李　艷　石寧寧

（重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院；重慶市級特殊兒童心理診斷與教育技術(shù)重點實驗室　重慶　401331）

一、引言

自閉癥是神經(jīng)發(fā)展性障礙疾病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有兩大特征：社交溝通能力缺損和有局限重復(fù)的行為與興趣（DSM-V)(APA,2013)。[1]近些年來，自閉癥的發(fā)病率也不斷增加，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2006年自閉癥患者的發(fā)病率為1/110，2008年的發(fā)病率為1/88,2014年則上升至1/68（CDC，2014）。[2]自閉癥發(fā)病率的持續(xù)的攀升，表明對其進(jìn)行干預(yù)的必要性，研究表明，對自閉癥兒童盡早進(jìn)行臨床上的干預(yù)，效果非常顯著。[3]

早期干預(yù)是指為0到5歲幼兒，提供特殊的服務(wù)和支持來滿足其個別化需求，最大限度的發(fā)揮自我潛能，包含多學(xué)科服務(wù)，有感覺統(tǒng)合，作業(yè)療法，言語與語言治療，行為改變技術(shù)等。目的是為了減輕發(fā)育遲緩的程度，修復(fù)現(xiàn)有的殘疾，提高家長的適應(yīng)力和家庭生活質(zhì)量。[4]根據(jù)皮亞杰的認(rèn)知發(fā)展理論，0～2歲是感知運動發(fā)展階段，也被稱為“可修改區(qū)”。這個階段的感覺、知覺和運動能力的發(fā)展，加強了兒童智力和認(rèn)知的發(fā)展。因此，在該階段為兒童提供多樣的活動有利于促進(jìn)這一成長過程，從而取得更好的發(fā)展成就。此階段也是腦發(fā)展的關(guān)鍵期，大約75%的腦發(fā)育發(fā)生在這個時期。促進(jìn)腦發(fā)展，也可以帶來更好地自閉癥預(yù)后。[5]嬰兒出生后對社會刺激的注意偏好促進(jìn)社會溝通的發(fā)展。一歲時，共同注意，手勢的使用開始出現(xiàn)。兩歲時，語言也以迅猛的速度發(fā)展。而自閉癥兒童一般在這個時候確診，并開始3到5歲的干預(yù)，這樣看來，自閉癥兒童與同齡正常兒童的差異就愈來愈明顯,體現(xiàn)出盡早干預(yù)的緊迫性。

二、研究方法

本研究為了了解國外自閉癥兒童早期干預(yù)發(fā)展現(xiàn)狀，檢索了 EBSCO-Host、Springer和 Wiley數(shù)據(jù)庫中于 2013－2017年發(fā)表的關(guān)于自閉癥兒童早期干預(yù)的文章，為保證準(zhǔn)確得到符合要求的文獻(xiàn)，研究者進(jìn)行了三層的篩選。首先，將“earlyintervention”“autism”作為關(guān)鍵詞，并將條件限定為2013～2017年間發(fā)表的、經(jīng)過同行審核的文獻(xiàn)，共檢索出37篇文章；其次，通過瀏覽文章的關(guān)鍵詞和摘要，剔除不符合要求的文章；最后還通過文獻(xiàn)追蹤進(jìn)行文獻(xiàn)補充，最終得到23篇相關(guān)文獻(xiàn)。

三、研究結(jié)果

（一）干預(yù)實施環(huán)境。國外關(guān)于自閉癥兒童的早期干預(yù)實施環(huán)境主要集中在三個方面，以家庭為中心（family-centred）[6]，以社區(qū)為中心(community-based)[7]和以學(xué)校為中心(school-based)[8]。

23篇文獻(xiàn)中，有9篇的干預(yù)實施環(huán)境是以家庭為中心。以家庭為中心的干預(yù)方案主要有自閉癥兒童的父母來實施，在自然化的環(huán)境中進(jìn)行，近兩年也逐漸傾向在家庭中進(jìn)行，因為自閉癥幼兒一天中絕大部分時間都在家，且在自然環(huán)境中所獲得行為也易于在自然情境中獲得增強，從而利于行為的維持。Perera H（2016）等人通過實驗研究，實驗組的18～40個月的自閉癥幼兒接受由家長提供的干預(yù)，干預(yù)3個月和6個月后，將實驗結(jié)果和未經(jīng)干預(yù)的大于40個月大的幼兒進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，家長干預(yù)存在顯著效果。

