逄錦晶，宋麗艷，徐麗紅，孫曉艷，馬賓賓

大動脈粥樣硬化是缺血性卒中最常見的病因，加強對此類患者危險因素的監(jiān)控，進行有效的二級預(yù)防，可以降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)[1-2]。目前，針對缺血性卒中血管危險因素的研究較多，但進一步細化，對血管危險因素存在年限以及嚴重程度對動脈粥樣硬化影響的研究較少，本研究擬通過計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）分析缺血性卒中患者顱內(nèi)外動脈狹窄的分布及程度，并以高血壓病及糖尿病為重點觀察指標，探討這兩種血管危險因素發(fā)生年限及控制程度對動脈狹窄的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象及納入標準 回顧性分析2013年1月-2017年3月在濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為急性缺血性卒中的患者資料。納入標準為：①年齡≥18歲。②臨床診斷為缺血性卒中，低分子肝素治療急性卒中試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型中符合大動脈粥樣硬化性[3]，診斷標準符合2012年版《缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制》中缺血性卒中的標準[4]。③發(fā)病2周內(nèi)。④臨床診斷為高血壓病或糖尿病，高血壓診斷標準采用2010年中國高血壓病防治指南的標準[5]。糖尿病診斷標準符合2013年中國糖尿病防治指南診療標準[6]。⑤臨床及實驗室資料完整。⑥有入院后完整的顱內(nèi)外血管CTA影像學(xué)資料。

排除標準：①非大動脈粥樣硬化性卒中，腦出血，顱內(nèi)腫瘤，腦動靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)、動脈炎等疾病的患者；②為避免研究因素重疊，排除同時患有高血壓和糖尿病的患者；③CTA證實無動脈狹窄的患者；④腦梗死急性期出現(xiàn)的應(yīng)激性的血壓、血糖升高的情況。

1.2病史及組別確定 高血壓病史的確定：初次確診高血壓病到研究入組時間。根據(jù)高血壓患者的病史分為低年限組（病史≤5年）和高年限組（病史＞5年）。高血壓病控制情況的確定：高血壓降壓目標為＜140/90 mmHg，≥65歲的老年人降壓目標是＜150/90 mmHg，如果能耐受還可進一步降低至＜140/90 mmHg；糖尿病、腎臟病和冠狀動脈性心臟病患者的降壓目標為＜130/80 mmHg[5]。根據(jù)高血壓患者日常是否規(guī)范降壓治療及住院期間血壓監(jiān)測是否達到上述指南建議目標分為血壓控制良好組和不良組。

糖尿病病史的確定：初次確診糖尿病到此次研究入組時間。根據(jù)糖尿病患者的病史分為低年限組（病史≤5年）和高年限組（病史＞5年）。根據(jù)血糖控制水平分為良好組和不良組。良好組：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%；不良組：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖檢測≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖檢測≥7.0 mmol/L或加上葡萄糖負荷后2 h血糖檢測≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。

1.3CTA檢查和評定 患者肘前靜脈注射碘海醇后，應(yīng)用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT對顱內(nèi)外行斷層掃描，采用血管分析軟件對所得數(shù)據(jù)進行重建并測量狹窄血管直徑，計算狹窄率。血管狹窄診斷標準：按照北美癥狀性動脈狹窄內(nèi)膜切除研究中的狹窄分級法測量出血管橫斷面最狹窄部位的直徑（N）和遠端正常血管的直徑（D），然后運用狹窄率計算公式：狹窄率=（1-N/D）×100%[7]。

狹窄程度分級:無狹窄（狹窄率為0）、輕度狹窄（狹窄率≤29%）、中度狹窄（狹窄率為30%～69%）、重度狹窄（狹窄率為70%～99%）和完全閉塞（狹窄率100%）[8]。如果在統(tǒng)計過程中出現(xiàn)兩處及以上動脈血管的狹窄，則取狹窄率最高者。

動脈狹窄分布：顱外動脈包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈、鎖骨下動脈、椎動脈顱外段；顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈、大腦后動脈等。本研究所有影像均經(jīng)2名神經(jīng)內(nèi)科主治以上醫(yī)師單獨閱片、評定，若意見不一致時經(jīng)會商后確定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量正態(tài)分布資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，單項有序資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究共納入符合入組標準的患者216例，其中男101例，女79例，年齡42～86歲，平均年齡（61.5±9.1）歲，其中57例（26.4%）顱外動脈狹窄，105例（48.6%）顱內(nèi)動脈狹窄，54例（25.0%）顱內(nèi)外動脈均有狹窄。輕度狹窄73例（33.8%），中度狹窄101例（46.8%），重度狹窄（包括閉塞）42例（19.4%）。

