福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 柳三鳳 李炳鉆 莊智勇 王建嗣 蔡金表　黃霄云　田東

橈神經(jīng)損傷在周圍神經(jīng)損傷中最常見，如不能早期正確地診斷與治療, 將引起上肢功能嚴(yán)重障礙。為了避免盲目手術(shù)探查給患者帶來痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我院肌電圖室通過對53 例橈神經(jīng)損傷患者的肌電圖（electromyogram，EMG）檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以期給臨床早期診斷與手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年8 月至2017 年7月本院初步診斷為橈神經(jīng)損傷患者 53 例，其中男40 例,女13例, 病程7 d至11個月，年齡3～ 67 歲, 平均35.5歲；因外傷引起或上臂受壓后臨床表現(xiàn)為垂腕垂指、虎口區(qū)麻木等。

二、檢測方法

檢測方法及檢測標(biāo)準(zhǔn)參照黨靜霞[1]專著，我院采用丹麥丹迪公司的 Keypoint 4通道肌電圖誘發(fā)電位儀對53例患者行常規(guī)肌電圖檢查。掃描速度 5 ms/D，靈敏度 1 mv/D，刺激電流強(qiáng)度10～15 Ma, 頻帶寬度 0.2 ms。檢查者處于室溫保持22～ 25℃安靜環(huán)境中，肢體表面溫度在 32～34℃的狀況下檢測?；颊呔蠩MG、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV） 包括運(yùn)動神經(jīng) 傳 導(dǎo) 速 度（motor nerve conduction velocity，MNCV）與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）檢查。EMG 采用針電極檢測上肢患側(cè)肱三頭肌、 肱橈肌、旋后肌、指總伸肌和拇長伸肌等肌肉。橈神經(jīng)所支配肌記錄神經(jīng)支配肌肉在靜息時是否有插入電位延長、纖顫電位、正銳波，輕收縮時運(yùn)動電位時限、波幅，可有寬大電位、巨大電位以及重收縮時的募集類型。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)測定均與上海華山醫(yī)院參考值比較。神經(jīng)傳導(dǎo)速度以小于正常X-2.5 S（X-為華山醫(yī)院肌電圖室正常值[2]）為減慢，肌電圖以插入電位延長或在兩個以上部位發(fā)現(xiàn)纖顫電位、正相電位，重收縮不能出現(xiàn)干擾或混合相，輕收縮運(yùn)動單位電位時限大于正常20%為異常。

結(jié) 果

53例肌電檢查結(jié)果顯示：肘以下橈神經(jīng)損傷（橈深+橈淺）5例，占總例數(shù)的9%，電生理表現(xiàn)為橈神經(jīng)深支支配肌伸指總肌、尺側(cè)伸腕肌、拇長伸肌及示指固有伸肌均可見纖顫電位、正銳波，重收縮時的募集減弱，檢測中橈側(cè)伸腕肌、肱橈肌未見異常，橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度正?；驕p慢，波幅降低或未引出，橈淺神經(jīng)感覺波幅下降或傳導(dǎo)速度減慢。

單純橈神經(jīng)淺支損傷4例，占總例數(shù)的8%，電生理表現(xiàn)為橈神經(jīng)支配前臂肌EMG及MNCV正常；前臂橈淺神經(jīng)SNCV減慢，波幅降低，較對側(cè)下降50%或未引出。

肘以上橈神經(jīng)損傷21例，占總例數(shù)的40%，電生理表現(xiàn)為：橈神經(jīng)支配肌橈側(cè)伸腕肌、肱橈肌、伸指總肌、尺側(cè)伸腕肌、拇長伸肌、及示指固有伸肌可見纖顫電位、正銳波，重收縮時的募集減弱或未引出，肱三頭肌長頭及外側(cè)頭未見異常，橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度正?；驕p慢，波幅降低或未引出，橈淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，波幅降低或未引出。

橈神經(jīng)深支損傷14例，占總例數(shù)的26%，電生理表現(xiàn)為橈神經(jīng)深支支配肌伸指總肌、尺側(cè)伸腕肌、拇長伸肌及示指固有伸肌可見纖顫電位、正銳波，重收縮時的募集減弱，但橈側(cè)伸腕肌、肱橈肌正常，前臂段運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢或正常，波幅降低或未引出，橈淺神經(jīng)正常。

橈神經(jīng)上臂外側(cè)肌間隔卡壓9例，占總例數(shù)的17%，電生理表現(xiàn)為橈神經(jīng)支配肌橈側(cè)伸腕肌、肱橈肌、伸指總肌、尺側(cè)伸腕肌、拇長伸肌、及示指固有伸肌發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性肌電改變，募集反應(yīng)減弱，但肱三頭肌正常，前臂段MNCV減慢，波幅降低。橈淺神經(jīng)感覺電位波幅降低，其他神經(jīng)肌電檢查未見異常。具體見表1。

