廖藏宜

(清華大學(xué) 醫(yī)院管理研究院，廣東　深圳　518055)

一、引　言

相較于標(biāo)準(zhǔn)競爭性市場，醫(yī)療服務(wù)市場的信息存在很大差異，這種差異主要表現(xiàn)為：首先，患者對醫(yī)療信息缺乏專業(yè)性常識。其次，醫(yī)生作為醫(yī)療信息的生產(chǎn)方，存在隱瞞真實(shí)信息的可能性。最后，對于同一病患的診療，不同醫(yī)生所開處方不同，沒有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)甄別診療方案的合理性。上述差異導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，導(dǎo)致了醫(yī)患保三方間的信息不對稱，容易引發(fā)醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，增加患者看病負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，這是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場失靈的重要表現(xiàn)。醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域由信息不對稱產(chǎn)生的典型性道德風(fēng)險問題[1]。由于醫(yī)生具備專業(yè)性醫(yī)學(xué)知識，在診療方案制定過程中，醫(yī)生掌握了全部診療信息，患者沒有能力或不能完全甄別處方、用藥、檢查等方面的合理性，醫(yī)生容易誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)行為，從而產(chǎn)生過度檢查、大處方、“小病大治”、過度用藥等醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題[2-3]。加之醫(yī)療服務(wù)效果具有不確定性，患者難以從結(jié)果反推醫(yī)生作為代理人的行為，這為醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為提供了“避風(fēng)港”[4]。

醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題帶來的消極影響很明顯：一方面，公立醫(yī)院或醫(yī)生過度診療、開大處方，額外增加了醫(yī)療服務(wù)供給量，如若醫(yī)療保險基金全額或部分承擔(dān)患者的醫(yī)療費(fèi)用，則會造成醫(yī)療保險基金的過度使用，拉動醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，如若由患者個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，則會增加患者的診療負(fù)擔(dān)，造成“看病貴”問題，損害了醫(yī)療服務(wù)的公平性；另一方面，也不能保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，如何規(guī)范醫(yī)生的合理診療行為成為政府規(guī)制市場失靈的重要內(nèi)容。

在無醫(yī)療保險約束條件下，醫(yī)生憑借對患者健康狀況診斷、治療和康復(fù)的信息優(yōu)勢，容易誘發(fā)過度需求的道德風(fēng)險問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。因此，在公立醫(yī)院治理過程中，醫(yī)療保險作為付費(fèi)方需要通過合理的付費(fèi)機(jī)制對醫(yī)生的診療行為進(jìn)行正向激勵與行為約束，以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的治理目標(biāo)。一方面，通過醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付，正向激勵醫(yī)生的適度醫(yī)療服務(wù)，確保診療質(zhì)量，提高醫(yī)生的努力程度，最大限度地保持醫(yī)生成本—效用的均衡；另一方面，通過合理的付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)規(guī)范醫(yī)生的診療行為，縮小誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生空間，引導(dǎo)合理用藥，以遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長帶來的消極影響。

我國始于2009年的“新醫(yī)改”意在解決醫(yī)療領(lǐng)域存在的上述問題，“新醫(yī)改”方案提出要強(qiáng)化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善付費(fèi)制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。2016年，人力資源和社會保障部提出進(jìn)行“醫(yī)療、醫(yī)療保險、醫(yī)藥”“三醫(yī)聯(lián)動”改革，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)方的激勵約束作用，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，積極推動病種分組付費(fèi)(DRGs)的應(yīng)用。但從已有改革效果看，雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)療保險”的制度保障目標(biāo)，“全民醫(yī)療保險”體系提高了制度覆蓋范圍和制度范圍內(nèi)的報銷比重，一定程度上緩解了居民的“看病貴”問題。但醫(yī)療保險管理效率低下，激勵約束功能不足，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、藥價虛高、過度檢查等問題仍然嚴(yán)重。2016年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到6.63萬億元，增長13.1%，其中個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出占比達(dá)28.8%，在個人衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)性支出中，醫(yī)院次均門診藥費(fèi)占45.5%，人均住院藥費(fèi)占34.6%[5]。如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，規(guī)范過度用藥、過度檢查等不合理診療行為，降低居民的看病負(fù)擔(dān)，仍然是當(dāng)前深化醫(yī)改階段需要著重解決的重要問題。

因此，本文基于國家推動“三醫(yī)聯(lián)動”及醫(yī)療保險支付方式改革的政策背景，將從學(xué)術(shù)層面論證醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為動機(jī)，測度當(dāng)前所實(shí)施的不同醫(yī)療保險付費(fèi)方式對醫(yī)生的激勵約束效果，從制度變遷視角分析醫(yī)療保險付費(fèi)方式的演進(jìn)規(guī)律，進(jìn)一步從政策機(jī)制層面設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療保險付費(fèi)方式，以為當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式改革提供有益的政策借鑒。

二、醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

(一)醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的理論模型

對于醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，根據(jù)經(jīng)典埃文斯模型利潤最大化的理論機(jī)理，*經(jīng)典埃文斯模型是宏觀經(jīng)濟(jì)、數(shù)理經(jīng)濟(jì)、博弈論等領(lǐng)域中，研究壟斷者動態(tài)最優(yōu)化問題的一個經(jīng)典模型，其理論機(jī)理詳見蔣中一，凱爾文·溫賴特.數(shù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本方法(第4版)[M].劉學(xué)，顧佳峰譯，北京：北京大學(xué)出版社，2006.420-423。本文將醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的理論模型設(shè)為：

maxU=U(Y,I)

