劉全禮

（北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院特殊教育系　北京　100075）

在發(fā)展障礙兒童中，腦癱兒童幾乎是唯一有著明顯腦器官器質(zhì)性損傷的兒童。不論是弱智、孤獨(dú)癥還是學(xué)習(xí)障礙，都不如腦癱那樣有明顯的腦損傷?；蛟S是因?yàn)槟X癱有明顯的腦損傷之故，醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)，幾乎都沒有把腦癱兒童的腦機(jī)制作為一個(gè)課題進(jìn)行研究，文獻(xiàn)檢索不到探討腦癱兒童的腦機(jī)制的相關(guān)文章。人們的興趣，無論是康復(fù)醫(yī)學(xué)界還是教育界，似乎僅僅是如何對(duì)腦癱兒童進(jìn)行康復(fù)?；蛘哒f，關(guān)于腦癱兒童的相關(guān)文章，主要集中在腦癱原因的探討、類型的劃分、表現(xiàn)的陳述和訓(xùn)練與教育的實(shí)施上。

然而，從有效性來看，任何教育或訓(xùn)練必須對(duì)癥下藥。如果“癥”把握不住，下藥就難以對(duì)癥。毫無疑問，腦癱教育或訓(xùn)練中的“癥”就是腦癱兒童的腦機(jī)制?；蛘哒f，如果不從腦機(jī)制出發(fā)，對(duì)腦癱兒童進(jìn)行的教育或訓(xùn)練就可能是盲目的，甚至是無效的。因此，本文對(duì)腦癱兒童的腦機(jī)制進(jìn)行探討，以便為腦癱兒童的教育和訓(xùn)練提供借鑒。

一、腦癱的本質(zhì)

（一）腦癱的本質(zhì)。醫(yī)學(xué)界一般把腦癱理解為兒童的包括肌張力、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)和平衡能力的長期紊亂在內(nèi)的廣泛的運(yùn)動(dòng)障礙[1]。但從本質(zhì)上看，運(yùn)動(dòng)障礙僅僅是腦癱兒童的一種外在表現(xiàn)而已。腦癱有什么表現(xiàn)，要看腦癱的部位。比如，如果損傷發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中樞，就會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)異常，且不同的部位表現(xiàn)不一樣。如發(fā)生在書寫中樞，那么書寫就會(huì)異常；發(fā)生在言語中樞，發(fā)聲就會(huì)異常；發(fā)生在大運(yùn)動(dòng)區(qū)，大運(yùn)動(dòng)就會(huì)異常。

但是，如果腦癱發(fā)生在感覺區(qū)，比如端腦的枕葉皮層的特異功能區(qū)，那么就可能出現(xiàn)視覺障礙；如果發(fā)生在顳葉皮層的特異功能區(qū)，就可能出現(xiàn)聽覺障礙；發(fā)生在端腦皮層的聯(lián)合區(qū)，就可能出現(xiàn)言語或思維的障礙。這就是說，運(yùn)動(dòng)障礙僅僅是腦癱的一種外在形態(tài)而已，感覺障礙也可能是它的重要表現(xiàn)。

實(shí)際上，腦癱的表現(xiàn)不僅僅和腦癱的部位有關(guān)，還與損傷的時(shí)間和程度有關(guān)。如果是在語言獲得前發(fā)生了腦癱，那么，兒童的言語獲得和理解就更可能有問題，即言語運(yùn)動(dòng)和言語理解就更可能有障礙。如果是在言語獲得后發(fā)生腦癱，那么，言語的理解障礙就可能很弱，而言語運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)則會(huì)非常明顯。

當(dāng)然，損傷的程度是決定腦癱兒童外在表現(xiàn)的重要因素。如果損傷的部位是在生命的低級(jí)中樞，如吞咽中樞，且相當(dāng)嚴(yán)重，那么兒童就可能因?yàn)闆]法進(jìn)食而死亡。如果嚴(yán)重?fù)p傷粗大動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)中樞，那么腦癱兒童的大運(yùn)動(dòng)就會(huì)受到極大的限制。

