秦玉寶　房宏霞　劉昌偉　陳智聰　嚴(yán)新鳳　張明傳　賴鏗

社區(qū)居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(community healthy service，CHS)信息系統(tǒng)的重要組成部分，是記錄社區(qū)居民健康信息的一種系統(tǒng)文件[1]。它不僅是開展CHS的重要依據(jù)，也是社區(qū)手機(jī)、記錄、管理居民健康信息的重要工具[2]。但目前我國(guó)大部分地區(qū)健康檔案社區(qū)覆蓋率不高，流動(dòng)人口健康檔案建檔率更低，且由于人員就診的流動(dòng)性和健康檔案信息系統(tǒng)與醫(yī)院診療系統(tǒng)的不對(duì)接，健康檔案多不能完整記錄每次就診信息。提高居民、尤其是流動(dòng)人口健康檔案建檔率和及時(shí)更新就診信息，對(duì)完善居民健康檔案具有重要意義。本研究以深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心登記的肺結(jié)核及疑似患者信息為例，探索通過臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)提高流動(dòng)人口居民健康檔案建檔率的可行性。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，以2017年1月1日至12月31日深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心登記的非深圳市戶籍的肺結(jié)核及疑似患者為研究對(duì)象，共計(jì)3222例，在其知情并同意的情況下，收集其居民健康檔案信息。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心倫理委員會(huì)審核，經(jīng)研究對(duì)象知情同意后進(jìn)行健康檔案信息收集，對(duì)于拒絕提供健康檔案信息者不納入本研究，在研究過程中遵守倫理學(xué)道德法則，對(duì)居民信息嚴(yán)格保密。

二、 資料來源與收集方法

肺結(jié)核及疑似患者健康檔案信息來源于患者自填的調(diào)查表，已建檔居民的健康檔案信息來源于深圳市醫(yī)學(xué)信息中心的深圳市居民健康檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

1. 肺結(jié)核及疑似患者健康檔案信息收集：根據(jù)深圳市居民健康檔案信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在登記肺結(jié)核及疑似患者時(shí)，向患者介紹調(diào)查目的和調(diào)查表的填寫方法，由患者自行填寫調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括患者個(gè)人基本信息(姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼、與戶主關(guān)系、現(xiàn)住址、婚姻狀況、戶籍類型、常住類型等)、個(gè)人其他信息(聯(lián)系人、聯(lián)系電話、工作單位、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等)、家庭信息(父母及配偶姓名、戶籍地址等)、身體健康狀況(身高、體質(zhì)量、腰圍等)、既往疾病史、過敏史，填寫后交給醫(yī)務(wù)人員收回。發(fā)出3222份，收回3222份，健康檔案信息收集率為100.0%。

2. 居民健康檔案信息收集：2017年7月深圳市醫(yī)學(xué)信息中心從深圳市居民健康檔案信息系統(tǒng)中導(dǎo)出龍華區(qū)所轄各社區(qū)健康服務(wù)中心于2017年1月1日之前建立的、至導(dǎo)出時(shí)仍未刪除的居民健康檔案記錄，共提取423.5萬份龍華區(qū)居民健康檔案記錄。

三、 肺結(jié)核及疑似患者與健康檔案信息匹配方法

按“姓名+出生日期”匹配患者自填健康檔案信息與已建立居民健康檔案信息，兩個(gè)信息數(shù)據(jù)中出現(xiàn)相同“姓名+出生日期”者視為已建立健康檔案，提取已建立健康檔案者資料。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究收集資料包括患者一般信息(姓名、出生日期、戶籍類型、在深圳市居住時(shí)間)。采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同戶籍類型、在深圳市居住時(shí)間者健康檔案建立情況的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、 基本情況

2017年1月1日至12月31日深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心登記非深圳戶籍肺結(jié)核及疑似患者3222例，在醫(yī)務(wù)人員要求下，均能配合提供健康檔案所需信息，健康檔案信息收集率達(dá)100.0%。3222例患者中，在深圳市居住時(shí)間<1年者1400例(占43.5%)，居住1～2年者596例(占18.5%)，居住≥3年者1226例(占38.1%)；有深圳市辦理居住證者568例(占17.6%)，2654例未辦理深圳市居住證(82.4%)。

二、 患者信息與居民健康檔案匹配情況

在3222例肺結(jié)核及疑似患者中，有43例患者的“姓名+出生日期”與居民健康檔案建檔信息可以匹配(即建立健康檔案者)，占1.3%；有3179例患者信息不能匹配(即未建立健康檔案者)，占98.7%。在深圳市居住<1年的患者中建立健康檔案者17例(占1.2%，17/1400)；居住1～2年的患者中建立健康檔案者13例(占2.2%，13/596)；在深圳市居住≥3年的患者中建立健康檔案者13例(占1.1%，13/1226)，在深圳市居住時(shí)間與是否建立健康檔案間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10，P=0.129)；568例辦理深圳市居住證的患者中已建立健康檔案者9例(占1.6%)，2654例未辦理深圳市居住證患者中建立健康檔案者34例(占1.3%)，患者是否辦理深圳市居住證與其是否建立居民健康檔案間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.33，P=0.576)。

