第二節(jié)腦干聽覺誘發(fā)電位

二、BAEP的基本波形

用主觀聽閾之上60～80dB聲強刺激，正常人顱頂記錄到的BAEP波形主要由七個正相波組成，分別用Ⅰ～Ⅶ七個羅馬數(shù)字表示。其中I、Ⅲ、V波的出現(xiàn)率最高，為100%，V波又是最可靠的成分；其余各波存在一定的個體差異，大約5%的I、Ⅲ波波峰分叉形成雙峰波，15%的Ⅳ、V波融合為一個波，Ⅵ、Ⅶ波則不是所有人都能夠記錄到。

在實際工作中，常將記錄到的BAEP波形上下反轉(zhuǎn)，使原始的正相波均顯示為向上的波(類似于“雙M”形)，以便于識別、測定和對比。另外，BAEP的波幅很小，一般在1μV以下，因此常需將記錄到的原始波形進行數(shù)字模擬圖像放大，才能夠最終辨別出確切的波形。

對記錄到的BAEP分別測定Ⅰ、Ⅲ、V波的峰值潛伏期和Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～V波、Ⅰ～V波的間隔時間(峰間期)以及兩耳BAEP各相應成分的側(cè)差作為BAKP的檢測結果。

目前認為BAEP的各波起源是：I波來自聽神經(jīng)的動作電位，Ⅱ波來自蝸神經(jīng)核，Ⅲ波來自上橄欖核，Ⅳ波來自外側(cè)丘系，V波來自下丘，Ⅰ～Ⅲ峰間期反映了腦干聽覺通路中聽神經(jīng)至腦橋的傳導時間，Ⅲ～V峰間期反映了腦橋上方至中腦的傳導時間，Ⅵ波和Ⅶ波的起源和意義尚不明確（圖5-1）。

圖5-1 BAEP波形起源的模式圖

（AN：聽神經(jīng) CN：耳蝸核 SO：上橄欖體LL：外側(cè)丘系 IC：下丘 MG：內(nèi)側(cè)膝狀體）

三、BAEP的診斷標準

1．正常參考值

正常成人BAEP各波潛伏期和峰間期的參考值范圍是：I峰潛伏期1.7±0.15ms，Ⅲ峰潛伏期3.9±0.19ms，V 峰潛伏期 5.7±0.25ms，I～Ⅲ峰間期 2.1±0.15ms，Ⅲ ～V 峰間期 1.9±0.18ms，I～V峰間期4.0±0.23ms。正常界限值(最大值)分 別 為 2.0ms、4.0ms、6.0ms、2.5ms、2.0ms、4.5ms，且各相應成分的兩耳側(cè)差均小于0.4ms。

正常新生兒(平均檢查日齡為6～8天)BAEP各波潛伏期和峰間期的參考值范圍是：I峰潛伏期2.2±0.38ms，Ⅲ峰潛伏期4.9±0.39ms，V峰潛伏期 7.1±0.36ms，I～Ⅲ峰間期 2.7±0.29ms，Ⅲ-V峰間期2.2±0.28ms，I～V峰間期4.9±0.32ms，且各相應成分的兩耳側(cè)差均小于0.8ms。

鑒于BAEP的波幅偏小且變化范圍較大，難以根據(jù)其絕對值的變化確定BAEP是否異常，但通常情況下V波的波幅應大于I波波幅的50%，且兩側(cè)波幅的側(cè)差應小于50%。附圖2-24和附圖2-25分別是正常成人和正常新生兒雙耳BAEP的實時檢測圖例。

2．診斷標準

目前通用的成人正常BAEP診斷標準為：I、Ⅲ、V波均存在，I、Ⅲ、V峰的潛伏期正常，I～Ⅲ、Ⅲ～V、I～V峰間期正常，I～Ⅲ峰間期大于Ⅲ～V峰間期，V波波幅大于I波波幅的50%，且兩耳各相應成分潛伏期的側(cè)差小于0.4ms，波幅的側(cè)差小于50%。

