曹洪花

（淄博化建醫(yī)院，山東淄博 255438）

1 案例

1.1 現(xiàn)病史

2018年5月5 日，蘇某，女，40歲，因雙下肢腫脹一周來診。一周前自覺雙下肢腫脹，胃脘脹滿，兩脅及臍下漲疼，在當?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院所見：PA(前白蛋白)163（200～400 mg/L）、ALT(谷丙轉氨酶)410.2（7～40 U/L）、AST(谷草轉氨酶)189.2（13～35 U/L）。建議其住院，進一步檢查并治療，患者及家屬拒絕住院，來診，刻下癥：焦躁，面色萎黃，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿痛，雙下肢肌肉緊張感，大便堅，小便清長，舌紅苔微厚膩，脈弦細。

1.2 既往史

乙肝攜帶15年，否認高血壓病、冠心病等其他慢性病史，否認家族遺傳病史。中醫(yī)四診情況：神清，焦躁，面色萎黃，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿痛，雙下肢肌肉緊張感，大便堅，小便清長，舌紅苔微厚膩，脈弦細。

1.3 體格檢查

血壓BP:125/65 mmHg，P72次/min，心肺腹未見明顯陽性體征。

1.4 輔助檢查

PA(前白蛋白)163（200～400 mg/L），ALT(谷丙轉氨酶)410.2（7～40 U/L），AST(谷草轉氨酶)189.2（13～35 U/L）。

2 診斷

寒濕困脾，肝腎兩虛。

3 治療意見

（1）建議進一步專科檢查診治。

（2）湯藥以滋補肝腎、溫脾化飲為主。

4 治療過程

首診方用杞菊地黃湯、良附丸加減，藥物如下：菊花 10 g，枸杞 30 g，熟地 10 g，白芍 30 g，生山藥 30 g，桑葉10 g，山茱萸10 g澤瀉10 g茯苓30 g，牡丹皮10 g，香附 10 g，高良姜 10 g，黃芪 50 g，當歸 10 g，水煎服日一劑，5付。服用5劑后，癥狀變化是：焦躁，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿痛等癥狀明顯減輕；雙下肢肌肉緊張感，稍有減輕；大便稀，日行2～3次，小便正常。

5月10日二診，方藥如下：蒲公英30 g，當歸10 g，茯苓 30 g，虎杖 20 g，黨參 20 g，沙參 20 g，荊芥 10，防風 10 g，陳皮 30 g，小茴香 10 g，枸杞子 20 g，木香 10 g，黃芪50 g，郁金10 g，水煎服日一劑，5付。

5月24日三診，癥狀基本消失，略有乏力，輔助檢查：ALT(谷丙轉氨酶)78（7～40 U/L），AST(谷草轉氨酶)46（13～35 U/L），肝膽胰脾腎彩超所示：肝膽大小形態(tài)正常，內光點粗大，不均質，內可探及多個大小不等的強回聲，其中最大者約9×6 mm，其后伴聲影，膽囊大小形態(tài)正常，內回聲未見明顯異常，壁毛糙，胰脾雙腎未見明顯異常。三診用藥：川楝子10 g，麥冬10 g，生地 10 g，枸杞 30 g，當歸 15 g，沙參 30 g，桂枝 10 g，白芍 30 g，甘草 10 g，干姜 5 g，杏仁 10 g，炙麻黃 5 g，細辛5 g，制附子（先煎）20 g，水煎服 5 劑。

服完上方，雙下肢緊張感，乏力癥狀消失，神志可，精神佳，納眠佳，二便調，舌紅淡，苔薄白，脈緩和。

5 療效

2018年7月18 日復診，ALT(谷丙轉氨酶)19（7～40 U/L），AST(谷草轉氨酶)24（13～35 U/L）。 患者無明顯不適感，電話隨訪，正常工作學習生活。

6 討論

寒濕困脾證以脾的運化功能發(fā)生障礙為審證要點，脾性喜燥惡濕，寒濕內侵，中陽受困，脾氣被遏，運化失司，故脘腹部痞悶不舒，作脹作痛。脾主肌肉，濕性重濁，則肢體沉重，陽氣被遏，不得溫化水濕，泛溢肌表，肢體浮腫?；颊呤畮啄暌腋尾《緮y帶，肝陰不足，虛火內灼肝絡，脅肋灼熱，疼痛煩熱，以良附丸和杞菊地黃丸行氣疏肝，祛寒止痛，養(yǎng)陰平肝，滋水明目，加以當歸補血湯，以速生陰血以養(yǎng)肝陰；二診時以暖肝煎溫補肝腎，行氣止痛，滲濕健脾，ALT(谷丙轉氨酶)降至 78（7～40 U/L），AST(谷草轉氨酶)降至 46（13～35 U/L）；三診用一貫煎滋陰疏肝，麻黃附子細辛湯溫腎解表善后。

