訪問服務(wù)器，創(chuàng)建并形成了《汕頭市結(jié)核病患者健康管理信息系統(tǒng)》。

1.軟件環(huán)境：(1)系統(tǒng)軟件設(shè)計。采用MySQL建立督導患者數(shù)據(jù)庫，用PHP程序設(shè)計(PC瀏覽器端、微信企業(yè)號端、微信服務(wù)號)，采用Apache作為Web服務(wù)程序。

2.系統(tǒng)運行環(huán)境：系統(tǒng)選用Windows Server 2003、Windows Server 2008操作系統(tǒng)，不支持Windows Vista操作系統(tǒng)。

3.運行方法和目標：(1)軟硬件配置。在汕頭市結(jié)核病防治所(簡稱“結(jié)防所”)機房搭建Web和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，連接內(nèi)部醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)服務(wù)器，通過接口對接電子病歷系統(tǒng)。Web服務(wù)器配備全球域名和獨立IP，通過防火墻連入因特網(wǎng)，提供《信息系統(tǒng)》PC端瀏覽服務(wù)，同時對接微信企業(yè)號和微信服務(wù)號。(2)患者健康管理?；颊咴跉w口管理單位(汕頭市結(jié)防所和各區(qū)縣慢性病防治站)確診后，管治醫(yī)生建立患者病案，上傳至網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器；并根據(jù)患者現(xiàn)住址對應的街道將患者基本信息推送至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時發(fā)送提醒訪視信息到相應督導醫(yī)生微信企業(yè)號。督導醫(yī)生可以在微信企業(yè)號完成隨訪記錄也可以在電腦PC端完成隨訪記錄。(3)患者服藥管理。患者在歸口單位確診建立病案后，系統(tǒng)生成惟一的患者二維碼，患者掃描二維碼即可加入微信服務(wù)號。系統(tǒng)根據(jù)管治醫(yī)生的醫(yī)囑每天定時給患者微信服務(wù)號發(fā)送服藥提醒，并記錄患者服藥反饋；出現(xiàn)連續(xù)漏服，系統(tǒng)將會及時發(fā)送提醒至相應管治醫(yī)生和督導醫(yī)生的微信企業(yè)號。(4)患者轉(zhuǎn)診管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對發(fā)現(xiàn)的疑似結(jié)核病患者或確診患者通過系統(tǒng)將患者轉(zhuǎn)診至相應的結(jié)防機構(gòu)，患者到位后系統(tǒng)自動識別并將患者診斷反饋至轉(zhuǎn)診醫(yī)生。(5)信息處理。《信息系統(tǒng)》對所獲數(shù)據(jù)信息進行收集處理、分析匯總，并且能夠自動生成各類統(tǒng)計表格。

4.《信息系統(tǒng)》數(shù)據(jù)流向圖及構(gòu)架圖：《信息系統(tǒng)》數(shù)據(jù)流向圖及構(gòu)架圖見圖1，2。

圖2　《信息系統(tǒng)》構(gòu)架圖

三、研究方法

1.應用與未應用《信息系統(tǒng)》前后的差異性比較：對應用《信息系統(tǒng)》的5家結(jié)防機構(gòu)和58家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2016年1月1日至2016年12月30日使用信息系統(tǒng)前，與2017年1月1日至2017年12月30日使用《信息系統(tǒng)》后患者管理信息傳遞方式、穩(wěn)定性、時效性、準確性、信息共享性等方面的數(shù)據(jù)，運用專家咨詢權(quán)數(shù)法，最終確定了7項指標作為應用與未應用《信息系統(tǒng)》前后的差異性衡量標準。這7項指標分別是：患者信息來源、信息傳遞方式、信息傳遞穩(wěn)定性、信息傳遞時效性、對健康管理的服務(wù)方式、患者信息共享、患者治療和隨訪信息反饋。