(1)

Y=N×[P1×Q1(i1)+P2×Q2(i2)]+K

(2)

I=N×(i1+i2)

(3)

式(1)為醫(yī)生的目標(biāo)函數(shù)，醫(yī)生誘導(dǎo)需求效用U是Y和I的函數(shù)，Y為醫(yī)生的收入，I為醫(yī)生的總誘導(dǎo)。假設(shè)醫(yī)生收入越高，其受誘導(dǎo)程度越低，對應(yīng)的醫(yī)生效用越大。因此，可以得到U對Y和I的一階和二階偏導(dǎo)數(shù)分別滿足如下條件：UY<0，UYY<0,UI<0，UII<0。

式(2)為醫(yī)生的收入函數(shù)，N為接受診療患者的人數(shù)；P1和P2分別為每單位醫(yī)療服務(wù)Q1和Q2所帶來的邊際利潤，不同的醫(yī)療服務(wù)所帶來的邊際利潤不同；Q1和Q2為誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)量，分別為單個誘導(dǎo)行為i1和i2的函數(shù)，且都滿足Q′>0，Q″<0的條件。由于公立醫(yī)院是事業(yè)單位，醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)中有一部分來自政府補(bǔ)償，比如基本工資和科研經(jīng)費(fèi)等，這個因素對醫(yī)生行為的影響較大，所以引入變量K表示政府的補(bǔ)償收入。因此，式(3)是醫(yī)生總誘導(dǎo)量I的函數(shù)。

由一階條件可得醫(yī)生效用最大化的必要條件如下：

P1×Q1′(i1)=P2×Q2′(i2)=-UI/UY

(4)

(二)醫(yī)生診療行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

根據(jù)上述醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的理論模型及其效用最大化的必要條件，可以從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角對醫(yī)生的診療行為選擇進(jìn)行推導(dǎo)解釋。

第一，在式(2)和式(3)中，假設(shè)醫(yī)生的接診精力有限，當(dāng)P1、P2和K不變，醫(yī)療服務(wù)量Q增加時，醫(yī)生所能接診的患者人數(shù)N減少，收入Y和總誘導(dǎo)I亦會減少。由此，U對Y和I的一階偏導(dǎo)數(shù)UY和UI增大，-UI/UY從而變小。在式(4)效用最大化目標(biāo)下，若Q′(i)減少，則必有單個誘導(dǎo)行為i增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)量增加。因此，作為理性經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)生在追求自身效用最大化的過程中，理論上會存在過度提供醫(yī)療服務(wù)量的行為動機(jī)。第二，當(dāng)P1和P2不變，政府補(bǔ)償K減少時，UY也會減少。為了彌補(bǔ)自身效用損失，醫(yī)生會增加醫(yī)療服務(wù)量Q的提供，以保持-UI/UY最大化。因此，政府補(bǔ)償不足將會增強(qiáng)醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)量的行為動機(jī)，從而產(chǎn)生誘導(dǎo)需求行為。第三，當(dāng)邊際利潤P1Q2′(i2)。這說明邊際利潤高的醫(yī)療行為i1的誘導(dǎo)程度更大，即增加服務(wù)量Q2和減少服務(wù)量Q1，也即替代效應(yīng)。所以，若所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在明顯的替代效應(yīng)，則醫(yī)生有動機(jī)向患者提供邊際利潤高的醫(yī)療服務(wù)。

可以根據(jù)現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生選擇高價藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目做進(jìn)一步的誘導(dǎo)行為分析。

1.公立醫(yī)院的政府補(bǔ)償不足

2.藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在邊際利潤差

若藥品邊際利潤存在明顯差異，即P1Q2′(i2)，由于Q1′(i1)>0，Q2″(i2)<0，則有i2>i1。所以在無約束條件下，作為理性經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)生從高價藥品的誘導(dǎo)行為i2中獲得的效用更大，即醫(yī)生會選擇增加高價藥品的使用量Q2。這也能解釋即使國家嚴(yán)格控制醫(yī)院的“藥占比”，醫(yī)生仍愿意大量使用醫(yī)療保險報銷目錄外的進(jìn)口藥、新藥等高價藥品。同樣，若P1和P2分別表示有價格差異的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，即存在邊際利潤差，亦會得出醫(yī)生誘導(dǎo)患者接受更多高價醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)論。

以上分析對我國解決醫(yī)方誘導(dǎo)需求行為的政策啟示為：在深化公立醫(yī)院改革過程中，為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，單一推行“醫(yī)藥分開”、取消“藥品加成”、抑制過度檢查等政策，難以從根本上切斷藥品和高價醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)生收入之間的聯(lián)系，只要存在單一醫(yī)療服務(wù)量間的邊際利潤差，就會產(chǎn)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求。同時，這也對我國公立醫(yī)院改革提出了綜合治理要求，醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)療保險改革政策要協(xié)同推進(jìn)，需要建立內(nèi)部治理和外部治理機(jī)制，將利益關(guān)聯(lián)方置于大框架內(nèi)進(jìn)行協(xié)同式改革，以實(shí)現(xiàn)真正的“三醫(yī)聯(lián)動”。