23篇文獻(xiàn)中，有6篇文獻(xiàn)的實施環(huán)境是以社區(qū)為中心，以社區(qū)為中心指的是在社區(qū)環(huán)境內(nèi)進(jìn)行。隨著自閉癥兒童的增多，各類自閉癥中心越來越無法承載諸多自閉癥兒童的訓(xùn)練，人們開始思考社區(qū)這一環(huán)境。在自閉癥這一領(lǐng)域，如何將實證導(dǎo)向的干預(yù)策略運用于社區(qū)環(huán)境是需要優(yōu)先考慮的事情。[9]而且，研究表明，社區(qū)服務(wù)人員傾向于使用實證導(dǎo)向的干預(yù)策略。研究中還提到，社區(qū)服務(wù)人員對實證導(dǎo)向的干預(yù)方案的了解會影響其對干預(yù)方案的使用，因此建議加強對社區(qū)服務(wù)人員進(jìn)行實證導(dǎo)向的策略的教導(dǎo)和培訓(xùn)。[10]

以學(xué)校為中心的早期干預(yù)的文獻(xiàn)則有8篇，以學(xué)校為中心指的是學(xué)校環(huán)境下，由教師所提供的早期干預(yù)策略。幼兒教師是除家庭以外，幼兒第一次學(xué)習(xí)和成人、同齡人互動的地方，因此應(yīng)該給孩子提供一個安全的空間去練習(xí)，包括語言、沖突解決和建立友誼等技能在內(nèi)的多樣技能。而教師可以通過提供直接的指導(dǎo)來幫助兒童發(fā)展這些技能。融合是障礙兒童發(fā)展的主要趨勢，教育者如何在融合環(huán)境里為自閉癥兒童提供個別化指導(dǎo)是將來發(fā)展的方向。[11]

(二)干預(yù)內(nèi)容。國外對自閉癥兒童的早期干預(yù)內(nèi)容廣泛，涵蓋語言[12]；社交[13]；行為[14]；自我決定[15]等。

1.語言。最早的公開出版的對自閉癥兒童進(jìn)行早期語言康復(fù)的是McDuffie等人（2013）進(jìn)行的一項研究。McDuffie等人的研究表明，在自然化環(huán)境下，8位學(xué)齡前自閉癥譜系障礙的媽媽通過實施現(xiàn)場學(xué)習(xí)+遠(yuǎn)程教育課程的形式，教導(dǎo)自閉癥兒童語言發(fā)展，共持續(xù)16周，結(jié)果表明，家長增添了對自閉癥兒童注意力能力的解說和對兒童的口語和非口語溝通行為的后效口語反應(yīng)。自閉癥兒童的溝通行為顯著增加。

2.社交。社會溝通和社會交往是自閉癥的核心缺陷。自閉癥兒童存在雙向溝通困難，缺少覺察自身和他人情緒的能力，缺少社交主動性，缺少情緒交流與分享。23篇文獻(xiàn)中，有16篇對自閉癥兒童的早期干預(yù)集中在社交干預(yù)上。實施干預(yù)的人員也從家長、教師到社區(qū)服務(wù)人員。Whalon（2017）等人探索了一個基于社區(qū)的以父母為中介的密集型行為干預(yù)和發(fā)展計劃，對自閉癥譜系障礙兒童社交的干預(yù)效果。使用單一被試研究中的跨被試研究，四名患有自閉癥譜系障礙的男孩及其母親參加。干預(yù)人員每周進(jìn)行家訪，親子互動視頻等進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示干預(yù)提升了自閉癥兒童的眼神接觸和社會參與。此外，關(guān)于自閉癥譜系障礙兒童的社交研究，還出現(xiàn)利用移動設(shè)備上的APP軟件來進(jìn)行干預(yù)。[16]學(xué)生可以根據(jù)給定的戲劇表演來學(xué)習(xí)社交和游戲技能，效果顯著。