高血壓病患者總共140例，其中37例（26.4%）顱外動脈狹窄，69例（49.3%）顱內(nèi)動脈狹窄，34例（24.3%）顱內(nèi)外動脈均狹窄。輕度狹窄41例（29.3%），中度狹窄77例（55%），重度狹窄（包括閉塞）22例（15.7%）。

糖尿病患者76例。其中20例（26.3%）顱外動脈狹窄，36例（47.4%）顱內(nèi)動脈狹窄，20例（26.3%）顱內(nèi)外動脈均狹窄。輕度狹窄32例（42.1%），中度狹窄24例（31.6%），重度狹窄（包括閉塞）20例（26.3%）。

2.1高血壓病、糖尿病病史與顱內(nèi)外動脈狹窄情況分析 高血壓高年限組101例，低年限組39例，高年限組發(fā)生動脈狹窄部位最常見于顱內(nèi)動脈，而低年限組發(fā)生血管狹窄的部位多見于顱外動脈，兩組間動脈狹窄分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。另外，高年限組中度狹窄率較高，低年限組輕度狹窄率較高，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

糖尿病高年限組41例，低年限組35例，高年限組發(fā)生動脈狹窄部位最常見于顱內(nèi)動脈，低年限組發(fā)生動脈狹窄部位多見于顱外動脈，兩組間動脈狹窄分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。高年限組中度狹窄率較高，而低年限組血管狹窄的程度多見輕度狹窄，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.2高血壓病、糖尿病控制情況與顱內(nèi)外動脈狹窄情況分析 高血壓患者血壓良好組58例，血壓不良組82例，血壓控制情況不良組發(fā)生重度狹窄或閉塞的概率高于血壓控制良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病患者血糖良好組32例，血糖不良組44例，血糖控制情況不良組發(fā)生重度狹窄或閉塞的概率高于血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3　討論

本研究探討缺血性卒中患者的顱內(nèi)外動脈狹窄特點及程度與高血壓病、糖尿病的病史及控制水平的關(guān)系。

糖尿病和高血壓病均可通過不同的機制影響動脈粥樣硬化的發(fā)展，均是腦血管狹窄的獨立危險因素[9]。但到目前為止，高血壓病是否對顱內(nèi)外動脈狹窄的分布及程度有所影響，未能得到很好的解答。有很多研究者發(fā)現(xiàn)高血壓影響顱內(nèi)動脈的作用較頸部動脈的作用更為顯著[10-11]。也有研究者發(fā)現(xiàn)高血壓病影響顱外動脈的發(fā)生率高于顱內(nèi)動脈[12]。本研究結(jié)果顯示，高血壓病病史與顱內(nèi)外動脈狹窄的分布有關(guān)，高血壓高年限組發(fā)生動脈狹窄最常見于顱內(nèi)動脈段，低年限組發(fā)生血管狹窄的部位多見于顱外動脈。高血壓高年限組發(fā)生中度狹窄概率顯著高于輕、重度組。高血壓低年限組發(fā)生輕、中度狹窄的概率高于重度狹窄的發(fā)生率。血壓控制情況不良組發(fā)生重度狹窄或閉塞的概率明顯高于血壓控制良好組。高血壓病引起動脈粥樣硬化，一是波動的壓力對血管壁產(chǎn)生刺激，損傷內(nèi)膜功能，促進動脈粥樣硬化及斑塊形成；二是血壓升高引起血流動力學(xué)改變，釋放腺苷二磷酸、紅細胞素等物質(zhì)，引起血小板聚集及斑塊形成。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病史、控制水平與顱內(nèi)外動脈狹窄分布、程度相關(guān)，糖尿病患者顱內(nèi)外血管狹窄多分布在顱內(nèi)動脈。國內(nèi)有關(guān)血管篩查中顱內(nèi)外動脈狹窄的分布指出糖尿病主要引起顱內(nèi)動脈狹窄[13-14]，糖尿病是顱內(nèi)動脈狹窄的重要危險因素[15]。高年限糖尿病患者，顱內(nèi)外動脈血管狹窄分布最常見于顱內(nèi)動脈，糖尿病低年限組發(fā)生血管狹窄的程度多見輕度狹窄。依血糖控制情況而視，血糖控制水平不良組發(fā)生動脈狹窄的比率高，這與大多國內(nèi)研究結(jié)論[16-17]一致。高血糖的病理狀態(tài)對缺血性卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后有同樣密切的關(guān)系，持續(xù)的血糖升高嚴重影響患者的生存率[18]。糖尿病的血管并發(fā)癥主要是糖基化終末產(chǎn)物形成改變了血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性。高血糖引起二脂酰甘油增加，激活蛋白激酶C，出現(xiàn)血管基底膜增厚、血管栓塞、血管通透性改變、微血管形成、血管舒縮改變，參與促進動脈粥樣硬化形成。