2.應用《信息系統(tǒng)》前后肺結(jié)核患者管理率的變化：汕頭市金平區(qū)和潮陽區(qū)2016年1月1日至2016年12月30為《信息系統(tǒng)》未使用前的時間段，2017年1月1日至2017年12月30日為《信息系統(tǒng)》應用后的時間段，對這2個時間段對肺結(jié)核患者管理率的數(shù)據(jù)進行對比分析(肺結(jié)核患者管理率=已管理的患者例數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者例數(shù)×100%)。

3.質(zhì)量控制(簡稱“質(zhì)控”)：由經(jīng)考核合格的調(diào)查員嚴格按照實施方案進行調(diào)查。安排專門的質(zhì)控人員，對5%的調(diào)查數(shù)據(jù)進行復核，保證調(diào)查數(shù)據(jù)的有效性。

四、統(tǒng)計學分析

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一、《信息系統(tǒng)》使用前后不同機構(gòu)間信息傳遞等指標的比較

應用《信息系統(tǒng)》的5家結(jié)防機構(gòu)和58家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在患者信息傳遞、穩(wěn)定性、時效性、準確性、信息共享性等指標均優(yōu)于未應用《信息系統(tǒng)》前(表1)。

二、《信息系統(tǒng)》使用前后金平區(qū)和潮陽區(qū)對肺結(jié)核患者管理率的比較

對金平區(qū)和潮陽區(qū)在《信息系統(tǒng)》使用前后的肺結(jié)核患者管理率進行了統(tǒng)計及分析，2個區(qū)《信息系統(tǒng)》使用后的患者管理率較使用前均有上升，且差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

討　　論

當前，我國肺結(jié)核患者主要采取全程督導、強化期督導和全程管理的方式進行管理，患者的服藥依從性為45%～84%[5]，依從性不高的原因是由于患者管理不到位，而且患者流動性大，機構(gòu)之間又缺乏信息互聯(lián)互通，導致部分患者處于失管狀態(tài)，出現(xiàn)了結(jié)核病患者健康管理率不高的現(xiàn)象。移動醫(yī)療作為醫(yī)療保健行業(yè)新興的移動通信和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)[6]，不僅為患者管理提供穩(wěn)定性、時效性和準確性等優(yōu)點，還能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率[7]?！缎畔⑾到y(tǒng)》的創(chuàng)建是將移動信息與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合應用到肺結(jié)核患者的管理中，探索并創(chuàng)建了結(jié)核病患者健康管理新模式。

表1　不同評價指標在汕頭市5家結(jié)防機構(gòu)與58家社區(qū)服務(wù)中心《信息系統(tǒng)》應用前后的比較

表2　汕頭市金平區(qū)和潮陽區(qū)《信息系統(tǒng)》使用前后對肺結(jié)核患者管理率的比較

注肺結(jié)核患者管理率=已管理的患者例數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者例數(shù)×100%；表中括號內(nèi)數(shù)值分子為“已管理的患者例數(shù)”，分母為“轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者例數(shù)”

《信息系統(tǒng)》的創(chuàng)建，建立了臨床醫(yī)生和督導醫(yī)生的溝通平臺。每位督導醫(yī)生管理的患者相對應的臨床醫(yī)生各不相同，通過這個系統(tǒng)，督導醫(yī)生可以直接聯(lián)系患者的管治醫(yī)生，了解和反饋患者情況；同時，為了及時完善《信息系統(tǒng)》的功能，加強使用者的溝通交流，汕頭市還建立了“汕頭市結(jié)核病健康管理服務(wù)群”，將全市近200名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基層醫(yī)生、慢性病防治站及結(jié)防所的臨床醫(yī)生和管理人員凝聚在一起，對工作中出現(xiàn)的問題可以及時提出并予以解決。