不符合上述條件的BAEP均屬異常，但BAEP的異常改變是非特異性的，凡是能引起聽覺傳導路功能障礙的病變都可導致BAEP的異常，表現(xiàn)為波形的異?；蛉笔?、峰值潛伏期或峰間期的延長、I～Ⅲ峰間期小于Ⅲ～V峰間期、以及兩耳側(cè)差的增大等。新生兒BAEP的診斷主要依賴受檢者雙側(cè)的對照，且需隨日齡增大重復檢測進行動態(tài)觀察。

依據(jù)BAEP波形異常的部位可將其區(qū)分為周圍性損害、中樞性損害和混合性損害：①以I波異常為主而其他各波尚正常時可診斷為周圍性損害；②I波尚正常而以其他各波異常為主時可診斷為中樞性損害；③BAEP各波均明顯異常直至缺失時可診斷為混合性損害。

依據(jù)BAEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常：①僅表現(xiàn)為潛伏期或峰間期的延長、兩耳側(cè)差的增大而波形和波幅基本正常時可診斷為輕度異常；②潛伏期或峰間期明顯延長且波幅明顯降低時可診斷為中度異常；③BAEP缺失記錄不到肯定的波形時可診斷為重度異常。

3．影響因素

新生兒BAEP的潛伏期較成人長，隨著年齡的增長，潛伏期逐漸變短，至6～12個月時I波的潛伏期達到正常的成人值，V波的潛伏期在18-24個月時才達到正常成人值。從2歲到中年，BAEP的潛伏期和波形比較穩(wěn)定。中年以后，BAEP的潛伏期又逐漸延長。

除此之外，BAEP還受短聲刺激的強度和頻率、檢測環(huán)境的溫度和噪聲干擾、受檢者的性別和聽力水平等因素的影響，但多數(shù)情況下BAEP檢測是穩(wěn)定可靠且重復性良好的。

四、BAEP的診斷價值

BAEP最重要的臨床應用是：①探測顱后窩腫瘤；②早期診斷多發(fā)性硬化；③評價昏迷的原因和可逆性；④客觀測聽尤其是新生兒測聽。

1．聽神經(jīng)瘤：其主要異常表現(xiàn)為①BAEP缺失。一部分聽神經(jīng)瘤患者雖然聽力損失并不嚴重，但患側(cè)用閾上刺激卻記錄不到BAEP的波形，其原因可能是神經(jīng)興奮不同步的緣故。統(tǒng)計表明小于2.5cm的腫瘤30%無反應(BAEP缺失)，大于2.5cm的腫瘤80%無反應。②I波存在，Ⅱ～V波缺失。位于內(nèi)聽道的腫瘤，可記錄到I波，但其后的電位因傳導受阻或興奮不同步均記錄不到。③I～Ⅲ或I～V峰間期延長。這是小腦橋腦角腫瘤的特異性和敏感性指標。④V波的潛伏期延長或兩側(cè)V波的潛伏期差(側(cè)差)增大。⑤腫瘤較大時，兩耳的BAEP都可出現(xiàn)異常的變化。

BAEP對于診斷聽神經(jīng)瘤具有特別重要的價值，診斷準確率高達98%，即使是CT掃描未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤亦可由BAEP檢測出來。除此之外，對影響聽覺傳導路的其他性質(zhì)的腦干腫瘤，如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等也具有診斷價值。

2．多發(fā)性硬化：其異常表現(xiàn)多數(shù)為V波的波幅降低或者缺失，少數(shù)表現(xiàn)為峰間期延長，或同時兼有上述兩種異常改變。

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病進行BAEP檢測的臨床意義主要是：①對無腦干損害癥狀與體征的患者，若BAEP異常則為臨床提供了一個尚未發(fā)現(xiàn)的受損部位；②對僅僅是主觀性、病史性和不肯定性的臨床表現(xiàn)，BAEP異常可為臨床診斷提供客觀依據(jù)；③利用BAEP監(jiān)護病情，可進行各種治療并客觀評價治療效果。

3．昏迷和腦死亡：對各種病因的昏迷病人進行BAEP的檢測發(fā)現(xiàn)，藥物中毒和代謝性昏迷病人的BAEP正常，腦干病變引起的昏迷病人其BAEP異常，由此說明BAEP的檢測對昏迷的鑒別診斷有一定幫助。