三、醫(yī)療保險付費(fèi)對醫(yī)生診療行為的激勵約束效果分析

鑒于無約束條件下，醫(yī)生會存在誘導(dǎo)需求的行為動機(jī)，對于如何規(guī)范醫(yī)生的診療行為，在“三醫(yī)聯(lián)動”中，醫(yī)療保險作為第三方可以發(fā)揮引擎作用，通過付費(fèi)的激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行合理診療。醫(yī)療保險付費(fèi)方式可分為后付制和預(yù)付制兩種，后付制的主要形式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)付制的主要形式有總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等。本文借鑒王蘇生等[6]的數(shù)理演繹邏輯，分不同的逐利偏好來測度按項(xiàng)目付費(fèi)和預(yù)付制對醫(yī)生診療行為的激勵約束效果。

(一)醫(yī)患保三方的效用函數(shù)

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)市場上只有一種疾病，醫(yī)生有能力通過制定合理的診療方案恢復(fù)患者的健康狀態(tài)，患者參加社會醫(yī)療保險，醫(yī)療保險向醫(yī)院支付參?；颊咴谠\療過程中產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。

1.公立醫(yī)院醫(yī)生的效用函數(shù)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，醫(yī)生的診療行為是對患者的健康產(chǎn)出過程，該過程醫(yī)生的投入要素有兩種[7]：人力資本，包括醫(yī)生的教育成本投入、在職培訓(xùn)投入、臨床經(jīng)驗(yàn)積累與勞務(wù)付出，可以用醫(yī)生的努力程度來度量。醫(yī)療資源，包括醫(yī)院場地、檢查設(shè)備、病床和藥品等。

醫(yī)生的產(chǎn)出要素則是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以用患者的健康改善程度來度量[8]，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，患者的健康改善狀況就越好。因此，醫(yī)生的健康生產(chǎn)函數(shù)可表示為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的函數(shù)，即：

傳統(tǒng)的數(shù)學(xué)教學(xué)模式的單一性比較強(qiáng)，整體數(shù)學(xué)教學(xué)課堂的方式比較簡單，很容易形成一種枯燥乏味的學(xué)習(xí)氛圍，這對正處于創(chuàng)新意識發(fā)展的小學(xué)生來說，其不良影響程度比較高，會嚴(yán)重抑制學(xué)生的好奇天性，使得學(xué)生喪失了對數(shù)學(xué)知識的學(xué)習(xí)興趣以及熱情。缺乏了熱情，學(xué)生就很難對數(shù)學(xué)這門課程產(chǎn)生良好的興趣，我們都說“興趣是最好的老師”，沒有興趣，數(shù)學(xué)課程的教學(xué)將會再次變成傳統(tǒng)教學(xué)中的填鴨式教學(xué)。面對這種情況，教師可以考慮在課堂教學(xué)的過程中穿插性的將一些同教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的游戲引入進(jìn)來，這樣一來課堂的氣氛就會得到一定程度的緩解，學(xué)生也可以得到學(xué)習(xí)熱情與學(xué)習(xí)興趣的有效激發(fā)，進(jìn)而產(chǎn)生想要學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的愿景。

q=q(m,e)

(5)

其中，m為改善患者健康狀況所需的醫(yī)療資源投入量，且m∈[0,m+]，m+指醫(yī)生診療某種疾病所能投入的最大醫(yī)療資源量，超過m+會產(chǎn)生對患者健康改善的負(fù)向影響或誘導(dǎo)需求給患者帶來的負(fù)效用[9]。e為醫(yī)生診療的努力程度，且e∈[0,e+]，e+指醫(yī)生所能投入的最大診療水平。

由于健康生產(chǎn)要素投入的結(jié)果是改善患者的健康程度，所以q∈[0,q+-q-]，q+為患者沒有患病時的健康狀態(tài)或接受治療方案后能恢復(fù)到的最佳狀態(tài)，q-為患者的疾病程度，即有q(0,0)=0，q(m+,e+)=q+-q-。

醫(yī)生的成本函數(shù)可刻畫為：

C(m,e)=pmm+E(e)

(6)

其中，pm為醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)療資源投入量m的單位價格；E(e)為醫(yī)生努力程度所產(chǎn)生的負(fù)效用，比如工作壓力、過度勞累及其他內(nèi)外部因素帶來的負(fù)面影響。因此，函數(shù)E(e)是上凹單調(diào)遞增函數(shù)，有E′>0，E″>0，E′指醫(yī)生的邊際負(fù)效用。醫(yī)生的效用函數(shù)為：

UX=aq(m,e)+(1-a)[T-C(m,e)]

(7)

其中，T為醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險付費(fèi)額；T-C(m,e)為扣掉成本后的醫(yī)生凈收入。a為醫(yī)生的逐利偏好(0≤a≤1)，a越小，醫(yī)生的逐利偏好越低，越能專注于提供質(zhì)量高、公益性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)。令a=1，則醫(yī)生是最無私的診療服務(wù)者；令a=0，則醫(yī)生診療服務(wù)的唯一目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)自身利潤最大化。

2.患者的效用函數(shù)

患者健康程度可以通過增加醫(yī)療資源投入數(shù)和提高醫(yī)生努力程度來實(shí)現(xiàn)，因而其效用函數(shù)為：

UY=q(m,e)-R

(8)

其中，R為參?；颊咚U納的醫(yī)療保險費(fèi)。q(m,e)為參?；颊叩慕】瞪a(chǎn)函數(shù)，指患者獲得的健康改善程度，也包括醫(yī)療服務(wù)公益性所帶來的溢出效用。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，承擔(dān)的醫(yī)療成本越低，患者的效用越高。