因此，運(yùn)動(dòng)障礙僅僅是腦癱的一種表現(xiàn)而已。那么，腦癱的本質(zhì)是什么？

腦癱的本質(zhì)就是大腦的器質(zhì)性損傷，這種損傷就是傳統(tǒng)的器官或組織水平的損傷。這種損傷可是能局部的小面積的細(xì)胞死亡或功能喪失，也可能是大面積的細(xì)胞死亡或功能喪失，最嚴(yán)重的時(shí)候就是全面的細(xì)胞死亡。細(xì)胞損傷是腦癱的核心缺陷，其他都是派生缺陷。借用維果茨基的話，腦細(xì)胞死亡的生物學(xué)損傷是腦癱兒童的核心缺陷或狀況，其他言語運(yùn)動(dòng)等癥狀是派生癥狀。

（二）兒童腦癱與成人腦損傷。我國醫(yī)學(xué)界有人把兒童腦癱理解為兒童出生前、出生時(shí)和出生后短期(如一個(gè)月）內(nèi)[2]因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌哪X損傷。實(shí)際上，腦損傷可能發(fā)生于兒童的各個(gè)時(shí)期，或者腦癱兒童的發(fā)生不僅僅是出生一個(gè)月內(nèi)。但如上所述，腦癱發(fā)生的時(shí)間和腦癱的外在表現(xiàn)會(huì)有很大的差異。然而，不管是哪個(gè)時(shí)期發(fā)生的腦癱，在本質(zhì)上，兒童的腦癱和成人的腦損傷并無不同，都是腦細(xì)胞或相應(yīng)腦組織的損傷。包括血栓、外傷、窒息導(dǎo)致的成人腦損傷甚至老年人的腦萎縮在損傷的性質(zhì)上與兒童腦癱并無差別。

但是，在干預(yù)對(duì)策上，兒童腦癱尤其是兒童早期腦癱和成人腦損傷、老年腦萎縮的對(duì)策卻有不同。兒童是處于生長階段的個(gè)體，面臨著各種功能的塑造。這時(shí)的腦癱，需要全面的塑造式的干預(yù)。而成年人的腦損傷更多的是針對(duì)損傷展開的功能恢復(fù)、重建或者現(xiàn)狀維持訓(xùn)練，老年人的腦萎縮則是難控的生理過程。因此，區(qū)分兒童腦癱和成人腦損傷在干預(yù)上具有意義。

（三）腦癱與其他發(fā)展障礙兒童。腦癱與其他發(fā)展障礙兒童的區(qū)別主要在于腦損傷的程度和性質(zhì)。腦癱兒童的損傷是明顯的器官與組織水平的損傷，并因這些損傷直接導(dǎo)致一系列的外在表現(xiàn)。而其他發(fā)展障礙兒童，如孤獨(dú)癥、弱智和學(xué)習(xí)障礙兒童，則不見得有明顯的器官與組織水平的損傷。他們往往是神經(jīng)活動(dòng)的傳導(dǎo)或組織出現(xiàn)異常，標(biāo)志著可能是在分子離子水平的損傷[3](P4)。

但是，基于孤獨(dú)癥、弱智和學(xué)習(xí)障礙的腦機(jī)制的干預(yù)策略，如利用刺激大腦皮層的特異功能區(qū)，比如感覺區(qū)進(jìn)而促進(jìn)知覺區(qū)和思維區(qū)功能發(fā)展的做法[3](P329)、利用語言和感統(tǒng)結(jié)合的做法，都對(duì)腦癱兒童的各種功能的塑造或各種功能的改善具有重要的啟發(fā)意義。

二、腦癱兒童的腦機(jī)制

（一）兒童腦發(fā)育的機(jī)制。

1.從發(fā)育時(shí)間看。從發(fā)育時(shí)間看，個(gè)體的腦發(fā)育，主要是腦重的增加，有幾個(gè)重要的節(jié)點(diǎn)。一是孕期的第18～20周和第28～36周；二是出生到1歲（新生兒出生時(shí)腦重約390克，一歲時(shí)已經(jīng)接近成人的50%，即700克左右）；三是2歲半到3歲（是成人腦重的75%）；四是6～7歲（達(dá)到成人腦重的90%，1200左右克）[4]。根據(jù)醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)，兒童腦癱主要是發(fā)生于腦發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)的腦損傷。