表1　不同特征研究對(duì)象健康檔案建立情況比較

討　　論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，流動(dòng)人口規(guī)模越來越大。2014 年末我國(guó)流動(dòng)人口達(dá)2.53 億人[3]。廣東省是中國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量最為龐大的省，占全國(guó)跨省流動(dòng)人口總數(shù)的29.45%[4]；深圳市2013年流動(dòng)人口已達(dá)1532.8萬，為戶籍人口的5倍[4]。相對(duì)戶籍人口來說, 為大多數(shù)流動(dòng)人口提供健康保障和基本衛(wèi)生服務(wù)一直困難重重, 也成為深圳市擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸[5]。推進(jìn)公共服務(wù)均等化，在建立戶籍居民健康檔案的同時(shí)，建立健全流動(dòng)人口健康檔案，以促進(jìn)流動(dòng)人口健康狀態(tài)的管理，已成為熱點(diǎn)議題[6]。但有較多的人因不需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)，對(duì)相關(guān)服務(wù)持無所謂態(tài)度而拒絕建檔[7]。為數(shù)眾多又頻繁變換居住地的流動(dòng)人口來自外地、交流更為不便，工作繁忙、尋訪更加困難，針對(duì)他們的建檔工作往往需要費(fèi)更大勁、出更大力。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷深入和日益完善，建立系統(tǒng)完整、高質(zhì)量的電子健康檔案顯得尤為重要[8]。2014年，流動(dòng)人口在現(xiàn)居住地居住的平均時(shí)間超過3年，居住≥5年者占37%，打算在現(xiàn)居住地繼續(xù)居住≥5年者占56%[9]。本研究結(jié)果顯示，62.0%的流動(dòng)人口在深圳市居住時(shí)間<3年，人員流動(dòng)性高于全國(guó)水平；僅有1.3%(43/3222)的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前已經(jīng)建立居民健康檔案，且這種低的建檔率未受辦理居住證、在深圳市居住時(shí)間影響，說明深圳市建立、健全流動(dòng)人口居民健康檔案難度更大，探索新的提高流動(dòng)人口健康檔案建檔率的需求更為迫切。2015年龍華區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者占全部登記患者的97.9%(931/951)，在龍華區(qū)結(jié)核病及疑似患者中研究流動(dòng)人口健康檔案問題，可以提高工作效率[10]。

流動(dòng)人口辦理用工證明需要健康體檢，患病后需要到醫(yī)院就診，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的信任程度較高。如果能擴(kuò)大健康檔案建立途徑，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，在居民進(jìn)行健康體檢或就診時(shí)直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員幫助收集健康檔案信息，協(xié)助建立和完善健康檔案，不但有助于提高建檔率和檔案信息完整率，更有助于及時(shí)更新流動(dòng)人口居住地址、聯(lián)系電話等信息，使“死檔復(fù)活”。本研究是在肺結(jié)核及疑似患者初診登記時(shí)收集健康檔案信息，不需要患者額外花時(shí)間和精力去專程找居民了解建檔信息，經(jīng)工作人員的解釋，這一工作得到患者的積極配合，現(xiàn)場(chǎng)健康檔案信息收集率達(dá)到100.0%。

研究中也發(fā)現(xiàn)存在信息傳遞不暢的障礙。深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心開通了患者電子病歷，建立了院內(nèi)信息平臺(tái)，但這個(gè)信息平臺(tái)與深圳市醫(yī)學(xué)信息中心尚未建立鏈接，需要人工傳遞居民健康檔案信息，如果能利用數(shù)據(jù)分析的方法，從大數(shù)據(jù)中挖掘有效信息[11]，可以進(jìn)一步提高流動(dòng)人口健康檔案建檔率及信息及時(shí)更新率。以電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息平臺(tái)與以電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)對(duì)接方面還需做出更多的探索和應(yīng)用[12]。

本研究結(jié)果顯示，只有1.3%的肺結(jié)核及疑似患者建立了健康檔案，建議以后可以嘗試充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)提高建檔率，但同時(shí)也存在較大風(fēng)險(xiǎn)：建立健康檔案后，由于人員流動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致健康檔案“死檔”率增加。如果能通過社保、公交、電信、銀行等民生大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，佐證居民在當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)情況，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)“死檔”，提高居民健康檔案的可利用性。

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