張英爽，魯明，陳璐，孫阿萍，劉向一，黃驍，王奧楠，楊儷鵬，申珅，趙嘉玲，樊東升

青年卒中是指45歲以下成年發(fā)生的卒中，約占全部卒中的5%～15%[1]。1996年至2000年，國內18個省市自治區(qū)，36家醫(yī)院的調查顯示，住院卒中患者中青年卒中患者占9.77%[2]。青年卒中的病因譜和癥狀譜與老年患者相比更加復雜。頭痛與偏頭痛是遺傳性腦小血管病的最常見癥狀之一，在伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）中高達75%的患者出現偏頭痛癥狀[3]。在頭痛和偏頭痛患者的偶然頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查中，也發(fā)現其與幕下微出血（cerebral microbleeds，CMBs）、無癥狀腔隙性腦梗死（asymptomatic lacunar infarcts，ALAs）、腦白質病變（white matter lesions，WMLs）等腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）相關[4-5]。SVD包括WMLs、ALAs、血管周圍間隙擴大（enlarged perivascular spaces，EPVS）、CMBs等[6]。SVD具有強增齡效應，在老年腦中常見，但在健康青年腦中不常出現[7-8]。在非遺傳性青年卒中患者中SVD的發(fā)生率如何？頭痛發(fā)生率如何？二者是否相關？我們回顧性研究了首次缺血性卒中住院青年患者的病因譜和癥狀譜，報告如下。

1　研究方法

1.1研究對象 連續(xù)性回顧性分析北京大學第三醫(yī)院神經科2006年1月-2015年12月期間因首次急性缺血性卒中入院的青年患者。入組標準：①缺血性卒中，符合2014年中國缺血性卒中指南診斷標準[9]；②發(fā)病年齡18～45歲；③首次出現神經系統(tǒng)癥狀，且臨床癥狀體征與頭顱MRI新發(fā)病灶相符；④發(fā)病7 d內。排除標準：①因腫瘤、頭外傷導致的缺血性卒中；②CADASIL量表評分≥15分；③伴發(fā)自身免疫性疾病患者；④有意識障礙的患者。

所有患者均經過頭顱MRI檢查證實。對患者年齡、性別、急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，病灶部位、責任血管等資料進行回顧。以卒中時是否有頭痛分為2組。

1.2研究相關定義 所有患者經過3.0T或者1.5T核磁檢查（Siemens Sonata，Erlangen，Germany）。

無癥狀腔隙性腦梗死

在MRI T2加權成像上呈高信號，T1加權成像上呈低信號，液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）上有高信號邊緣，且邊緣清晰，病灶＜20 mm，定義為ALAs。本次急性缺血性卒中的癥狀體征與ALAs不相符。ALAs評分：0分：無ALAs；1分：有ALAs。

腦白質病變

腦白質病變評分參照Fazekas評分法（0～6分）：①深部白質評分標準：0分：深部白質無異常信號；1分：深部白質散在點狀異常信號；2分：開始融合的白質病灶；3分：大片狀融合的白質病灶。②腦室周圍白質評分標準：0分：無異常信號；1分：圍繞側腦室前、后腳的帽狀或薄線樣異常信號；2分：圍繞側腦室白質的斑點狀、環(huán)狀異常信號；3分：腦室周圍不規(guī)則異常信號延伸至深部白質區(qū)?？俉MLs的評分為深部白質評分與腦室周圍白質評分的總和[10]。本研究中以二分法評價WMLs的輕重程度（輕度：Fazekas評分0～2分，重度：Fazekas評分3～6分）。

血管周圍間隙擴大

EPVS為頭顱MRI所有序列[T1WI、T2WI、FLAIR和彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）]上與腦脊液信號相同的類圓形或者線形信號，同時在連續(xù)兩個層面上出現并符合血管走行分布。EPVS常分布于3個特征性部位：基底節(jié)區(qū)/半卵圓中心和腦干，每個部位按左側或者右側病變重的一次計數。按EPVS數目進行評分：0分：無EPVs；1分：≤10個；2分：10～20個；3分：21～40個；4分：≥40個[11]?？侲PVS評分按上述3個部位中分數最高者記為EPVS總評分。本研究中以二分法評價EPVS的輕重程度（輕度：EPVS總分0～1；重度：EPVS總分2～4分）。

缺血性SVD總負荷

以數字顯示缺血性SVD總負荷，3種不同的SVD影像學征象[ALAs評分1，和（或）WMLs的Fazekas評分≥3，和（或）總EVPS評分≥2]是否出現及并存按數字分級：0分：無任何一種SVD征象出現；1分：任何一種SVD征象出現；2分：任何兩種SVD征象出現；3分：3種SVD征象并存。

卒中相關頭痛

依據國際頭痛協(xié)會（International Headache Society，HIS）的定義，卒中相關頭痛是在缺血性卒中（相關癥狀體征或者影像學證據支持）出現的同時或者時間聯系緊密的時間段中出現的頭痛癥狀，并且持續(xù)超過24 h[12]。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SSPS 23.0軟件包進行數據處理。正態(tài)分布的計量資料采用表示，計數資料采用百分數表示。計數資料使用四個表卡方，列聯表卡方或者Fisher’s精確檢驗，計量資料使用獨立樣本t檢驗或者方差分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2　結果

2.1一般資料 研究期間在北京大學第三醫(yī)院神經科住院患者中，18歲～45歲首次缺血性卒中住院的青年患者共443例，其中317例缺血性卒中，其中200例所需臨床資料完整入組本研究，平均年齡（38.46±6.40）歲，其中男性173例，女性27例。

2.2SVD發(fā)生率 200例患者中，男性明顯高發(fā)（男∶女=6.41∶1）。ALAs發(fā)生率32.5%（65/200），中重度WMLs發(fā)生率25.5%（51/200），中重度EPVS發(fā)生率30.5%（61/200）。