2.從發(fā)育的空間看。從腦發(fā)育的空間看，和遺傳與生俱來的那些控制先天行為的腦區(qū)在出生時(shí)就成熟了。比如，呼吸、吞咽等中樞的發(fā)育。但是，控制后天獲得行為的那些腦區(qū)，要通過很長的時(shí)間才發(fā)育完畢。根據(jù)魯利亞的觀點(diǎn)，大腦是從下到上從前到后分三步逐層發(fā)展的。就大腦皮層而言，是從第一級(jí)機(jī)能區(qū)到第二級(jí)再到第三級(jí)機(jī)能區(qū)漸次成熟[5](P102)。而這個(gè)第三級(jí)機(jī)能區(qū)是人所特有的意識(shí)活動(dòng)的器官，主要位于額葉，即前額部分。這一部分是在個(gè)體發(fā)育的4～8歲（或更晚）才成熟。3.5～4歲時(shí)面積增長速度加快，7～8歲第二次飛躍。第一級(jí)皮質(zhì)區(qū)的髓屑化在出身早期就結(jié)束了，但第二級(jí)和第三級(jí)皮質(zhì)區(qū)的髓屑化的過程則要延續(xù)很長的時(shí)期，在某些情況下，要延續(xù)到12歲[5](P37)。

3.從發(fā)育的機(jī)制來看。根據(jù)魯里亞的觀點(diǎn)，兒童的腦的最高級(jí)部位即皮層的發(fā)育機(jī)制有三個(gè)基本的規(guī)律。

一是大腦皮層的分層次（結(jié)構(gòu)）規(guī)律。這種層次不僅表現(xiàn)在成熟上，也表現(xiàn)在工作上。在成熟上，如前所述，是由低到高逐漸成熟的；而在工作上也是各層各司其職。在兒童的早期這些皮質(zhì)是遵循自下而上的原則的，而在成年后則遵循自上而下的路線。這對(duì)我們開展兒童的各種腦訓(xùn)練具有重要價(jià)值。

二是皮層區(qū)域的特異性遞減規(guī)律。大腦皮層的三種功能層次中，第一層高度模式化，第二層少模式化，第三層在一定程度上具有超模式的性質(zhì)。

三是機(jī)能的漸進(jìn)性側(cè)向化規(guī)律，即隨著從第一級(jí)皮質(zhì)區(qū)向第二級(jí)皮質(zhì)區(qū)，然后向第三級(jí)皮質(zhì)區(qū)的過渡，機(jī)能逐漸同一定的腦半球相聯(lián)系。表現(xiàn)為，隨著言語的產(chǎn)生，右手活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)的人的左半球成為言語優(yōu)勢(shì)的半球，某些機(jī)能向一側(cè)半球發(fā)展[5](P104-105)。

4.從發(fā)育需要的養(yǎng)料來看。那么，兒童的腦發(fā)育需要什么養(yǎng)料呢？一般以為需要營養(yǎng)物質(zhì)，這沒錯(cuò)。沒有養(yǎng)料，或者沒有合理的營養(yǎng)，腦是沒法發(fā)育的。但是，僅僅靠養(yǎng)料或食物這種有形的物質(zhì)，兒童的腦是遠(yuǎn)遠(yuǎn)發(fā)育不成人腦的。營養(yǎng)供給僅僅會(huì)自動(dòng)把人的那些與生俱來的動(dòng)物性腦發(fā)育出來，如吞咽中樞等。但是，人與動(dòng)物不同的部位僅僅靠食物是不行的。從物種發(fā)生的角度看，人之為人的腦特征就是人有發(fā)達(dá)的額葉。那么額葉是如何進(jìn)化來的？是人類食物攝入和人類使用更為復(fù)雜的言語語言的結(jié)果。即人類額葉的誕生，是食物和以言語為主要要素的文化共同作用的結(jié)果。維果茨基關(guān)于意識(shí)起源的觀點(diǎn)，從意識(shí)角度支持了這個(gè)觀點(diǎn)[6]。

那么，從個(gè)體發(fā)生的角度看，要完成腦發(fā)育，僅僅有食物是不夠的，還需要言語或語言即文化的參與?；蛘哒f，要不斷的對(duì)兒童進(jìn)行“人”的教育，即在養(yǎng)育的同時(shí)進(jìn)行人的教育才能使兒童的腦發(fā)育成人的腦。