BAEP的變化與昏迷的臨床預后無一定的相關性，但一般認為：記錄不到BAEP者無存活希望；僅記錄到I～Ⅲ波者預后不佳；BAEP正常者有恢復的可能。

由于BAEP的檢測可以反映腦干功能是否喪失，所以依據(jù)BAEP的變化，可以判斷病人是否發(fā)生腦死亡：如果受檢者在昏迷前聽力存在，在昏迷后兩耳BAEP均缺失或僅出現(xiàn)I波，則可提示腦干死亡的存在。

4．客觀測聽：BAEP檢測具有無創(chuàng)、客觀、可靠、穩(wěn)定、不受鎮(zhèn)靜睡眠和意識狀態(tài)的影響等優(yōu)點，因此已成為最常應用的客觀測聽法。通過記錄不同聲強刺激下的BAEP，從而得出BAEP的反應閾，據(jù)此可以估計受檢者的客觀聽閾，達到客觀測聽的目的。這種方法尤其適用于小兒甚至是新生兒的檢測，同時還能夠反映聽覺傳導路的功能狀態(tài)，對于新生兒的腦干功能和聽力發(fā)育狀況以及早期進行聽力干預可以提供重要的診斷依據(jù)，目前已成為新生兒聽力判斷的重要手段。

但是，BAEP的測聽結果與純音測聽的結果是有區(qū)別的。純音測聽是聲機械波聽力級(HL)標準，其測試結果的“分貝”數(shù)就是聽力計上的“dBHL"數(shù)：如果測試結果小于25dBHL，受檢者聽力正常；如果超過這個限度，受檢者聽力就有了損失；超過的數(shù)值越大，聽力損失就越重；如果大于90dBHL，就是極重度聾了。而BAEP測聽是電機械波聲壓級(SPL)標準或小樣本聽力級(nHL)標準，其測試結果SPL比nHL大35分貝左右、nHL比HL大20分貝左右：比如BAEP測試結果是135dBSPL，真實的聽力應該是100dBnHL或80dBHL，所以聽力超過80dBHL的BAEP一般都測不出來了，而如果BAEP能測出肯定波形則聽力一般就不會超過80dBHL。

五、BAEP的局限性

BAEP的改變是非特異性的，多種影響因素和病變均可引起B(yǎng)AEP的異常，因此對于BAEP的異常分析必須密切結合臨床的資料；同時，BAEP檢測使用的刺激短聲頻譜很寬，對人耳的音頻興奮區(qū)在低強度時為2000～4000Hz，在高強度時可擴大到8000Hz以上，可使聽神經(jīng)同步興奮，從而記錄到清晰的反應波，但是這種短聲不能象純音那樣具有頻率選擇性，因此不能反映受檢者聽力損失的具體頻段，對于部分早期高頻聽力喪失的受檢者會出現(xiàn)假陰性(即BAEP正常)，對于具有殘存低頻聽力的受檢者會出現(xiàn)假陽性(即BAEP缺失)的結果；而且BAEP的電位波幅很小，易受噪音信號干擾，導致波形分辨困難；這些問題都有待于進一步的研究和解決。

第三節(jié)　視覺誘發(fā)電位

視覺誘發(fā)電位(VEP)是通過視覺刺激引起的枕部大腦皮層的電位變化，根據(jù)視覺刺激方式的不同可將其分為兩種，即閃光刺激的VEP和圖像刺激的VEP。在臨床上，最常檢測的是圖像刺激的VEP，所用的刺激圖像為顯示器上出現(xiàn)的黑白棋盤方格圖，因黑白方格交替轉(zhuǎn)換，故又稱為模式翻轉(zhuǎn)VEP，主要應用于臨床視覺障礙的輔助診斷。

