方丹嬪，張鴻，黃荷菊

（臺州市第一人民醫(yī)院科教部，浙江 臺州 318020）

教學查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）工作的重要組成部分，通過查房使住院醫(yī)師臨床知識和診治思維得到更新，提高臨床實踐能力，教學查房質(zhì)量直接影響住培質(zhì)量。臺州市第一人民醫(yī)院是第二批國家級住培基地。2016年接受浙江省住培檢查，反饋指出了教學查房等方面存在一些需改進的項目，針對改進項目，科教部通過住培會議開展反饋、討論整改措施，要求專業(yè)基地關注改進相關內(nèi)容，但收效不明顯。推進醫(yī)院臨床教學查房，特別是大型綜合醫(yī)院的臨床教學查房，需要堅持“科學組織、規(guī)范管理、循序漸進、持續(xù)開展”的思路原則[1]。為確保住培帶教質(zhì)量，2017年5月開展以“提高教學查房評分”為主題的品管圈活動，現(xiàn)報告如下。

1 活動方法

1.1 成立品管圈小組 小組圈名“科教圈”，由主管住培工作的科教部牽頭，住培專職管理員為圈長，圈員由部分專業(yè)基地教學主任、優(yōu)秀帶教老師、住培管理人員組成。小組成員共8人，其中主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師4名、副主任護師1名、住培管理人員1名。根據(jù)工作年資、學歷、主題改善能力進行計算，本次品管圈活動的圈能力為68.65 %。

1.2 主題選定 結(jié)合2016年省住培檢查反饋問題和平時自查結(jié)果，圈成員提出住培存在的急需改進的3個選題。采用“評價法”進行主題評價[2]，對選題從重要性、急迫性、效果、圈能力4個方面，每人按5、3、1分進行打分，最后確定總分最高的選題。提高教學查房評分為本期活動主題。

1.3 現(xiàn)狀把握 下發(fā)統(tǒng)一的《教學查房評分表》到查房科室。2017年5～7月由本院住培督導小組成員到各基地進行督導檢查，共檢查30例，平均成績65.80分。將扣分點整合歸類后繪制柏拉圖，見圖1。根據(jù)“80/20”法則，確定以查房流程：模式不熟悉、討論分析不到位（類似小講課，脫離病例）、缺乏互動為改善重點，改善重點累計百分率82.07%。

圖1 教學查房評分扣分點Figure 1 The scores lost in the teaching rounds

1.4 目標設定 目標值＝現(xiàn)況值＋（標準值－現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點。本次活動的目標值＝65.76＋（100.00－65.76）×68.65%×82.07%＝85.05分，設定目標即活動后教學查房評分均值提升至85.05分，提升臨床教學查房水平。

1.5 統(tǒng)計分析 考慮資料直接來自于臨床教學查房督導數(shù)據(jù)，符合“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實”三現(xiàn)原則，因此本次品管圈省略真因驗證。結(jié)合3個改善重點，從住院醫(yī)師、帶教老師、方法、材料、培訓、管理、環(huán)境等方面進行分析，原因主要有：工作繁忙、激勵不足、領導不重視、未經(jīng)過專項培訓、住院醫(yī)師學習主動性差等。逐級分析后，針對原因采取投票法，由每個圈員分別圈選出幾個認為重要的原因，也請非圈員的督導小組成員、教學主任參與圈選主要原因，把票數(shù)較高的原因確定為主要原因。最后確定培訓不夠、質(zhì)量監(jiān)管不到位、查房主體不明、科室?guī)Ы虩o專人管理為要因，見圖2。教學查房不規(guī)范原因分析魚骨圖（圖中標*號的為要因）。

1.6 擬定對策及實施 圈員通過文獻查閱、頭腦風暴，結(jié)合省級培訓所得，提出多項對策，采用評定法從“可行性、經(jīng)濟性、圈能力”3個方面，按照：差（1分）、一般（3分）、佳（5分）進行評分，總分120分，以“80/20”定律，100分以上為實行對策，最終確定4項對策。

圖2 教學查房不規(guī)范原因分析Figure 2 Analysis of the reasons for lack of standardlization in teaching rounds