因此，就腦發(fā)育需要的養(yǎng)料看，兒童的腦發(fā)育離不開營養(yǎng)物質(zhì)，也離不開教育（以言語、語言或文化為表征的刺激）的參與。

（二）學(xué)習(xí)的本質(zhì)。學(xué)習(xí)是什么？比如學(xué)習(xí)說話是學(xué)什么？毫無疑問，學(xué)習(xí)說話就是學(xué)習(xí)言語運(yùn)動(dòng)器官的固定的運(yùn)動(dòng)“型式”，所以學(xué)習(xí)說話的本質(zhì)就是學(xué)習(xí)特定語音的言語運(yùn)動(dòng)器官的特定的運(yùn)動(dòng)形式而已。那么，推而廣之，學(xué)習(xí)的本質(zhì)無非是學(xué)習(xí)器官的特定的運(yùn)動(dòng)形式而已。只是在表現(xiàn)上，在腦機(jī)制的層面上，它有兩種基本的表現(xiàn)方式而已。

一是在大腦系統(tǒng)，主要（應(yīng)該）是在皮層的二級(jí)或三級(jí)機(jī)能區(qū)，形成相應(yīng)的物質(zhì)聯(lián)結(jié)，筆者稱之為“有形”的物質(zhì)環(huán)路。就是指在外界文化刺激下、在具有相應(yīng)的合適養(yǎng)料供給的前提下，大腦的相關(guān)組織，主要是腦細(xì)胞的胞體長出相應(yīng)的樹狀突或軸狀突，并與其他細(xì)胞的樹狀突或軸狀突連接起來。這是學(xué)習(xí)的最重要的腦機(jī)制或本質(zhì)表現(xiàn)之一。許多新生事物尤其是嬰幼兒的學(xué)習(xí)應(yīng)該是通過這種機(jī)制完成的。

二是在神經(jīng)系統(tǒng)，主要是在感受器—中樞—效應(yīng)器以及大腦系統(tǒng)中形成的電子、生化或神經(jīng)活動(dòng)的“震蕩”環(huán)路。這個(gè)環(huán)路是在已經(jīng)具有的神經(jīng)連接中進(jìn)行的，與第一種機(jī)制形成新的樹狀突或軸狀突及其連接完全不同。由于人的學(xué)習(xí)活動(dòng)可以“無中生有”，就是僅僅是通過在腦內(nèi)思考或“想”來實(shí)現(xiàn)（這時(shí)“想”的器官——皮層的三級(jí)機(jī)能區(qū)既是感受器又是效應(yīng)器），所以神經(jīng)活動(dòng)的震蕩環(huán)路完全可以在皮層中單獨(dú)形成，即這種神經(jīng)環(huán)路可以不經(jīng)過感受器而形成。早在20世紀(jì)60年代的關(guān)于記憶痕跡、記憶環(huán)路的研究就說明了這種震蕩環(huán)路的可能性[7]。

無論是后天動(dòng)作的學(xué)習(xí)（如學(xué)習(xí)開汽車），還是文化的學(xué)習(xí)（如語言的獲得和思維模式的建立），都離不開這兩種基本的環(huán)路。

這自然為腦癱兒童的學(xué)習(xí)或訓(xùn)練提供了參照系。

（三）腦癱兒童的神經(jīng)活動(dòng)機(jī)制。正如筆者一直堅(jiān)持的特殊兒童首先是兒童然后才是有特點(diǎn)的兒童那樣，腦癱兒童首先也是兒童，然后才是有特點(diǎn)的兒童。

從首先是兒童的角度看，腦癱兒童的神經(jīng)活動(dòng)機(jī)制首先遵循兒童神經(jīng)活動(dòng)的機(jī)制。比如，從一般的反射弧角度看，定是從感受器接受信息，經(jīng)傳入神經(jīng)上傳到中樞的各個(gè)部位，經(jīng)中樞處理后，再下傳到效應(yīng)器；必然也是在條件聯(lián)系的建立中遵循泛化—分化的規(guī)律等。但這不是本文的重點(diǎn)，我們需要的是從腦癱兒童的角度，探討其神經(jīng)活動(dòng)機(jī)制有何特殊的表現(xiàn)。本文以為，腦癱兒童的特殊的神經(jīng)活動(dòng)機(jī)制包括：