一、VEP的檢測方法

VEP的檢測在一般檢查室條件普通暗環(huán)境下即可進行，能夠在完全避光的暗室環(huán)境中進行效果則更好。顯示器位置同受檢者雙眼水平、距受檢者1～2m，屏幕大小34cm×27cm，平均亮度50cd/m，對比度80%，顯示器上的黑白棋盤格每格10，翻轉(zhuǎn)頻率為1～2次／秒。受檢者取坐位，單眼水平注視顯示器屏幕中央，另一眼用軟墊遮住，兩眼分別進行檢測(一般先檢測正常側(cè)或病變較輕的一側(cè)，而后再檢測患側(cè)或病變較重的一側(cè))。

在枕部頭皮任一部位均可記錄到VEP，但波幅最大的部位是在枕骨粗隆上5cm中線處，因此常把記錄電極的Ra置于此處，Rr置于前額中部。選用的參數(shù)為原始靈敏度10μV/D，掃描時程30ms/D，疊加平均100～200次。

二、VEP的基本波形

模式翻轉(zhuǎn)VEP的波形主要由負正負三個波組成，類似于“V”字形。三個波按極性和潛伏期范圍分別稱為N75、P100和N145，其中N75的波幅較小，部分正常人也可記錄不到；P100的波幅較大，平均5-20μV(但波動范圍較大)，所有正常人均可記錄到，是視覺刺激在枕區(qū)皮層引發(fā)的第一個正相波，其峰值潛伏期的變化范圍也較小，一般在95～110ms之間，反映了視覺通路的傳導時間，是臨床應用和診斷價值最大的一個電位；N145出現(xiàn)在P100之后，所有正常人雖都可記錄到，但其波幅和潛伏期的變動范圍相當大。

目前認為VEP的起源主要是由中心視野3°～6°的視網(wǎng)膜的電活動所誘發(fā)的，并沿視神經(jīng)當視神經(jīng)的興奮沖動被傳至枕部皮層時，大錐體細胞的胞體首先興奮除極，在皮層表面即可記錄到一個正電位；而當除極過程到達錐體細胞頂樹突時，電位極性偏轉(zhuǎn)，則記錄到一個負電位。附圖2-26是雙眼VEP的正常實時檢測圖例。

三、VEP的診斷標準

對記錄到的兩眼VEP分別測定P100的峰值潛伏期和波幅并進行雙側(cè)的對比分析，其正常的診斷標準為：P100的潛伏期小于110ms，兩眼P100潛伏期的側(cè)差小于3.0ms，兩眼P100波幅的側(cè)差小于50%。

不符合上述條件的VEP均屬異常，但VEP的異常改變是非特異性的，凡是能引起視覺傳導路功能障礙的病變都可導致VEP的異常，表現(xiàn)為P100潛伏期的延長(大于110ms)、波幅的降低直至波形缺失、兩眼側(cè)差的增大等。依據(jù)VEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常：①P100潛伏期延長或兩眼側(cè)差大于3.0ms，但波形和波幅基本正常時可診斷為輕度異常；②P100潛伏期明顯延長且波幅明顯降低時可診斷為中度異常；③VEP缺失記錄不到肯定的波形時可診斷為重度異常。

四、VEP的診斷價值

VEP的檢測可以反映視覺傳導路的功能狀態(tài)，目前主要應用于臨床視覺障礙的輔助診斷，但均不具有特異性。

1．視神經(jīng)炎：視神經(jīng)炎所致VEP的最顯著變化是P100的潛伏期延長，大約90%的患者VEP檢測可出現(xiàn)潛伏期的延長，且平均延長30～35ms，甚至在視力恢復正常后潛伏期的延長仍持續(xù)存在。在急性期P100的波幅常是降低的，隨著視力的恢復波幅可回升至正常范圍。

當VEP的潛伏期和波幅都在正常范圍內(nèi)時，比較兩眼的側(cè)差有時可以發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常變化，側(cè)差增大常提示在一側(cè)視覺通路上有小的病灶。

2．多發(fā)性硬化：鑒于VEP可發(fā)現(xiàn)視覺通路的隱匿性病變，故VEP檢測對多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義，其VEP的特征性變化為P100的潛伏期延長，但并不具有特異性。