3.醫(yī)療保險的效用函數(shù)

醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)健康生產(chǎn)過程中主要承擔(dān)付費(fèi)責(zé)任，一般情況下的效用函數(shù)為：

UZ=R-T

(9)

其中，R為醫(yī)療保險基金的總額度。

由于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)兼具委托人和代理人雙重身份，具有“多任務(wù)委托代理”特征[10]，需要兼顧上游政府委托人、下游患者代理人以及自身的三重利益目標(biāo)，所以其效用目標(biāo)比較復(fù)雜，包含有經(jīng)濟(jì)目標(biāo)、社會目標(biāo)與政治目標(biāo)等多方面。因此，考慮多任務(wù)委托代理屬性，醫(yī)療保險的效用函數(shù)應(yīng)將患者的效用納入其中，以保障參保患者就醫(yī)的可及性、安全性和可靠性，則醫(yī)療保險的真實(shí)效用函數(shù)可進(jìn)一步表示為：UW=UY+UZ=q(m,e)-T。

4.完全信息條件下醫(yī)生診療要素的最優(yōu)均衡

如果不考慮醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱，假設(shè)在醫(yī)生診療過程中，醫(yī)患保三方信息都是完全的，各方都知道患者的患病程度、診療方案的效果及醫(yī)生的努力程度。醫(yī)療保險可以依據(jù)保證患者診療效用最大化原則，向醫(yī)生診療過程中的要素投入m和e，則完全信息條件下，可以求出實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險效用最大化(也實(shí)現(xiàn)了患者的效用最大化)的均衡解(m*,e*)。

假設(shè)醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)效用最大化的最優(yōu)函數(shù)形式為：

max{q(m,e)-C(m,e)}

(10)

式(10)的一階條件為：qm=Cm=pm，qe=Ce=E′。

假設(shè)一階條件滿足均衡解(m*,e*)，可得qm(m*,e*)=pm，qe(m*,e*)=E′(e*)。

(二)按項(xiàng)目付費(fèi)對醫(yī)生診療行為的激勵約束效果

醫(yī)療保險按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee for Service，F(xiàn)FS)是指醫(yī)療保險部門按照事先與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所規(guī)定的每個服務(wù)項(xiàng)目價格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者所提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式。在項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療保險對于醫(yī)生診療行為的費(fèi)用支付主要按所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量確定。因此，可以將醫(yī)療保險對醫(yī)生的費(fèi)用支付函數(shù)確定為：

T=(1+z)pmm

(11)

其中，z為大于0的常數(shù)，表示成本加成率，可以理解為我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度中的“藥品成本加成率”。

由上述函數(shù)可知，醫(yī)生的效用大小與逐利偏好a有關(guān)，因此，可分不同的逐利偏好，數(shù)理演繹醫(yī)療保險按項(xiàng)目付費(fèi)對醫(yī)生診療行為的激勵約束效果。

1.醫(yī)生完全沒有逐利偏好

當(dāng)a=1時，即醫(yī)生完全沒有逐利偏好，診療行為結(jié)果只為最大程度地改善患者的健康水平，則醫(yī)生診療行為最優(yōu)化問題的效用函數(shù)可表示為：maxq(m,e)。

設(shè)(m1,e1)為最優(yōu)解，則(m1,e1)滿足一階條件，即qm(m1,e1)=0，qe(m1,e1)=0。

由函數(shù)q的性質(zhì)qm≥0,qmm<0，qe≥0,qee<0，則可得到：m1>m*，e1>e*。

因此，在無逐利偏好情況下，醫(yī)生診療所產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為最優(yōu)，其醫(yī)療要素投入組合將大于醫(yī)療保險最大化效用的投入組合，即(m1,e1)>(m*,e*)。

此種偏好下，醫(yī)生醫(yī)療要素投入的內(nèi)在含義為：當(dāng)要素的邊際投入產(chǎn)出小于要素的邊際成本時，說明醫(yī)療資源使用效率低，存在過度需求和浪費(fèi)問題，因而這是一種無效率的產(chǎn)出狀態(tài)。

2.醫(yī)生的偏好為自身利潤最大化

當(dāng)a=0時，即醫(yī)生是理性經(jīng)濟(jì)人，診療行為的目標(biāo)只為實(shí)現(xiàn)自身利潤最大化，在該種情況下，醫(yī)生診療行為最優(yōu)化問題的效用函數(shù)可表示為：max{zpmm-E(e)}。

令F=zpmm-E(e)。由于F是關(guān)于m的嚴(yán)格單調(diào)遞增函數(shù)，在區(qū)間[0,m]的最優(yōu)解m2=m+。F是關(guān)于e的嚴(yán)格單調(diào)遞減函數(shù)，則最優(yōu)解e2=0。

因而此偏好下的醫(yī)生醫(yī)療要素投入組合中，醫(yī)療資源m被過度提供，努力程度e為最低水平，這也是另一種極端情況下的無效率產(chǎn)出狀態(tài)。為了實(shí)現(xiàn)效果最大化，醫(yī)生會提供利潤率最高的診療服務(wù)方案，而且自身的診療精力投入盡量保持最低水平，不僅會產(chǎn)生“看病貴”問題，也會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的無限上漲，不符合醫(yī)療保險追求的效用目標(biāo)。