1.信息傳導(dǎo)阻斷。這是指從感應(yīng)器—上行—中樞—下行—效應(yīng)器的中樞環(huán)節(jié)的傳導(dǎo)停止。由于傳導(dǎo)的終止，就出現(xiàn)了感覺或運(yùn)動(dòng)的障礙。這時(shí)感受器或效應(yīng)器或許沒有損傷，損傷的是中樞橋梁。

在孤獨(dú)癥、弱智和學(xué)習(xí)障礙各種發(fā)展障礙兒童中，神經(jīng)信息的傳導(dǎo)阻斷現(xiàn)象可能也存在，但不是主要的機(jī)制。但對(duì)腦癱兒童而言，傳導(dǎo)阻斷卻是主要的，尤其是對(duì)那些損傷嚴(yán)重、腦組織局部死亡明顯的個(gè)體。

在這種機(jī)制下，如果損壞的腦組織沒法恢復(fù)（目前難有恢復(fù)的方法）的話，腦癱的教育或訓(xùn)練就極為困難。這時(shí)學(xué)習(xí)過程中的環(huán)路，無論是物質(zhì)環(huán)路還是震蕩環(huán)路都難以形成。

2.信息傳導(dǎo)減弱。所謂信息傳導(dǎo)的減弱是指信息在大腦內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)有的傳導(dǎo)能量被損壞的腦組織阻礙了一部分，致使傳導(dǎo)到相應(yīng)部位的信息在“量上”減少。這就相當(dāng)于人在荊棘叢生的道路上行走，本來應(yīng)該能夠通過的道路，因?yàn)榍G棘的阻斷，只能有更小體積的人才能通過。

但是，這不是上面的信息阻斷，僅僅是信息的傳導(dǎo)能量受到影響。畢竟有一些信息能傳到相關(guān)部位。這對(duì)于教育或訓(xùn)練而言，有重要的價(jià)值。

這種減弱與孤獨(dú)癥、弱智兒童的神經(jīng)系統(tǒng)的生化過程異常導(dǎo)致的傳導(dǎo)減弱具有質(zhì)的不同。孤獨(dú)癥、弱智的“病因”可能在生化過程上。而腦癱這時(shí)的“病因”是傳導(dǎo)細(xì)胞或者細(xì)胞突觸的減少或者物質(zhì)聯(lián)結(jié)的減少亦或是連接的聯(lián)系被部分隔斷。

但是，這時(shí)卻是我們教育或干預(yù)的效果也是信心所在。通過教育或訓(xùn)練，有可能把這些傳導(dǎo)的部分損壞的“橋梁”修復(fù)起來，進(jìn)而使傳導(dǎo)正常。

3.信息傳導(dǎo)的變道。所謂腦癱兒童的神經(jīng)系統(tǒng)信息傳導(dǎo)的變道是指在大腦中傳導(dǎo)的信息到達(dá)受阻部位后信息轉(zhuǎn)道到其他部位的情況。這依賴于相關(guān)部位有可以借道的組織即橋梁，有可以建立新的震蕩環(huán)路的物質(zhì)基礎(chǔ)，或者能夠在新的傳導(dǎo)刺激下建立起新的物質(zhì)環(huán)路。

從神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)特性（沖動(dòng)）發(fā)起后就一直傳下去的傳導(dǎo)的一維特點(diǎn)（筆者稱之為矢性特點(diǎn)）來看，如果傳導(dǎo)受阻時(shí)，有其他的道路可用，則傳導(dǎo)就會(huì)繼續(xù)下去；或者傳導(dǎo)能夠自己建立起新的通道，那么傳導(dǎo)也會(huì)繼續(xù)下去。

這個(gè)機(jī)制也是教育或訓(xùn)練腦癱的信心所在。腦細(xì)胞樹狀突的修剪效應(yīng)就在本質(zhì)上是變道的結(jié)果。特殊教育里常說的腦細(xì)胞功能的代償或補(bǔ)償其實(shí)也有變道機(jī)制的作用。

當(dāng)然，無論是克服傳導(dǎo)的減弱，還是變道后形成新的環(huán)路，一要依賴傳導(dǎo)的強(qiáng)度和密度；二要依賴當(dāng)時(shí)的物質(zhì)供給；三要依賴相關(guān)部位的損傷程度。腦細(xì)胞大面積的死亡時(shí)，很難建立起新的通道。

三、腦癱兒童的干預(yù)