3．視路壓迫性病變：眶內(nèi)或眶后腫瘤、垂體瘤、蝶骨翼和前床突的腦膜瘤等都可壓迫視覺通路而引起VEP出現(xiàn)異常變化，這種異?？稍谝曈X受損的臨床表現(xiàn)發(fā)生之前即被檢測出來，說明VEP檢測具有較高的敏感性。壓迫性病變所致的VEP異常主要表現(xiàn)為波形和分布的變化，如反應缺失或波幅明顯降低，也可以是兩眼VEP的明顯不對稱，但潛伏期多無明顯變化，部分病例VEP的潛伏期延長可能是慢性壓迫導致視神經(jīng)脫髓鞘所引起的。壓迫解除后，隨著視力的改善VEP可恢復正常；若術后視力恢復但VEP無好轉(zhuǎn)，則說明減壓不全或有手術損傷；而對于術后病人的追蹤復查，可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)。

五、VEP的局限性

VEP的改變?nèi)狈μ禺愋?，多種影響因素和病變均可引起VEP的異常，其臨床價值較為有限，且總體陽性率偏低。影響VEP的因素主要有：①受檢者的年齡。嬰幼兒VEP的潛伏期較長、波幅偏低，隨著年齡的增長VEP潛伏期逐漸縮短、波幅增高，至8～10歲時接近成人水平，在20～60歲之間VEP很穩(wěn)定，60歲以后VEP的潛伏期隨年齡的增長而明顯延長。②刺激速率。檢測VEP通常使用低頻刺激，若增加刺激速率(即黑白棋盤格的翻轉(zhuǎn)頻率)，則VEP的潛伏期和波形均可發(fā)生明顯的變化。③圖形的亮度、對比度和圖形中黑白方格的大小。圖形亮度和對比度增加以及圖形中方格增大時，VEP的潛伏期縮短、波幅增高。④受檢者的視力矯正和瞳孔大小。屈光不正或藥物擴瞳都會使模式刺激在視網(wǎng)膜上的視覺質(zhì)量降低，從而造成VEP的潛伏期延長、波幅降低。⑤受檢者的注意程度。VEP檢測時需要受檢者水平注視顯示器上的圖形，若注意力不集中會明顯影響檢測結果，對于眼瞼水腫以致睜眼困難的患者尚需要輔助器械撐開眼瞼進行檢測。

第四節(jié)　體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位(SEP)包括由外周感覺刺激引發(fā)的周圍神經(jīng)、脊髓、腦干和大腦皮層的一系列電位變化。按潛伏期的長短可分為長潛伏期和短潛伏期SEP，按起源部位的差異可分為皮層和皮層下SEP，按刺激方法的不同可分為電刺激和機械刺激引發(fā)的SEP，按記錄電極與電位發(fā)生源的遠近可分為遠場和近場SEP。在臨床上，最常檢測的是電脈沖刺激神經(jīng)干或神經(jīng)末梢所引發(fā)的皮層近場短潛伏期SEP，主要應用于脊髓功能的判斷和體感通路中樞傳導時間的測定。

一、SEP的檢測方法

SEP的檢測與前述神經(jīng)電圖的檢測方法類似，在周圍混合神經(jīng)干或特定區(qū)域的皮膚表面給予適當?shù)碾姶碳?，在大腦皮層體感區(qū)的頭皮表面記錄電刺激所引發(fā)的電位變化受檢者取平臥位，閉目全身放松，分別檢測左右兩側(cè)上下肢的SEP。刺激點在上肢是腕部的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或手部的拇指、中指、小指，在下肢是踝部的脛神經(jīng)或腘部的腓神經(jīng)。刺激電極陰極和陽極的位置同神經(jīng)電圖感覺傳導速度測定時的位置，刺激脈寬0.1～0.2ms，刺激頻率2～4次／秒，刺激強度上肢10～15mA、下肢15～25mA(略在運動閾值之上，以能觀察到被刺激神經(jīng)所支配肌肉出現(xiàn)輕微的抽動為宜)。

記錄點在頭皮上相當于上下肢的皮層體感區(qū)，上肢SEP記錄電極的Ra位于頭頂中央后2cm、刺激點對側(cè)耳屏上7cm處，下肢SEP記錄電極的Ra位于頭頂中央后2cm，Rr均位于前額中部。選用的參數(shù)為原始靈敏度5μV/D，掃描時程15ms/D，疊加平均200～300次。