SVD負荷：無SVD者占38.0%（76/200），有一種SVD者占39.0%（78/200），有兩種SVD者占19.5%（39/200），三種SVD并存者占3.55%（7/200）。

2.3青年卒中頭痛組與無頭痛組SVD發(fā)生率比較200例患者中，頭痛組22例，占11%，男性16例；無頭痛組178例，男性157例。頭痛組較無頭痛組發(fā)病年齡小，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組間性別差異無統(tǒng)計學意義。

ALAs在頭痛組中發(fā)生率低于無頭痛組（分別為13.6%和34.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045）；重度EPVS（EPVS評分2～4）的發(fā)生率在頭痛組中低于無頭痛組（分別為13.6%和33.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.021）。WMLs嚴重程度在兩組間差異無統(tǒng)計學意義?？傮wSVD負荷在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（表1）

2.4青年缺血性卒中頭痛的相關因素分析 頭痛組與無頭痛組比較，幕下病灶的發(fā)生率較高，責任血管為后循環(huán)者較高，差異均有統(tǒng)計學意義。

TOAST分型中，頭痛組與無頭痛組比較，病因不明者發(fā)生率較高，大動脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義。因為TOAST分型的5型中有些分型的病例數太少，按大動脈粥樣硬化性和非大動脈粥樣硬化性（包括：小動脈病變，心源性栓塞，其他已知病因和病因不明）分為兩組，頭痛組大動脈粥樣硬化性卒中低于無頭痛組（分別為36.4%和73.6%），差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表1　頭痛組與無頭痛組SVD發(fā)生率比較

表2　頭痛組與無頭痛組相關因素比較

另外，頭痛組中有2例患者既往有偏頭痛病史，另外20例為卒中后新發(fā)頭痛。無頭痛組中有1例患者既往有偏頭痛病史。

3　討論

本研究對連續(xù)入組的200例首次缺血性卒中入院的青年患者，進行頭顱MRI缺血性SVD征象的評估，對癥狀譜中頭痛的發(fā)生進行相關因素比較。

SVD是有強烈增齡效應的影像學改變，在老年腦中常見，SVD在青年腦中的發(fā)生率報告很少[7-8]。J.Putaala等[13]在655例15～49歲卒中人群中報告ALAs 13.1%，WMLs 7.6%。本研究結果顯示，在18～45歲青年缺血性卒中患者中SVD伴發(fā)率很高，其中ALAs 32.5%，WMLs 25.5%（Fazekas評分3分以上），EPVS 30.5%（EPVS評分2分以上）。Putaala等數據明顯低于本研究，分析原因可能為：①MRI檢查的場強不同：Putaala的研究核磁檢查為1.0/1.5T，而我們的研究核磁檢查為1.5/3.0T；需要說明的是目前成為研究熱點的高場強磁共振（＞7T）在腦小血管病特別是WML和腦微出血的影像學診斷上較普通磁共振1.5T并沒有明顯優(yōu)勢[14]。②WMLs的評估方法不同：本研究WMLs評分采用Fazeka評分法，J.Putaala的研究中采用自己的評估方法評估WMLs。

卒中相關頭痛根據頭痛的發(fā)生時間分為3組：前哨性頭痛（頭痛發(fā)生在卒中之前），卒中時頭痛（發(fā)病時出現頭痛）和遲發(fā)性頭痛（卒中后發(fā)生的頭痛）。由于多數研究并未明確進行區(qū)分，文獻報告的卒中相關頭痛發(fā)生率從7%～65%不等[15-16]。

本研究顯示卒中時頭痛的發(fā)生率為11%，卒中時頭痛與SVD無關，并且頭痛組ALAs和EPVS發(fā)生率低于無頭痛組。那么卒中時頭痛與什么相關呢？

先前有研究顯示既往偏頭痛病、女性、小腦梗死和右側半球梗死是卒中時頭痛的獨立危險因素[17]。另外有研究顯示后循環(huán)梗死患者頭痛發(fā)生率高于前循環(huán)梗死[16，18]。本研究中也發(fā)現女性患者中年輕患者頭痛發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示卒中時頭痛與病灶部位和責任血管有關，具體表現為幕下病灶和后循環(huán)梗死患者更容易出現頭痛。其機制尚不清楚，可能與顱內痛敏結構的分布有關，顱內組織只有靜脈竇及其回流靜脈、顱底腦膜以及腦底動脈對疼痛敏感。一方面，由于痛覺神經纖維分布的不同，顱底腦膜和小腦幕對痛覺更為敏感；另一方面，顱內的血管中小腦上動脈、小腦后下動脈近端、基底動脈和椎動脈對痛覺敏感性高于其他動脈[19-20]。

卒中的病因是頭痛的決定因素。當腦血管病的病因涉及動脈壁病變（比如動脈夾層撕裂等）時，頭痛是突出癥狀。另外，大動脈粥樣硬化和心源性栓塞患者頭痛發(fā)生率高，腔隙性梗死頭痛發(fā)生率低[16，21]。與上述結果不同的是，本研究中，頭痛組大動脈粥樣硬化性腦梗死明顯少于無頭痛組，分析原因可能是本組患者為青年卒中，可能在動脈粥樣硬化負荷輕的情況下，由于血管彈性好，缺血發(fā)生時血管擴張，觸發(fā)三叉血管系統(tǒng)所致[22]。

本研究為回顧性研究，對頭痛癥狀的記錄可能存在偏移，也沒有進行頭痛的分類和頭痛程度的測量。之后的研究中會針對性地進行前瞻性數據分析，對青年卒中與頭痛的關系及其機制進行更深入的分析。

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