從目前腦癱兒童的干預(yù)來看，不管是原發(fā)還是繼發(fā)腦癱，都難以有效地通過藥物治療或手術(shù)治療來改變腦癱的本質(zhì)，即尚未找到有效的通過藥物或手術(shù)來消除腦癱的病理改變，恢復(fù)生理功能的方法，其功能的建立只能從腦癱的本質(zhì)、腦發(fā)育的機(jī)制、腦癱兒童的腦發(fā)育及神經(jīng)活動(dòng)機(jī)制出發(fā)，通過訓(xùn)練或教育來實(shí)現(xiàn)或部分實(shí)現(xiàn)。本文以為，下述幾個(gè)方面必須予以關(guān)注。

（一）早期訓(xùn)練或教育是腦癱功能改善的必由之路。腦細(xì)胞增重的關(guān)鍵時(shí)間來看，盡早開展訓(xùn)練是取得最佳效果的關(guān)鍵。有大量的臨床實(shí)踐給出了這樣的答案。例如，有人的臨床訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，小于3歲的兒童干預(yù)的效果更加顯著，這從另外一個(gè)側(cè)面揭示了兒童腦發(fā)育的關(guān)鍵期也是腦癱康復(fù)的關(guān)鍵期的特點(diǎn)[8]。

從腦發(fā)育的空間順序和神經(jīng)成熟的機(jī)制來看，越是成熟晚的部位，如皮層及皮層的二級(jí)三級(jí)機(jī)能區(qū)，越容易通過后天的訓(xùn)練來改善功能。相反，皮層下部位是與生俱來的成熟部位，兒童出生后就已經(jīng)成熟。那么，后天干預(yù)的效果就極差。所以，在兒童出生的早期，在皮層尚未發(fā)育完成前（如前述的12歲之前），展開干預(yù)自然最容易取得效果。這時(shí)，如果訓(xùn)練或教育得法，就有可能在皮層區(qū)域形成新的神經(jīng)環(huán)路或震蕩環(huán)路，最大限度的改善腦癱兒童的功能。

（二）發(fā)展腦癱的腦機(jī)能，物質(zhì)與文化缺一不可。根據(jù)兒童腦發(fā)育需要的“養(yǎng)料”來看，僅給予腦癱兒童有形的物質(zhì)養(yǎng)料（食物）是沒法獲得好的發(fā)展的，還必須同時(shí)給予良好的文化刺激，其中，給予恰當(dāng)?shù)恼Z言或言語的刺激是最重要的。

言語是后天獲得的，其中樞主要在皮層各葉的二級(jí)或三級(jí)機(jī)能區(qū)，是成熟最晚的區(qū)域。這樣就最可能通過后天的訓(xùn)練獲得功能的改善。即使是兒童的言語運(yùn)動(dòng)中樞受損，說不出我們常態(tài)的話語，但他有了說話的意圖或者培養(yǎng)他們聽懂言語，對(duì)于腦癱而言也極為重要。因此，從兒童出生開始，就應(yīng)該在養(yǎng)育的同時(shí)，進(jìn)行言語的訓(xùn)練——這就是文化的核心內(nèi)容訓(xùn)練。要改變那種僅僅進(jìn)行動(dòng)作或肌肉訓(xùn)練，甚至是被動(dòng)訓(xùn)練的做法，而配對(duì)以言語，這才符合兒童腦發(fā)育的機(jī)制，也才能取得最佳的發(fā)展效果。

（三）腦癱的針對(duì)性教育或訓(xùn)練必須針對(duì)損傷的部位展開。前述談及腦癱的損傷部位不同，外在表現(xiàn)也不一樣；損傷部位不同，干預(yù)的效果也會(huì)不同。正如前述所言，對(duì)于那些出生就已經(jīng)發(fā)育完成的腦區(qū)而言，損傷后干預(yù)的效果就會(huì)極小。相反，那些成熟晚的部位，盡早開展訓(xùn)練時(shí)，效果就會(huì)好的多。

例如，層次越深的損傷，干預(yù)的效果可能越差。相反，越高級(jí)的中樞越容易干預(yù)。比如，基底核損傷后的訓(xùn)練效果就不如額葉損傷后的訓(xùn)練效果明顯。越是與生俱來的功能越不易訓(xùn)練恢復(fù)，越是后天獲得的行為，越容易通過訓(xùn)練獲得，越容易通過變道等機(jī)制，產(chǎn)生代償或補(bǔ)償。