二、SEP的基本波形

上下肢皮層短潛伏期SEP的波形由多個波組成，類似于“W”形，由于波幅很小，一般在1μV左右，因此常需將記錄到的原始波形進行數(shù)字模擬圖像放大，才能夠最終辨別出確切的波形。刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和手指皮膚所記錄到的SEP波形和潛伏期都基本相同，刺激脛神經(jīng)、腓神經(jīng)所記錄到的SEP波形和潛伏期也基本相同。

上肢SEP的第一個負向波是起源于大腦皮層體感區(qū)的第一個電位，反映了上肢體感通路的傳導時間，在周圍神經(jīng)傳導功能正常的前提下可以反映頸髓至大腦皮層的中樞段感覺傳導時間，稱為N20，是臨床應用和診斷價值最大的一個電位。下肢SEP的第一個正向波是起源于大腦皮層體感區(qū)的第一個電位，反映了下肢體感通路的傳導時間，在周圍神經(jīng)傳導功能正常的前提下可以反映腰骶髓至大腦皮層的中樞段感覺傳導時間，稱為P40，也是臨床應用和診斷價值最大的一個電位。

目前除了N20和P40外，SEP的波形起源多數(shù)尚不清楚。而且SEP的波形構成明顯受年齡、性別、身高、意識水平以及記錄電極的定位等多種因素的影響，尤其是受周圍神經(jīng)傳導功能的影響，如果存在周圍神經(jīng)疾病時其SEP會出現(xiàn)明顯的異常，因此為了檢測脊髓的傳導功能和體感通路的中樞傳導時間，必須先確定周圍神經(jīng)的傳導功能是正常的，在此前提下進行SEP的檢測才有意義，并需使用統(tǒng)一的檢測方法以保證記錄波形的可比性。

三、SEP的診斷標準

在確定周圍神經(jīng)傳導功能正常的前提下，對記錄到的兩上肢SEP分別測定Nm的峰值潛伏期并進行雙側(cè)的對比分析，對記錄到的兩下肢SEP分別測定P40的峰值潛伏期并進行雙側(cè)的對比分析。由于SEP的波幅很小，且正常變化的范圍較大，因此波幅的高低一般僅作為參考。附圖2-27是正常成人雙側(cè)上下肢SEP的實時檢測圖例。

上肢SEP的正常診斷標準為：N20的潛伏期小于22ms，兩側(cè)的側(cè)差小于2.0ms。下肢SEP的正常診斷標準為：P40的潛伏期小于44ms，兩側(cè)的側(cè)差小于4.0ms。兩側(cè)上肢或下肢SEP波幅的側(cè)差一般應小于50%。

不符合上述條件的SEP均屬異常，但SEP的異常改變是非特異性的，凡是能引起體感傳導路功能障礙的病變都可導致SEP的異常，表現(xiàn)為N20或P40潛伏期的延長、波幅的降低直至波形缺失、兩側(cè)側(cè)差的增大等。依據(jù)SEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常：①N20或P40潛伏期延長或兩側(cè)側(cè)差增大，但波形和波幅基本正常時可診斷為輕度異常；②N20或P40潛伏期明顯延長且波幅明顯降低時可診斷為中度異常；③SEP缺失記錄不到肯定的波形時可診斷為重度異常。

四、SEP的診斷價值

SEP的檢測可以反映上下肢體感傳導路的功能狀態(tài)，目前主要用于臨床脊髓傳導功能的判斷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助診斷，但SEP異常只提示體感通路存在有病變，而要確定其具體的病因和部位尚需結合臨床全面考慮。