表1　高血壓病、糖尿病病史與顱內(nèi)外動脈狹窄分布的關(guān)系

表2　高血壓病、糖尿病病史與血管狹窄程度的關(guān)系

表3　高血壓、糖尿病控制情況發(fā)生動脈狹窄程度分析

本研究結(jié)論的不足之處在于：①回顧性分析，對相關(guān)檢查的時間和質(zhì)量無法控制，而且有的患者資料不全，因此無法入組，可能造成偏倚；②沒有對患者進行隨訪，沒有對不同程度高血壓和糖尿病對缺血性卒中復(fù)發(fā)或者預(yù)后影響的分析；③本研究僅對糖尿病和高血壓這兩個危險因素進行了分析，沒有對其他血管危險因素合并情況進行分析，因此結(jié)果可能受到上述因素的干擾，下一步應(yīng)該做多因素的分析。

[1] 王維治. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：158.

[2]劉國榮，王大力，張文麗，等. 頸動脈易損斑塊與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2012，14（10）：1067-1070.

[3]GESICRICH B，DUCHCSNAY E，JOUVCNT E，et al. Features and determinants of lacune shape：relationship with fi ber tracts and perforating arteries[J]. Stroke，2016，17（5）：1258-1264.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南[J]. 中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-742.

[6]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南[J]. 中國糖尿病雜志，2015，88（3）：26-89.

[7]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, BARNETT HJM, TAYLOR DW，et al. Bene fi cial effect of carotid endarterectomy in stmptomatic patients with highgrade carotid stenosis[J]. N Engl Med，1991，325（7）：445-453.

[8]The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease（WASID）Study Group. Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis[J]. Stroke，1998，29（7）：1389-1392.

[9]MOUSTAFA R R，IZQUIERDO-GARCIA D，JONES P S，et al. Watershed infarcts in transient ischemic attack/minor stroke with ＞ or = 50% carotid stenosis：hemodynamic or embolic[J]. Stroke，2010，41（7）：1410-1416.

[10]LIU Z J，F(xiàn)U W G，GUO Z Y，et al. Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials Comparing Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in the Treatment of Carotid Stenosis[J]. Ann Vasc Surg，2012，26（4）：576.

[11]王桂紅，王擁軍，姜衛(wèi)劍. 缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布及特征[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2003，5（5）：315-317.

[12]GNASSO A，IRACE C，PUJIA P L M. Carotid intima-media thickness and coronary heart risk factors[J]. Atherosclerosis，1996，119（1）：7-15.

[13]梁余航，周新衛(wèi). 高血壓及糖尿病患者顱內(nèi)動脈硬化的MRA對比研究[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（5）：22-25.

[14]周慧文，樊凌云，鄧曉鵬. 糖尿病性腦梗死患者的臨床特點分析[J]. 中醫(yī)臨床研究，2017，9（4）：128-131.

[15]張廣波，于凱，冀瑞俊，等. 大動脈粥樣硬化狹窄性腦梗死的危險因素分析[J]. 臨床薈萃，2016，31（1）：77-80.

[16]朱振國，黃艷君，陳艷艷，等. 腦梗死伴顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的影響因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（13）：1066-1068，1085.

[17]朱文利. 腦血管狹窄影響因素及TCD在檢出腦血管狹窄中的作用研究[D]. 重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2011.

[18]NYLANDER R，LIND L，WIKSTR?M J. Relation between cardiovascular disease risk markers and brain infarcts detected by magnetic resonance imaging in an elderly population [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（2）：312-318.