因此，訓(xùn)練者或教育者要有清晰的腦結(jié)構(gòu)及功能定位的知識(shí)，并有據(jù)此制定訓(xùn)練計(jì)劃、展開教育或訓(xùn)練的能力。

（四）要注意三種具體的策略。在具體訓(xùn)練或教育時(shí)，還要注意三種具體的策略。

1.重點(diǎn)訓(xùn)練與一般發(fā)展相結(jié)合。這是說在進(jìn)行腦癱兒童的訓(xùn)練時(shí)，要把動(dòng)作發(fā)展和文化發(fā)展（尤其是言語發(fā)展結(jié)合起來）、把某個(gè)動(dòng)作的專門訓(xùn)練和一般發(fā)展結(jié)合起來，不能僅僅為了訓(xùn)練某個(gè)動(dòng)作而訓(xùn)練。沒有一般發(fā)展和專門訓(xùn)練、重點(diǎn)訓(xùn)練的結(jié)合，效果不會(huì)最優(yōu)。

因此，要克服目前一些機(jī)構(gòu)僅僅是動(dòng)作訓(xùn)練的做法，而進(jìn)行全面訓(xùn)練。如學(xué)科教學(xué)與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合、康復(fù)訓(xùn)練與學(xué)科課程交替等[9]。

2.大劑量刺激以打通阻斷，建立神經(jīng)連接。對(duì)于那些傳導(dǎo)減弱或者可以變道的損傷，可以采取大劑量訓(xùn)練的方法，以打通神經(jīng)環(huán)路或建立新的神經(jīng)環(huán)路。

這里的大劑量并非僅僅是從量的角度而言，實(shí)際上包括兩個(gè)基本的指標(biāo)。一是時(shí)間量，是指持續(xù)的訓(xùn)練。任何連接的建立，沒有一定的時(shí)間是難以做到的。二是每次訓(xùn)練的物理量，是指強(qiáng)度要合適。強(qiáng)度過小，不會(huì)起到建立連接的作用。

當(dāng)然，從環(huán)路形成的角度看，這時(shí)必要的物質(zhì)供給是必要的。一般合理的營養(yǎng)攝入外，如果可能，同時(shí)配合以神經(jīng)營養(yǎng)藥物、氨基酸、維生素和腦活素等的治療[10]可能會(huì)有一定的輔助作用。

3.選擇有效強(qiáng)化物培養(yǎng)腦癱兒童的自控力或主觀能動(dòng)性。腦癱兒童的教育或訓(xùn)練中會(huì)有被動(dòng)的動(dòng)作訓(xùn)練。但是，從人之為人的根本、從額葉發(fā)育的機(jī)制看，訓(xùn)練者或教育者一定要采取多種方法養(yǎng)成兒童的自控能力或主觀能動(dòng)性。不要以為嬰幼兒不會(huì)有自控力或主觀能動(dòng)性，從他們饑餓時(shí)尋求食物的哭聲里，就會(huì)生發(fā)出主觀能動(dòng)性。

前文談到，額葉是管控意志力的發(fā)育成熟最晚的腦器官，那么也就最可以通過后天的教育或訓(xùn)練來建立它的功能。這種自控或主觀能動(dòng)性一旦建立，對(duì)于腦癱兒童主動(dòng)與障礙作斗爭、建立新的神經(jīng)環(huán)路具有重要價(jià)值。已經(jīng)有無數(shù)例證證明這種自控力的作用。

在培養(yǎng)兒童的自控力時(shí)，最初要選擇有效的強(qiáng)化物。對(duì)于嬰幼兒而言，他們喜歡的食物往往是最有效的強(qiáng)化物。訓(xùn)練者應(yīng)該抓住這種機(jī)會(huì)，盡早培養(yǎng)腦癱患者的毅力。實(shí)際上，被我國康復(fù)醫(yī)學(xué)界經(jīng)常提及的引導(dǎo)式教育[1],也是一種強(qiáng)化物的使用模式。限于篇幅，本文不再對(duì)如何使用強(qiáng)化物展開論述，讀者可查閱有關(guān)觀文獻(xiàn)。

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[10]謝曉書,蘇愛芬.河南漯河市小兒腦癱流行病學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告[J],中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,8(9):188-189.