在《信息系統(tǒng)》創(chuàng)建后，醫(yī)生將確診的肺結(jié)核患者直接錄入《信息系統(tǒng)》，并根據(jù)患者現(xiàn)住址直接推送至患者所在的社區(qū)衛(wèi)生服藥中心的督導醫(yī)生，從而避免了患者在推送基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中的丟失和差錯，為患者提供更加及時、準確、便捷、周到的健康服務(wù)?！缎畔⑾到y(tǒng)》應用1年時間的使用情況整體良好，結(jié)核病控制管理者、督導醫(yī)生、臨床醫(yī)生和肺結(jié)核患者對《信息系統(tǒng)》的接受程度高，患者在應用《信息系統(tǒng)》的使用頻率處于一個較高的水平，體現(xiàn)出了患者的健康需要度較高[8]。

電腦和手機均可操作《信息系統(tǒng)》，方便快捷?！缎畔⑾到y(tǒng)》應用后，結(jié)防機構(gòu)可及時便捷地將結(jié)核病患者信息通知到相應的社區(qū)督導醫(yī)生。每個臨床醫(yī)生管治的患者相對應的督導醫(yī)生各不相同，但是通過這個信息系統(tǒng)，患者信息可以在確診當天就能夠立即通知到督導醫(yī)生，有效地提高了患者享受督導醫(yī)生健康管理服務(wù)的時間。督導醫(yī)生對所管理患者的情況一目了然。通過信息系統(tǒng)，督導醫(yī)生可以清楚地掌握管理患者的情況和隨訪完成情況。各級督導管理員能通過信息系統(tǒng)及時掌握結(jié)核病患者的隨訪服務(wù)情況。市區(qū)級督導管理員可以直接查看本區(qū)域的患者管理情況，如統(tǒng)計患者的管理率等情況。

本研究表明，《信息系統(tǒng)》對肺結(jié)核患者的健康管理工作起了重要的承上啟下、監(jiān)督管理、匯聚隊伍的作用，但在實際使用中也發(fā)現(xiàn)一些問題需要進一步改進：(1)汕頭市結(jié)防機構(gòu)中，除了市結(jié)防所有電子病歷系統(tǒng)，患者信息可以通過《信息系統(tǒng)》上傳直接兼容過去，管治醫(yī)生不用再采用手工錄入患者信息；而其他下級結(jié)防機構(gòu)均無電子病歷系統(tǒng)，需要管治醫(yī)生手工錄入患者信息，還是可能會存在漏錄和錯錄的情況。(2)隨著患者的增加，《信息系統(tǒng)》空間容量的問題日益突出，特別是網(wǎng)絡(luò)安全和患者隱私保護等問題將相繼出現(xiàn)，需要對《信息系統(tǒng)》增加專項經(jīng)費才能進一步進行開發(fā)、維護和完善。

[1] 中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心.第34次中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展狀況統(tǒng)計報告[EB/OL].北京：中國互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)信息中心，2014(2018-02-10)[2018-02-20].http：//www.cnnic.net.cn/hlwfzyj/hlwxzbg/hlwtjbg/201407/t20140721_47437.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Ceneva: World Health Organization,2015.

[3] Falzon D, Timimi H, Kurosinski P, et al.Digital health for the End TB Strategy: developing priority products and making them work.Eur Respir J,2016,48(1):29-45.

[4] 國家衛(wèi)生與計劃生育委員會辦公廳.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的通知. 國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號.2015-10-27.

[5] 胡瓊偉，徐凌忠，周成超，等.肺結(jié)核病患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析.中國公共衛(wèi)生，2014，30(4)：403-405.

[6] Haapala I,Barengo NC,Biggs S,et al. Weight loss by mobile phone: a 1-year effectiveness study.Public Health Nutr,2009,12(12):2382-2391.

[7] 曲蘊慧.淺談移動醫(yī)療系統(tǒng)的前景與應用.科技視界，2013，(13)：182，190.

[8] 解艷濤，杜建，羅萍，等.2016年北京市通州區(qū)結(jié)核病患者移動督導管理應用程序使用情況初步報告.中國防癆雜志，2017，39(7)：708-712.