3.醫(yī)生的偏好為兼顧自身利潤與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在給定m3=m+的情況下，醫(yī)生會根據(jù)努力程度的邊際收益與邊際負(fù)效用確定最優(yōu)的努力程度e3，則e3滿足：

qe(m+,e3)=[(1-a)/a]E′(e3)

(12)

由式(12)可知，隨著偏好a的增強(qiáng)，qe會減弱，由于qe≥0，qee<0，則e3會隨偏好a的增強(qiáng)而增加，即如果醫(yī)生不斷增加對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注，其努力程度也會提升，從而提高醫(yī)療保險和患者的效用水平。

綜上所述，在醫(yī)療保險按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，無論醫(yī)生的偏好為完全逐利或完全不逐利，醫(yī)生在診療過程中都會產(chǎn)生醫(yī)療資源的過度提供或誘導(dǎo)需求問題，而且醫(yī)生的努力程度會隨逐利偏好的增強(qiáng)而減弱，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會隨醫(yī)生逐利偏好的增強(qiáng)而降低，即產(chǎn)生過度醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降問題。結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)來分析，由于大部分地區(qū)對公立醫(yī)院采用按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式，在醫(yī)生收入得不到合理補(bǔ)償、“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾不能完全根除的情況下，按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下的醫(yī)生會傾向于多提供醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求問題。如果醫(yī)療保險對誘導(dǎo)需求的甄別與監(jiān)管不到位或能力不足，消極影響必然是醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從而推高患者的看病成本，嚴(yán)重浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，而且醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也不一定能得到保證，容易激化醫(yī)患矛盾。

(三)預(yù)付制對醫(yī)生診療行為的激勵約束效果

因此，預(yù)付制下醫(yī)生的效用大小也與逐利偏好a有關(guān)，可分不同的逐利偏好，數(shù)理演繹預(yù)付制對醫(yī)生診療行為的激勵約束效果。

1.醫(yī)生完全沒有逐利偏好

當(dāng)a=1，其診療行為最優(yōu)化的效用函數(shù)為：maxq(m,e)，s.t.S-C(m,e)≥0。

引入廣義拉格朗日函數(shù)求解醫(yī)生效用函數(shù)的最優(yōu)解。

令L=q(m,e)+λ[S-pmm-E(e)]，設(shè)(m4,e4)為最優(yōu)解，則(m4,e4)滿足如下一階條件和約束條件：qm(m4,e4)=λpm；qe(m4,e4)=λE′(e4)；S-pmm4-E(e4)=0。

根據(jù)一階條件和約束條件，可以得到：

qm(m4,e4)/qe(m4,e4)=pm/E′(e4)

(13)

在該偏好下，式(13)的內(nèi)在含義為：由于對醫(yī)生付費(fèi)金額的總量既定，像按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下醫(yī)生完全無逐利偏好所產(chǎn)生的誘導(dǎo)需求行為會得到一定約束，為了保證不超出預(yù)算總額，醫(yī)生診療方案的確定必須考慮預(yù)算上限，對某種疾病的診療預(yù)算分配應(yīng)該滿足每一種醫(yī)療服務(wù)要素投入的邊際效用比值等于該投入要素的邊際成本比值。

進(jìn)一步從政策層面來分析，對比信息完全條件下的醫(yī)療服務(wù)市場最優(yōu)解(m*,e*)，如果醫(yī)療保險合理分配預(yù)付金額，通過建立預(yù)付金額S的精確化、科學(xué)化調(diào)整機(jī)制，從理論上可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)要素投入的最優(yōu)化水平。因此，如果醫(yī)生完全無逐利偏好，預(yù)付制能夠?qū)崿F(xiàn)激勵約束的最優(yōu)效率。

2.醫(yī)生的偏好為自身利潤最大化

當(dāng)a=0，即醫(yī)生診療行為有實(shí)現(xiàn)自身利潤最大化的偏好時，則醫(yī)生診療行為最優(yōu)化問題的效用函數(shù)為：max{S-pmm-E(e)}。

令K=S-pmm-E(e)，K是關(guān)于m和e的單調(diào)遞減函數(shù)。

該效用函數(shù)的內(nèi)在含義為：由于醫(yī)療保險所支付的金額固定，醫(yī)生有控制成本的意識，如果醫(yī)療要素投入越少，則理論上所獲得的效用越大。要想在自身利潤最大化偏好下實(shí)現(xiàn)效用最大，醫(yī)生如果選擇最小的醫(yī)療服務(wù)要素投入組合，理論上只需保證患者最低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)生診療行為的服務(wù)質(zhì)量如何甄別，復(fù)雜且需要相應(yīng)的技術(shù)支撐，所以一旦醫(yī)療保險放松監(jiān)管或難以甄別醫(yī)生診療服務(wù)的質(zhì)量水平，雖然控費(fèi)效果得以實(shí)現(xiàn)，但帶來的消極后果是患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保障，有可能出現(xiàn)為了控制成本，醫(yī)生拒絕為疑難重癥和需要付出更大要素投入的患者治療等“逆向選擇”問題。