1.6.1 加強培訓 結(jié)合原因：主查老師對查房評分標準、規(guī)范不熟悉；住院醫(yī)師和帶教老師對教學查房認識不正確，對教學活動不重視；臨床帶教老師工作繁忙，相關培訓以自學為主。具體對策：（1）院級師資培訓：邀請溫州醫(yī)科大學李章平教授來院授課《臨床教學查房與臨床思維》。（2）多次安排住培骨干人員參加省住培師資培訓、臨床思維教學等住培帶教相關培訓。（3）加強院級層面住培重要性宣傳，院長每月通過院務著重強調(diào)住培工作為本院工作重中之重，住培工作與業(yè)務量、DRGs（Diagnosis Related Groups）并列獎金方案指標3個抓手。（4）成立亞?？平虒W小組，發(fā)揮科室層面管理職能。（5）以不違反國家住培《教學查房考核評分表》為原則，考慮臨床可操作性，選用《溫醫(yī)大2017版教學查房評分表》為本院統(tǒng)一版本，評分標準和規(guī)范上傳院內(nèi)網(wǎng)、微信發(fā)布，便于學習。將省住培推薦的《蔡曉紅教學查房視頻》發(fā)布手機端，方便帶教老師隨時隨地學習。另外要求各專業(yè)基地組織所有帶教老師進行查房規(guī)范和評分表學習。

1.6.2 組織教學查房比賽 結(jié)合原因：臨床帶教老師工作繁忙，教學動力不足；平時教學查房準備不充分，不能體現(xiàn)真實水平，也不利于教學查房質(zhì)量的提升。具體對策：發(fā)布比賽通知，附評分標準和規(guī)范；由科主任從科內(nèi)所有帶教老師中隨機抽取1名參賽人員；各基地輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師為參加查房住院醫(yī)師，提前一周上報查房疾病、參加人員，由科教部審核。因每組教學查房用時約1 h，全院共17組查房小組參加，分6個下午進行預賽，預賽決出6支隊伍進入決賽，評出一、二、三等獎。參賽帶教老師充分研究評分標準，參賽小組在查房過程注重專業(yè)知識實際運用、住院醫(yī)師互動性、臨床思維培養(yǎng)、人文關懷等。早期備賽階段還安排資深專家指導，促進進一步提升。參賽過程分組組織帶教老師觀摩學習。

1.6.3 加強督導 結(jié)合原因：教學查房培訓時間有限，課后需進行實踐回顧，否則容易遺忘；部分操作項目難度大，不易掌握；缺乏督導，臨床教學查房易流于形勢。管理學上強調(diào)“三分建設，七分管理”促進效果維持[3]。李軼男等[4]研究認為專家督導制教學查房輔導有助于提高住院醫(yī)師的教學查房水平。具體對策：（1）發(fā)揮住培督導小組職責，達到監(jiān)管和指導目的。（2）召開督導專家委員會，討論如何常態(tài)化進行，每次督導后予以現(xiàn)場反饋，督導結(jié)果納入?？苹乜荚u。（3）完善督導激勵措施，督導組成員每月發(fā)放督導費。（4）因教學查房耗時較長，不能督導每次查房，因此設置《住院醫(yī)師教學查房滿意度》微信調(diào)查，每次查房結(jié)束，住院醫(yī)師針對查房內(nèi)容、參與度、對帶教老師的評價等方面進行反饋。科教部每月進行匯總，反饋給各基地及帶教老師。

1.6.4 全員發(fā)動，全面提升教學查房水平 結(jié)合原因：競賽后參賽帶教老師教學查房水平提升明顯，未參賽帶教老師提升有限；部分帶教老師對教學查房實踐不夠；督導有限。具體對策：（1）再次邀請省內(nèi)住培專家吳建勝教授來院作《教學查房規(guī)范》授課，鞏固查房知識。（2）布置作業(yè)，每個臨床醫(yī)療組選擇有教學意義的典型病例，撰寫查房教案、講稿和PPT上交科教部。（3）每個基地開展固定教學日工作，確保住院醫(yī)師充分的臨床學習時間，避免被過多事務性工作占用時間，教學日住院醫(yī)師和授課帶教老師不安排手術等臨床工作。（4）對新進帶教老師，須通過教學查房考評合格，才能獲得“院級師資培訓合格證”。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0進行處理，計量資料采用“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 效果評價

2.1 活動前后教學查房評分比較 將活動前后教學查房評分進行比較，見表1。結(jié)果顯示：品管圈活動前后兩組教學查房細項及總分對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 活動前后教學查房評分比較Table 1 Before and after the activity, the comparison of teaching rounds

2.2 目標達成率 目標達成率＝（活動后評分－活動前評分）/（目標值－活動前評分）×100%＝（87.33－65.76）/（85.05－ 65.76）×100%＝ 111.82%， 進步率＝（活動后評分－活動前評分）/活動前評分 ×100%＝（87.33-65.76）/65.76×100%＝32.80%。

2.3 住院醫(yī)師教學查房滿意度調(diào)查 查房后，對住院醫(yī)師進行教學查房滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含：查房設計、病史匯報指導、體格檢查指導、帶教老師語言、互動、多媒體技巧運用、帶教老師對住院醫(yī)師問題的解答、總結(jié)和點評、是否符合住院醫(yī)師期望、對住院醫(yī)師能力提升10項，每項結(jié)果用“滿意、一般、不滿意”進行選擇，選擇“滿意”項得分，以“滿意”項占總項數(shù)比為滿意度進行統(tǒng)計，住院醫(yī)師教學查房滿意度從2017年10月的73.96%（392/530）上升至12月的90.00%（504/560）。