3.行為。除社交之外，行為也是自閉癥兒童發(fā)展的核心缺陷之一。23篇文獻(xiàn)中，有4篇對自閉癥兒童的干預(yù)集中在行為上。Copple K等人（2015）調(diào)查通過視頻示范和溝通輔助系統(tǒng)(AAC)中的言語產(chǎn)生裝置來發(fā)展幼兒的要求行為。結(jié)果表明，自閉癥幼兒可以通過視頻示范等方式來習(xí)得要求行為，并可以泛化到其他物品上。討論中還提到該教學(xué)方法適用于無功能性語言或很少口語能力的幼兒。

4.自我決定。近兩年開始出現(xiàn)對自閉癥幼兒進(jìn)行自我決定方面的干預(yù)。自我決定是指個人能夠控制自我生活，從而提高生活質(zhì)量，包含做決定、做選擇、自我倡導(dǎo)、自我實現(xiàn)等層面。自我決定扎根于兒童早期，貫穿于人的一生。有研究表明，在自閉癥兒童發(fā)展早期，可以在成人的幫助下掌握自我決定技能。比如做決定，目標(biāo)設(shè)置等。[17]鑒于成人在幼兒自我決定發(fā)展中的關(guān)鍵作用，Summers等人（2016）發(fā)展了四步策略來幫助自閉癥幼兒john發(fā)展自我決定的技能，包含評估日常行為，選擇干預(yù)目標(biāo)，實施干預(yù)策略和總結(jié)干預(yù)效果并探討如何改進(jìn)干預(yù)策略。整個干預(yù)系統(tǒng)是很動態(tài)和靈活的。文中還探討了john在家長和干預(yù)人員的幫助下，學(xué)會穿衣，參與簡單任務(wù)，冷靜自己，進(jìn)行自我管理的過程。充分證實自閉癥兒童早期干預(yù)自我決定能力的有效性。

（三）干預(yù)方法。對于自閉癥幼兒的早期干預(yù)方法，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究大部分綜合使用多種干預(yù)策略,文章根據(jù)其主要的干預(yù)方法將其分為以下兩類。

1.以應(yīng)用行為分析（Applied Behavior Analysis，ABA）為主的研究方法。應(yīng)用行為分析一門科學(xué)，其策略是由行為原理所發(fā)展出來的，以系統(tǒng)化的介入增進(jìn)社會的重要行為，透過實驗來證實行為改變的變項。[18]23篇文獻(xiàn)中，有10篇采用了以ABA為主的干預(yù)方法，具體的干預(yù)方法以核心反應(yīng)療法(PRT)和早期介入丹佛模式(ESDM)為主。Smith I M等人（2015）和Koegel等人（2014）使用核心反應(yīng)療法中對多重線索的反應(yīng)來發(fā)展閉癥幼兒的社交能力。結(jié)果表明，自閉癥幼兒的社交能力均取得顯著進(jìn)步。Vivanti G等人（2014）通過隨機控制實驗探究早期介入丹佛模式的成效，實驗組接受早期介入丹佛療法，進(jìn)行每周12～25個小時、持續(xù)12個月的干預(yù)，而另一組在同樣的環(huán)境中，介入其他干預(yù)方法。結(jié)果表明兩組在認(rèn)知、適應(yīng)性行為和社交上都有進(jìn)步，但是實驗組的進(jìn)步大于非實驗組，即早期介入丹佛模式更有成效。

2.以相關(guān)媒介為基礎(chǔ)的干預(yù)方法。23篇文獻(xiàn)中，有8篇對自閉癥兒童干預(yù)使用了相關(guān)媒介。如，Thompson GA（2013）等人調(diào)查使用音樂療法在自閉癥幼兒社交中的成效。23名（36～60個月）重度自閉癥幼兒參與，結(jié)果通過父母報告，父母訪談和臨床干預(yù)人員的觀察得出，表明音樂療法干預(yù)的自閉癥幼兒提高了社交參與。Juliet E等人（2015）則提出希望作業(yè)治療師和教育工作者進(jìn)行合作來干預(yù)自閉癥幼兒，還提出發(fā)展通用設(shè)計（UDL）。除了這些，還有游戲療法[19]，錄像示范[20]等被用來進(jìn)行自閉癥幼兒的早期干預(yù)。而關(guān)于沒有實證基礎(chǔ)的干預(yù)方法，比如，感覺統(tǒng)合療法近幾年則鮮有提及。