1．臂叢神經(jīng)損傷：SEP檢測對周圍神經(jīng)疾病的診斷幫助不大，但對于臂叢神經(jīng)損傷的診斷卻是個例外。臂叢神經(jīng)損傷存在節(jié)前損傷和節(jié)后損傷之分：節(jié)前損傷因為病變部位在后根神經(jīng)節(jié)的近端，刺激其遠端相應神經(jīng)引發(fā)的感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)仍然正常，但皮層SEP缺失；節(jié)后損傷因為病變部位在后根神經(jīng)節(jié)的遠端，刺激其遠端相應神經(jīng)引發(fā)的SNAP和SEP均顯示異常，如SNAP和SEP尚存在常提示為不全損傷，若均缺失常提示為完全損傷。同時，根據(jù)刺激不同皮區(qū)分別記錄相應神經(jīng)的SNAP和皮層SEP的方法還可以進一步對臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)根進行定位診斷，其定位標準是：肌皮神經(jīng)(刺激前臂橈側(cè)）“C5”，橈淺神經(jīng)(刺激虎口)“C6”，正中神經(jīng)(刺激腕部)“C6～T1”，尺神經(jīng)(刺激前臂尺側(cè)）“C8～T1”，拇指“C6”，中指“C7”，小指“C8～T1”。但這些方法對臂叢神經(jīng)節(jié)前合并節(jié)后損傷的診斷尚有一定不足。

2．脊髓病變：脊髓的病變和損傷?？梢餝EP的改變，表現(xiàn)為N20或P40潛伏期的延長直至波形缺失，在排除周圍神經(jīng)疾病和顱腦損傷的前提下，上下肢SEP均異常提示頸髓以上至腦干的病變，上肢SEP正常下肢SEP異常提示腰骶髓至頸髓的病變。如果能夠在刺激下肢神經(jīng)時在頸、胸、腰椎體多部位多導同步地記錄脊髓的SEP，則可更加明確地對脊髓節(jié)段性病變進行定位診斷，但這在實際操作中尚有許多困難，并不容易實現(xiàn)。另外，目前皮層SEP檢測業(yè)已大量應用于脊髓外科手術的術中監(jiān)護，為脊髓損傷的早期診斷和預后判斷提供幫助。

3．多發(fā)性硬化：其異常表現(xiàn)為N20及P40潛伏期的明顯延長，波幅降低。提示在周圍神經(jīng)傳導功能正常的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變導致中樞傳導時間的明顯延長，這種改變在多發(fā)性硬化的緩解期仍存在，在復發(fā)期更加明顯。

4．肌陣攣性癲癇：該病SEP的異常變化非常特殊，主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)SEP的皮層電位波幅異常增高，且僅見于進行性肌陣攣癲癇的病人，其他類型的肌陣攣SEP正常，因此SEP檢測對肌陣攣的診斷和分類具有一定的價值，但其原理尚不清楚。

5．腦外傷、昏迷與腦死亡：重度腦外傷病人的SEP波形可基本正常也可缺失，波形正常者預后良好或僅輕度殘廢，波形缺失者多死亡或重度殘廢；創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性昏迷病人的SEP可正常也可表現(xiàn)為中樞傳導時間延長直至缺失，SEP正常者預后良好，SEP異常者預后不良;臨床診斷為腦死亡的病人進行SEP檢測，部分病人尚能記錄到簡單的波形，晚期則均缺失。

6．測定周圍神經(jīng)的傳導速度：利用周圍神經(jīng)興奮雙向傳導的特性，也可以通過SEP的檢測來間接地測定周圍神經(jīng)的傳導速度，尤其是肢體近段或深部的神經(jīng)。例如坐骨神經(jīng)：在坐骨神經(jīng)的不同位置進行表面電刺激(如腘窩、臀下等)，分別記錄皮層SEP，以P40潛伏期的差值作為兩刺激點間神經(jīng)傳導的時間，測量兩刺激點間的距離，據(jù)此即可計算出兩刺激點間坐骨神經(jīng)的傳導速度。

五、SEP的局限性

SEP的波形起源和意義多數(shù)至今尚不明確，大量的基礎研究尚存在爭議；而且SEP的改變?nèi)狈μ禺愋裕喾N影響因素和病變均可引起SEP的異常；其敏感性也較差，波幅很小，極易受到干擾從而導致波形分辨困難；尤其是當合并有周圍神經(jīng)疾病時，SEP的記錄更加困難，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷可靠性就更差。解決這些問題才能使SEP的檢測更好地應用于臨床。