表1 53例橈神經(jīng)損傷患者的肌電圖診斷定位結(jié)果

討 論

橈神經(jīng)支配肱三頭肌、肱橈肌及前臂所有伸肌和旋后肌的運(yùn)動，以及上臂后皮神經(jīng)感覺支、支配肱三頭肌表面皮膚、上臂下皮神經(jīng)感覺支、支配上臂側(cè)面皮膚、前臂背側(cè)和手背橈側(cè)半及橈側(cè)兩個半手指皮膚感覺的上肢神經(jīng)之一[1,3]。橈神經(jīng)在上肢行程中走行較遠(yuǎn)，解剖復(fù)雜，受傷機(jī)會較多。橈神經(jīng)斷傷是指受傷神經(jīng)及其支持的結(jié)締組織在內(nèi)完全或部分?jǐn)嚯x，斷傷神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)段出現(xiàn)華勒氏變性，神經(jīng)觸突及髓鞘崩解斷裂，并被吞噬細(xì)胞吞噬，雪旺氏鞘變得空虛、塌陷[3,4]。該神經(jīng)所支配的靶器官，尤其是肌肉組織萎縮并被纖維組織所代替，這一病理過程不可逆轉(zhuǎn)。國內(nèi)有作者報道，橈神經(jīng)斷傷EMG檢測橈神經(jīng)所支配的肌肉均可見插入電位延長（99%）、正銳波（99.5%）、纖顫電位（97.3%）[1]，本文分析的結(jié)果與其一致。因其運(yùn)動功能障礙，輕收縮與重收縮運(yùn)動單位電位（motor unit potential，MUP）未收集，橈神經(jīng)所支配的肌肉均呈神經(jīng)源性損害，特別是在受傷21 d后更加明顯；隨訪3個月后，有1例術(shù)中探查橈神經(jīng)完全離斷行神經(jīng)移植修復(fù)，5例行探查松解術(shù)，所隨訪病例均有不同程度恢復(fù)，肌電圖檢查結(jié)果均符合。所以橈神經(jīng)完全斷傷必須通過手術(shù)吻合治療，才能恢復(fù)神經(jīng)功能。同時EMG為區(qū)別是否由肌肉肌腱單一斷裂引起的前臂伸腕伸指功能障礙提供依據(jù)[2]，為盡早手術(shù)探查修復(fù)神經(jīng)功能爭取時間。橈神經(jīng)麻痹（橈神經(jīng)失用）大多數(shù)是急性壓迫性神經(jīng)病，如骨折手術(shù)復(fù)位后水腫壓迫、星期六綜合征、拐杖所致的橈神經(jīng)麻痹而引起的神經(jīng)失用[4]，只有傳導(dǎo)功能的喪失，而軸突的結(jié)構(gòu)沒有改變[1]。橈神經(jīng)麻痹神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）減慢與脫髓鞘有關(guān)[5]，經(jīng)非手術(shù)治療后髓鞘可以修復(fù)，傳導(dǎo)速度也恢復(fù)正常，且預(yù)后很好，本研究9例橈神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，隨訪3個月后均有不同程度恢復(fù)。但在上肢外傷較重的情況下，如片面地注重骨折及其他軟組織損傷的處理，則可造成橈神經(jīng)損傷的漏診，延誤治療，導(dǎo)致上肢功能障礙。因此，在上肢外傷的手術(shù)治療中，我們一定要全面仔細(xì)地檢查，如骨折是否合并有神經(jīng)的損傷；前臂伸腕伸指的功能障礙，是否由肌肉肌腱單一的斷裂引起，還是由橈神經(jīng)損傷引起，還是兩者兼而有之，一定要正確判斷。

綜上所述，EMG不僅可以鑒別是神經(jīng)源性損害還是肌源性損害，同時可以區(qū)別周圍神經(jīng)之損害是髓鞘損害還是軸索損害為主，或是混合性損害，能協(xié)助判斷損害的部位、范圍、程度與預(yù)后，判定神經(jīng)吻合后功能恢復(fù)情況。這就為橈神經(jīng)斷傷與麻痹的臨床早期定位診斷與手術(shù)治療提供可靠依據(jù)[6]，為早期手術(shù)治療爭取時間，提高了橈神經(jīng)斷傷與麻痹診斷陽性率，對臨床有輔助定位價值[7]。

1 黨靜霞. 肌電圖診斷與臨床應(yīng)用. 第1版. 人民衛(wèi)生出版社,2005： 231-245.

2 張凱莉, 徐建光. 臨床實(shí)用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2004： 46-47．

3 劉繼超, 楊桂清. 外傷性橈神經(jīng)損傷56例回顧與分析. 基層醫(yī)學(xué)論壇 , 2006, 10(8)： 293-294.

4 王維治, 羅祖明. 神經(jīng)病學(xué). 第4版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社 , 2002： 86-87.

5 陳德松, 曹光富. 周圍神經(jīng)卡壓性疾病. 上海： 上海復(fù)旦大學(xué)出版社, 2001： 41-42.

6 田東, 何娜. 電生理檢查對伸指功能障礙的診斷價值. 現(xiàn)代電生理學(xué)雜志, 2011, 18(2)： 70-72.

7 李暉, 王曉平, 張永江. 肌電圖檢查在伸指功能障礙的診斷價值. 山西醫(yī)藥雜志, 2017, 46(1)： 61-62.