3.醫(yī)生的偏好為兼顧自身利潤與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

此時，最優(yōu)解(m5,e5)滿足的一階條件為：apm(m5,e5)=(1-a)pm；ape(m5,e5)=(1-a)E′(e5)。

進(jìn)一步可得： qm(m5,e5)=(1-a)/a pm；qe(m5,e5)=(1-a)/a E′(e5)。

由函數(shù)q的性質(zhì)qm≥0,qmm<0，qe≥0,qee<0可知：隨著醫(yī)生逐利偏好a的減弱，qm和qe會增強(qiáng)，e和m會降低。其內(nèi)在含義為：在有預(yù)算約束條件下，隨著醫(yī)生逐利偏好的增強(qiáng)，醫(yī)生診療行為的醫(yī)療要素投入水平將會下降，相應(yīng)地，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會下降。

綜合上述分析，在醫(yī)療保險預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)生沒有逐利偏好時，理論上醫(yī)療保險能夠通過預(yù)付金額的科學(xué)調(diào)整機(jī)制實(shí)現(xiàn)激勵約束的帕累托最優(yōu)效率；而隨著醫(yī)生逐利偏好的增強(qiáng)，其診療行為的醫(yī)療服務(wù)要素投入水平會逐漸降低，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會下降。因此，控費(fèi)目標(biāo)與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)二者不能同時實(shí)現(xiàn)。

由于預(yù)付制度設(shè)計(jì)的初衷是控制醫(yī)療費(fèi)用，是一種預(yù)算硬約束，無論是預(yù)付制中的按人頭付費(fèi)還是按病種付費(fèi)，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)提供方費(fèi)用的補(bǔ)償是定額的，對于醫(yī)方而言，要想實(shí)現(xiàn)自身利潤最大化，需要不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，或通過提高醫(yī)療技術(shù)水平降低服務(wù)成本。但也可能引致醫(yī)方拒絕向醫(yī)療服務(wù)成本過大的患者提供診療，這種現(xiàn)象在我國較為普遍，比如“秦嶺難題”。*“秦嶺難題”是指2012年上海市民秦嶺以博客形式向上海市委書記俞正聲反映其父親遭遇的醫(yī)療就診問題，秦嶺的父親是癌癥晚期患者，為了治療輾轉(zhuǎn)了五家醫(yī)院，卻沒有一家醫(yī)院為其提供病床，這種醫(yī)療保險部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)付制”而導(dǎo)致的醫(yī)療保險部門控費(fèi)和醫(yī)院控床位問題，被符號化為“秦嶺難題”。“秦嶺難題”反映的現(xiàn)實(shí)問題是，由于醫(yī)療保險實(shí)行嚴(yán)格的總額預(yù)付，醫(yī)院會通過控制床位減少對醫(yī)療保險支付患者或醫(yī)療成本過高患者提供診療服務(wù)。另外，醫(yī)生的診療處方也會傾向向患者提供報銷目錄外的藥品和服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)而提高患者的醫(yī)療成本，加劇“看病貴”問題。而且當(dāng)前我國醫(yī)療保險基金管理效率不高，部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，再加上醫(yī)療服務(wù)供給總量不足、資源配置結(jié)構(gòu)不合理等問題，也會進(jìn)一步導(dǎo)致患者的“看病難”問題。因此，雖然預(yù)付制有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，但是如何同時實(shí)現(xiàn)患者看病的可及性、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險付費(fèi)機(jī)制。

四、醫(yī)療保險付費(fèi)機(jī)制的合理選擇與設(shè)計(jì)

(一)社會醫(yī)療保險制度下醫(yī)療保險付費(fèi)方式的演進(jìn)規(guī)律

各國的醫(yī)療保障制度模式可分為四類：國家保障型醫(yī)療保險模式，以英國等福利國家、前蘇聯(lián)和前東歐部分國家為代表。醫(yī)療保險資金來源于稅收，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由國家舉辦，其基本建設(shè)與運(yùn)營的經(jīng)費(fèi)直接通過財政撥款實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦也由政府部門管理。社會醫(yī)療保險模式，以德國、日本等國家為代表。醫(yī)療保險資金由多方共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險機(jī)構(gòu)是契約關(guān)系，參保人的醫(yī)療服務(wù)由保險機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買。商業(yè)醫(yī)療保險模式，美國是典型代表。通過市場來籌集保費(fèi)，管理式醫(yī)療組織即是典型的醫(yī)療保險付費(fèi)機(jī)構(gòu)。儲蓄型醫(yī)療保險模式，強(qiáng)調(diào)個人對疾病風(fēng)險的主要責(zé)任，以新加坡為典型代表。結(jié)合我國醫(yī)療保險體制發(fā)展歷程，本文主要分析國家保障型醫(yī)療保險模式與社會醫(yī)療保險模式的付費(fèi)方式演進(jìn)規(guī)律。