3 討 論

住培是住院醫(yī)師從醫(yī)學生向臨床醫(yī)師過渡的必經(jīng)之路[5]。教學查房是其中一項重要的教學活動，其更加注重提高住院醫(yī)師解決臨床實際問題的能力，是培養(yǎng)住院醫(yī)師進行有效醫(yī)療活動的有效途徑之一。而臨床住培教學查房由于帶教老師、住院醫(yī)師、組織、培訓、監(jiān)管等多方面的不足，往往不能達到較好的培訓目標。品管圈是一種品質(zhì)管理形式，管理方法既簡單又實用，能夠用科學的方法彌補經(jīng)驗的不足[6]。本院通過品管圈活動，堅持長時間重點關注教學查房這一項目，通過科學的方法找到住培教學查房存在的問題，并進行針對性的討論，制訂相應的對策解決問題，按照 PDCA（Plan、Do、Check、Action，PDCA）循環(huán)，計劃-措施落實-評價-反饋-再改進，有序進行，有效地提升了教學查房質(zhì)量。

3.1 品管圈活動有效地提高了住培教學查房質(zhì)量活動前后教學查房評分改變統(tǒng)計結(jié)果顯示：查房準備、床旁查房、討論小結(jié)、總體評價及總得分均有明顯提升，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本院實施品管圈活動，增加了培訓環(huán)節(jié)，使帶教老師熟悉“示教室-病房-示教室”查房3步曲，各環(huán)節(jié)時間分布合理，查房過程以住院醫(yī)師為中心，關注住院醫(yī)師的互動性，注重思維培養(yǎng)，教學查房更加規(guī)范。GuilletRt等[7]認為住培中要大力推進臨床思維為主導的教學查房，鼓勵開展相關競賽。品管圈活動中期組織競賽，強化了參賽帶教老師的教學查房技能。在再改進環(huán)節(jié)，要求每個醫(yī)療組準備1～2個案例，進行教學查房模版（包含教案、PPT、講稿）書寫并上交，達到全面帶動臨床帶教老師教學查房實踐的目的，使其查房目標更加明確，重點突出，問題設計有針對性和啟發(fā)性，查房過程控場效果好。建立固定教學活動日，通過固定教學日活動，確保住院醫(yī)師臨床學習時間充分，不被過多事務性工作占用；制訂教學查房計劃，要求住院醫(yī)師根據(jù)計劃表提前準備，促使查房形式以住院醫(yī)師為主體有效開展。為達到效果維持目的，實施常態(tài)化教學督導，每月進行督導安排（督導小組成員共24人，2人1組），小組成員根據(jù)安排表落實督導工作，并將督導結(jié)果納入?？苹乜荚u，考評與科室獎金掛鉤，進一步規(guī)范了教學查房，有效激勵了臨床帶教老師的帶教熱情。

3.2 教學查房有效地提高了住院醫(yī)師滿意度 每次查房前都充分準備，査房過程中住院醫(yī)師參與度越來越高，滿足了住院醫(yī)師臨床實踐的需求。其中查房競賽讓參賽帶教老師賽出了最佳水平，也給住院醫(yī)師提供了實踐、展現(xiàn)的舞臺。通過持續(xù)規(guī)范教學查房流程、方法和內(nèi)容，進一步提升住院醫(yī)師臨床思維、實踐操作、醫(yī)患溝通、醫(yī)學人文等綜合素質(zhì)，提高其診療水平和角色勝任力，促進住院醫(yī)師的成長。

3.3 品管圈活動激發(fā)圈員住培管理參與度、提高管理水平 本次活動緊緊圍繞教學查房主題，通過微信、圈會發(fā)揮圈員的思考能力和創(chuàng)造能力，集合了所有圈員的智慧。合理應用品管圈管理手段，首先明確查房的現(xiàn)狀，在現(xiàn)狀評估的基礎上針對3個改善要點，通過團隊協(xié)作找出要因，制訂詳細的實施方案，落實措施并進行持續(xù)改進。將住培管理從以往的“發(fā)現(xiàn)什么-落實什么”的管理模式，提升到“發(fā)現(xiàn)什么-做了什么-產(chǎn)出什么”層層遞進，針對1個項目持續(xù)關注，反復進行PDCA循環(huán)，目標達到后還注重后期效果維持。通過本次品管圈活動，圈員在住培管理上參與度高，解決問題的能力得到增強。

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