第五節(jié)　運動誘發(fā)電位

在體表對頭部的大腦皮層運動區(qū)或頸部、腰部的脊髓給予適當?shù)拇碳?，可以引起肢體肌肉的收縮，這時在肌肉表面記錄到的電位變化即稱為運動誘發(fā)電位(MEP)。根據(jù)刺激方法的不同可分為磁刺激MEP和電刺激MEP。在臨床上，最常檢測的是磁刺激MEP，主要應用于運動功能障礙的鑒別診斷和運動傳導路中樞傳導時間的測定，但至今仍處于臨床應用研究階段。

一、MEP的檢測方法

MEP的檢測與前述神經(jīng)電圖的檢測方法類似，但需要使用特制的磁刺激器，在體表對大腦或脊髓給予適當?shù)拇糯碳?，在上下肢的肌肉表面記錄誘發(fā)產(chǎn)生的復合肌肉動作電位(CMAP)。這是由于大腦和脊髓的位置較深，且有骨質(zhì)保護，所以必須使用特殊的磁刺激手段才能達到刺激興奮的目的。

受檢者取平臥位，閉目全身放松。磁刺激器位于頭頂中央(Cz)或背側(cè)頸(C7)、腰(L1)水平的脊柱中央，中心磁場強度2.0T(Tesla)左右，使用單次刺激。記錄點分別在上、下肢的小指展肌和脛骨前肌，記錄電極的Ra和Rr位置同神經(jīng)電圖中運動傳導速度測定時的位置。選用的參數(shù)為原始靈敏度1mV/D，掃描時程5ms/D。

二、MEP的基本波形

MEP記錄的實際上是收縮肌肉的CMAP，但與神經(jīng)電圖相比波形存在明顯的不穩(wěn)定性，需要多次重復（3～5次），尤其是下肢的電位波幅較小，有時必須在肌肉主動輕微收縮起易化作用時才能引出。

對記錄到的CMAP測定其波形的起始潛伏期，它反映了從刺激點興奮到引起記錄肌肉收縮所用的最短時間。以頭部和頸部多次刺激、小指展肌記錄的CMAP起始潛伏期平均值作為上肢MEP的潛伏期(BL和CL)，并進行左右兩側(cè)的對比分析，按照公式CMCT=BL-CL則可計算出興奮從大腦皮層至頸部脊髓的傳導時間，即中樞運動傳導時間(CMCT)；以頭部和腰部多次刺激、脛骨前肌記錄的CMAP起始潛伏期平均值作為下肢MEP的潛伏期(BL和LL)，并進行左右兩側(cè)的對比分析，按照公式CMCT=BL-LL則可計算出興奮從大腦皮層至腰部脊髓的中樞運動傳導時間；而鑒于MEP的波幅很小且正常變化的范圍太大，一般僅作為參考。

MEP應用于臨床的時間較短，尚有許多問題有待解決，且MEP受年齡、性別、身高和設備等諸多因素的影響，臨床應用受到許多限制。

三、MEP的診斷標準

上肢MEP的正常診斷標準為：BL小于25 ms，兩側(cè)側(cè)差小于3.5 ms；CL小于14 ms，兩側(cè)側(cè)差小于2.0 ms；CMCT小于12.5 ms。下肢SEP的正常診斷標準為：BL小于31 ms，兩側(cè)側(cè)差小于3.5 ms；LL小于17 ms，兩側(cè)側(cè)差小于2.5 ms；CMCT小于17.5 ms。

不符合上述條件的MEP均屬異常，但MEP的異常改變也是非特異性的，凡是能引起運動傳導路功能障礙的病變都可導致MEP的異常，表現(xiàn)為BL、CL、比或CMCT的延長、兩側(cè)側(cè)差的增大直至波形的缺失等。若BL、CL、LL延長，CMCT正常則提示周圍性損害；若BL、CL、LL及CMCT均延長則提示中樞性損害；若上肢CMCT正常下肢CMCT延長則提示頸髓以下腰骶髓以上中樞性損害；若上下肢CMCT均延長則提示頸髓以上中樞性損害；若MEP波形完全缺失則提示損害的程度較重；但這些標準均不具有定性和定位的診斷價值。