在國家保障型醫(yī)療保險模式中，政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險依照預(yù)算對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，醫(yī)療保險作為付費(fèi)方通過行政命令實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)資源配置。由于該類醫(yī)療保險制度強(qiáng)調(diào)國家對個人疾病風(fēng)險的主要責(zé)任，其醫(yī)療保險資金以條目預(yù)算和總額預(yù)算方式進(jìn)行安排，即國家事先確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政府要求的職能為個人提供醫(yī)療服務(wù)，因而醫(yī)療保險付費(fèi)與管理效率不高，對醫(yī)方的正向激勵不足，醫(yī)療服務(wù)供給存在效率低、質(zhì)量差、對患者需求反應(yīng)慢等問題[12]。20世紀(jì)90年代以來，部分國家和地區(qū)開始推動醫(yī)療體制改革，一方面期望引入市場機(jī)制提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，比如英國、中國等；另一方面將醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者分離，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營自主權(quán)，主張進(jìn)行法人化的治理結(jié)構(gòu)改革。依托于效率改革背景，醫(yī)療保險付費(fèi)方式也由條目預(yù)算和總額預(yù)算向按項(xiàng)目和床日等付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，但是引入按項(xiàng)目付費(fèi)后，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率得到了一定提升，但又導(dǎo)致費(fèi)用激漲問題，不僅普遍出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，而且過度強(qiáng)調(diào)效率還引發(fā)費(fèi)用與服務(wù)質(zhì)量的約束不足。為此，21世紀(jì)初左右，相關(guān)國家開始以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，對疾病進(jìn)行分組，引入按病種付費(fèi)和按病種分組付費(fèi)，比如葡萄牙于1997年將總額預(yù)算轉(zhuǎn)為疾病診斷相關(guān)分組，芬蘭于1995年、丹麥于2000年、挪威于2002年、英國于2003年陸續(xù)推行DRGs付費(fèi)方式[13]。

在社會醫(yī)療保險模式中，醫(yī)療保險確立了醫(yī)患保三方的契約關(guān)系，醫(yī)療保險方代理參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并依據(jù)服務(wù)量進(jìn)行付費(fèi)。付費(fèi)方式改革之前，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是社會醫(yī)療保險的主要方式，通常用點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行計(jì)算，保方與醫(yī)方事前對每一服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行談判，再根據(jù)醫(yī)方實(shí)際服務(wù)點(diǎn)數(shù)的價值進(jìn)行基金支付。同樣地，按項(xiàng)目付費(fèi)不能控制醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求問題。因此，相關(guān)國家開始引入總額預(yù)算和按床日付費(fèi)方式，比如法國于2004年對80%左右的公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院進(jìn)行總額控費(fèi)，而私立營利性醫(yī)院則按床日付費(fèi)[14]，德國從20世紀(jì)70年代開始采用總額預(yù)算，1993—2003年實(shí)行按床日付費(fèi)[15]。但是總額預(yù)算與按床日付費(fèi)方式亦存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、報銷范圍外醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等問題。因而20世紀(jì)90年代以來，相關(guān)國家引入DRG技術(shù)，各國根據(jù)本國醫(yī)療保險制度特點(diǎn)建立了以DRGs為主的復(fù)合式付費(fèi)組合，比如德國的DRGs+按床日付費(fèi)、法國的DRGs+總額預(yù)算、韓國的DRGs+按項(xiàng)目付費(fèi)、日本的DRGs+定額付費(fèi)等。

綜上所述，雖然各國實(shí)施的醫(yī)療保險制度不同，但付費(fèi)機(jī)制的政策實(shí)現(xiàn)目標(biāo)都是期望通過合理的制度設(shè)計(jì)，一方面控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；另一方面激勵醫(yī)方提供有效率的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著信息技術(shù)與疾病分組工具的發(fā)展和成熟，各國醫(yī)療保險控費(fèi)由被動變?yōu)橹鲃?，醫(yī)療保險管理由粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化，醫(yī)療保險付費(fèi)逐漸由單一式付費(fèi)向以DRGs為主的組合式付費(fèi)轉(zhuǎn)變。DRGs起源于美國，1983年美國政府引入按疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過完善循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑不斷增加疾病診斷分組，目前已經(jīng)發(fā)展到第六代DRGs分組技術(shù)，奧巴馬醫(yī)改后，美國醫(yī)療保險支付形成了以DRGs為主的基于價值償付的付費(fèi)組合方式?？傊瑥氖澜绺鲊t(yī)療保險付費(fèi)方式的改革趨勢看，不論是國家保障型醫(yī)療保險模式，還是社會醫(yī)療保險模式，總體呈現(xiàn)出以DRGs付費(fèi)為主的組合式付費(fèi)改革趨勢。

(二)DRGs-PPS付費(fèi)機(jī)制的選擇

DRGs即疾病診斷相關(guān)分組，既是一種預(yù)算分配與支付方式，也是一種衡量醫(yī)療服務(wù)績效的工具，將其作為支付方式是指依照疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，通常為國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)第九版(ICD-9)或第十版(ICD-10)，將疾病、診斷和年齡分為若干組，每組又按照病情、病種輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，通過臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)成本測算出病種中各個分類疾病的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以此為證據(jù)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用[16]。

對于醫(yī)療保險付費(fèi)方式的選擇而言，從控制醫(yī)療費(fèi)用、保障服務(wù)質(zhì)量和維護(hù)患者健康的綜合目標(biāo)看，需要將各種償付方式進(jìn)行優(yōu)化組合，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用、質(zhì)量和健康的有機(jī)統(tǒng)一。對后付制中的按項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)付制中的按床日付費(fèi)、DRGs及按人頭付費(fèi)進(jìn)行比較，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)對醫(yī)院沒有控制成本動機(jī)，會引致過度治療問題，但不會拒收重癥病人，保障服務(wù)質(zhì)量；而按人頭定額付費(fèi)則是另一極端，醫(yī)院有強(qiáng)烈的控制成本動機(jī)，卻可能拒收重癥病人，導(dǎo)致治療不足問題。按床日定額付費(fèi)和DRGs居于二者之間，其中DRGs的控費(fèi)能力與科學(xué)性、診療規(guī)范與質(zhì)量高于按床日定額付費(fèi)[17]。因此，各種償付方式在一定程度上組成了連續(xù)譜，在費(fèi)用風(fēng)險、服務(wù)水平、保障效果等方面形成了倒U型局面[18]，其中DRGs能夠在有效控費(fèi)前提下保證診療的質(zhì)量與服務(wù)水平。從“技術(shù)上”上看，DRGs是最優(yōu)方案，至少在OECD國家是最好的機(jī)制選擇[19]。