3.以人際關(guān)系發(fā)展為基礎(chǔ)的干預(yù)方法。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)指的是以兒童為中心，家長或干預(yù)者追隨兒童的引導(dǎo)，通過游戲等積極關(guān)注兒童的興趣與情緒的發(fā)展。[21]23篇文獻(xiàn)中，有5篇使用了以人際關(guān)系發(fā)展為基礎(chǔ)的干預(yù)方法。如Radley等人（2016），以兒童的能力水平為依據(jù)，通過“超級英雄社交技能項目”對兩名自閉癥兒童進(jìn)行社交干預(yù)。結(jié)果表明，受干預(yù)的被試都表現(xiàn)出技能精確度的顯著提高，社會技能檢核表也表明社會功能在基線水平上有所改善。

四、結(jié)論與啟示

關(guān)于自閉癥兒童早期干預(yù)的研究甚多，研究也取得一些進(jìn)展，如，在早期干預(yù)的有效性和必要性上達(dá)成一致、家長和社區(qū)愈來愈多地參與兒童的早期干預(yù)、對自閉癥兒童早期干預(yù)使用方法研究眾多等。研究啟示有：

首先，應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)家校合作，早期干預(yù)不應(yīng)僅僅集中給兒童，也應(yīng)考慮家長。應(yīng)加強關(guān)于自閉癥兒童家長關(guān)于干預(yù)方法的培訓(xùn)，使家長參與兒童的干預(yù)過程。除關(guān)于干預(yù)方法的培訓(xùn)外，也應(yīng)為自閉癥幼兒的家長提供支持，自閉癥的診斷為整個家庭帶來巨大壓力。所以研究中也應(yīng)涉及到對自閉癥兒童家長的早期干預(yù)。

其次，關(guān)于自閉癥幼兒的早期干預(yù)，應(yīng)加強教師、家長、各專業(yè)人員的合作，保持教育的一致性。教師應(yīng)和自閉癥的早期干預(yù)人員密切合作，體現(xiàn)各自專長。共同為自閉癥兒童的發(fā)展出謀劃策。融合自閉癥幼兒教育的將來方向。而合作對處于融合環(huán)境下的自閉癥幼兒至關(guān)重要。對國外早期干預(yù)文獻(xiàn)檢索的過程中發(fā)現(xiàn)，雖多次強調(diào)進(jìn)行專業(yè)合作，但是文獻(xiàn)中卻鮮有提及。

最后，應(yīng)在堅持使用以實證為基礎(chǔ)的干預(yù)方法的基礎(chǔ)之上，選擇最有效的干預(yù)方法。自閉癥兒童的早期干預(yù)方法多種多樣，以實證為基礎(chǔ)的干預(yù)方法是經(jīng)過實踐驗證的，被證實有利于自閉癥兒童的認(rèn)知和社交發(fā)展的，干預(yù)方法雖然研究眾多，但是方法的有效性和可推廣性仍需進(jìn)一步證實。

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(5) 由于進(jìn)行暗挖施工時的作業(yè)面較小，在空間上限制了大型機械的使用，具體的施工操作主要還是依賴人工作業(yè)，加之施工組織較為復(fù)雜，因而作業(yè)持續(xù)時間往往較長，工作效率不盡理想。因此，在進(jìn)行暗挖前，為確保挖土工作的順利開展和提高工作效率，應(yīng)在施工前充分作好挖土施工組織設(shè)計；在施工方法選擇上盡量采用流水施工，可將基坑進(jìn)行分段施工，即基坑每挖完一段，結(jié)構(gòu)施工跟進(jìn)一段，這樣可縮短開挖面的暴露時間。

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