《素問·至真要大論篇》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《金匱要略》從五臟發(fā)病的機制及其證候[1]，將水腫分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水，《諸病源候論·水腫候》說：“腎者主水，脾胃具主土，土性克水，脾與胃和，相為表里。胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡，浸澤府臟……故水氣溢于皮膚而令腫也。”

6.1 從病案本身分析

一診中用當歸補血湯，重用黃芪大補脾肺之氣，以裕生血之源，更用當歸益血和營，以使陽生陰長，氣旺血生，吳鶴皋說：“有形之血不能自生，生于無形之氣故也?！碑敋w味厚，為陰中之陰，故能養(yǎng)血；黃芪則味甘，補氣者也。杞菊地黃湯中，熟地滋補腎陰，山茱萸滋肝腎，山藥滋脾腎，共成三陰并補，以收補腎治本之功，亦即王冰所謂“壯水之主，以制陽光”之義，補中有瀉，即澤瀉配熟地而瀉腎降濁，丹皮配山茱萸以瀉肝火，茯苓配山藥滲脾濕，次即所謂“三瀉”或稱“三開”，枸杞補肝腎，菊花清肝明目[2]。良附丸溫中行氣止痛，舒肝溫胃驅寒。三方共用，養(yǎng)血補血，滋養(yǎng)肝臟；養(yǎng)血柔肝使焦躁，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿痛等癥狀明顯減輕。血足筋脈得以濡養(yǎng)，雙下肢肌肉緊張感、水腫減輕，便堅癥狀得以改善，氣機暢通，癥狀明顯減輕。其中黃芪大量應用還有利水消腫作用。

二診時考慮患者仍有腫脹感，選用暖肝煎為主，《景岳全書》[3]分析：“當歸、枸杞溫補肝腎，肉桂、小茴香溫腎散寒，烏藥、木香行氣止痛，茯苓滲濕健脾。諸藥合用，以溫補肝腎治其本，行氣逐寒治其標?！笔瓜略脺?，氣滯得散，腫脹感減輕。公英、虎杖清熱解毒以防肝郁化熱；荊芥從表而解，水邪，腫脹亦能減輕，以達清里達表，溫通中焦，上下調和，癥狀基本消失。此時谷丙轉氨酶降至78 U/L，谷草轉氨酶降至46 U/L。

三診考慮到患者仍有乏力，十幾年乙肝病毒攜帶，用一貫煎滋陰疏肝，生地為君，滋陰養(yǎng)血以補肝腎，以沙參，麥冬，當歸，枸杞為臣，《柳州醫(yī)話》[4]：“肝主疏泄，性喜條達”，配合生地滋陰養(yǎng)血生津以柔肝，少量川楝子疏泄肝氣為佐使，共奏滋陰柔肝以防肝損；合用麻黃附子甘草湯（《傷寒論》：“少陰病，水病身面浮腫，氣短，小便不利，脈沉而小，益氣助陽而微發(fā)汗?！保┮造柟唐淠[脹之療效。

6.2 從《溫病學》瘥后調理分析

溫病瘥后邪熱雖已解除，但機體多未恢復正常狀態(tài)，因此，采取有效而適當?shù)恼{理措施，對促進病體及早恢復健康、防治病情反復遷延具有重要意義。從精神、飲食、起居等方面調理，還要強調溫病的預防。病毒性肝炎為乙類傳染病 （中國衛(wèi)計委于1956年曾規(guī)定應報告的傳染病種類，下達執(zhí)行。1987年9月20日，又頒發(fā)了《中華人民共和國急性傳染病管理條例》規(guī)定）。

對溫病的預防，古代醫(yī)家早有論述?！吨芤住分刑岢龅摹熬右运蓟级A防之”；《素問》說“不治以病治未病”，“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”；《瘟疫論》指出“邪由口鼻而入”。

預防方法。（1）陪固正氣，強壯機體，《素問》指出：“藏于精者，春不病溫”“正氣存內，邪不可干”；（2）預施藥物，防止傳染。

《素問·熱論篇》“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，因為冬令寒水主氣，內應少陰，春季風木當令，內應肝膽，更因春溫發(fā)病初起多見身熱、口苦、煩渴等膽熱癥狀。同時，在整個病變過程中，陰液不足的現(xiàn)象比較突出，病變后期又常見有肝腎真陰耗竭的癥狀，故認為本病的發(fā)生與體內腎水原已虧損有關，而發(fā)病時則以少陽膽經(jīng)為主，即所謂藏于少陰，發(fā)于少陽。因此病患的發(fā)病正值春季，肝膽互為表里，又為十幾年乙肝病毒攜帶，必肝腎真陰耗竭為主，所以以杞菊地黃湯、暖肝煎、一貫煎滋補肝腎，養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)暖肝為主治療之。