DRGs與PPS組合后的復(fù)合式付費(fèi)方式通過病組診斷類別和預(yù)付形式，在約束醫(yī)療費(fèi)用總量的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方不斷降低邊際成本，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與技術(shù)，從源頭上約束醫(yī)生的誘導(dǎo)需求動機(jī)，是對醫(yī)生診療行為激勵約束的帕累托改進(jìn)。標(biāo)尺競爭理論*標(biāo)尺競爭理論的機(jī)理在于：事前決定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的成本確定，價格的確定和醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的成本沒有直接聯(lián)系，醫(yī)院只是價格的接受者，這樣會產(chǎn)生很強(qiáng)的激勵效果，激勵醫(yī)院選擇最有效率的技術(shù)將成本下降到標(biāo)尺成本之下，以獲得更多的利潤。詳見：Shleifer,A. A Theory of Yardstick Competition[J].The Rand Journal of Economics, 1985，16(3)：319-327.為DRGs-PPS付費(fèi)機(jī)制的激勵約束作用提供了理論基礎(chǔ)。在DRGs-PPS付費(fèi)機(jī)制下，通過對病例組合及付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化，激勵醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理與診療規(guī)范，促進(jìn)疾病治療的合理化，并降低醫(yī)療成本，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用。在控費(fèi)的同時，可以利用病例組合難度系數(shù)(CMI)管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，CMI值反映了醫(yī)療技術(shù)難度與診療風(fēng)險，客觀上肯定了醫(yī)生的診療水平和服務(wù)價值，既可約束醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為，也可激勵醫(yī)生不斷提升診療技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

五、結(jié)　論

第一，根據(jù)醫(yī)生誘導(dǎo)需求理論模型及其效用最大化測算結(jié)果，在無約束條件下，作為理性經(jīng)濟(jì)人，理論上醫(yī)生會過度提供醫(yī)療服務(wù)，存在誘導(dǎo)需求動機(jī)。同時可進(jìn)一步得到兩個觀點(diǎn)：一是在醫(yī)療服務(wù)市場化嚴(yán)重的情況下，如果政府補(bǔ)償不足，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其創(chuàng)收動機(jī)會變成醫(yī)生的誘導(dǎo)需求動力。二是只要藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間存在邊際利潤差，醫(yī)生就會憑借診療信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者選擇高價的藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

第二，按項(xiàng)目付費(fèi)和預(yù)付制對醫(yī)生診療行為的激勵約束效率都不能實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。在項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，無論醫(yī)生逐利偏好程度如何，在診療過程中都會產(chǎn)生實(shí)物醫(yī)療資源的過度提供問題，而且醫(yī)生的努力程度會隨著逐利偏好的增強(qiáng)而減弱，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會隨著逐利偏好的增強(qiáng)而降低。在預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)生沒有逐利偏好時，理論上醫(yī)療保險能夠通過預(yù)付金額的科學(xué)調(diào)整機(jī)制實(shí)現(xiàn)激勵約束的帕累托最優(yōu)效率，但隨著醫(yī)生逐利偏好的增強(qiáng)，其診療行為的醫(yī)療服務(wù)要素投入水平會逐漸降低，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會下降，控費(fèi)目標(biāo)與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)二者不能同時實(shí)現(xiàn)，而且“總額預(yù)付”會引致醫(yī)院出現(xiàn)通過控制床位減少對醫(yī)療保險支付患者或醫(yī)療成本過高患者診療服務(wù)提供量的“秦嶺難題”。

第三，雖然各國實(shí)施的醫(yī)療保險制度不同，但付費(fèi)機(jī)制的政策實(shí)現(xiàn)目標(biāo)都是期望通過合理的制度設(shè)計(jì)，一方面控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；另一方面激勵醫(yī)方提供有效率的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著信息技術(shù)與疾病分組工具的發(fā)展和成熟，各國醫(yī)療保險控費(fèi)由被動變?yōu)橹鲃?，醫(yī)療保險管理由粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化，醫(yī)療保險付費(fèi)逐漸由單一式付費(fèi)向以DRGs為主的組合式付費(fèi)轉(zhuǎn)變。

第四，DRGs-PPS(總額預(yù)付下的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式)是實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上約束醫(yī)生誘導(dǎo)需求動機(jī)，提高醫(yī)院管理效率的良好機(jī)制選擇，是對醫(yī)生診療行為激勵約束的帕累托改進(jìn)。DRGs-PPS付費(fèi)機(jī)制通過對病例組合及付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化，激勵醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理與診療規(guī)范，促進(jìn)疾病治療的合理化，并降低醫(yī)療成本，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用，在控費(fèi)的同時，利用病例組合難度系數(shù)(CMI)管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，CMI值反映了醫(yī)療技術(shù)難度與診療風(fēng)險，客觀上肯定了醫(yī)生的診療水平和服務(wù)價值，既可約束醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為，也可激勵醫(yī)生不斷提升診療技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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