郭瑪娜

（西安航天總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710100）

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)到20世紀(jì)中期才剛剛興起的學(xué)科，它與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)齊名為醫(yī)學(xué)界的“四大醫(yī)學(xué)”?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是以促進(jìn)患者康復(fù)為目的運(yùn)用運(yùn)動(dòng)治療方法、物理治療方法、生活自理能力訓(xùn)練、說(shuō)話能力訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、技術(shù)能力訓(xùn)練等許多種方法去對(duì)患者的患病方面有可能出現(xiàn)的身體機(jī)能障礙進(jìn)行預(yù)備防范、會(huì)診判斷從而進(jìn)行評(píng)價(jià)預(yù)估、診治療傷、訓(xùn)教練習(xí)和處置辦理，從而去想盡辦法消滅去除和降低患者的身體機(jī)能障礙，彌足補(bǔ)全和重新構(gòu)建患者的身體機(jī)能缺失，得到可以提升和修正患者的生理心理功能，從而幫助患者逐漸恢復(fù)其生活自理能力和在社會(huì)中的工作能力，以幫助患者重新成功地回歸社會(huì)，過(guò)上幸福快樂(lè)有價(jià)值的生活。這也是康復(fù)醫(yī)學(xué)的三大基本原則，即第一步先對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉，通過(guò)一步步的訓(xùn)練使患者的身心得到全面康復(fù)，并逐漸幫助患者重返社會(huì)。康復(fù)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展是現(xiàn)代科技進(jìn)步發(fā)展的結(jié)果，也是人類今后醫(yī)學(xué)界發(fā)展的必經(jīng)之路。

康復(fù)護(hù)理雖然僅僅是剛剛開(kāi)始，但已然成為康復(fù)醫(yī)學(xué)中不可分割的一部分?？祻?fù)護(hù)理是依照康復(fù)醫(yī)學(xué)為學(xué)術(shù)指導(dǎo)，密切輔助醫(yī)師、治療師和其他專業(yè)康復(fù)人員，通過(guò)專業(yè)的護(hù)理，合理地對(duì)患者進(jìn)行克服功能障礙的訓(xùn)練，從而想盡方法使患者的生理心理得到獨(dú)立，為重返社會(huì)做好準(zhǔn)備?？祻?fù)護(hù)理主要以通過(guò)建立次要通路、重組腦功能、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞二次生長(zhǎng)等對(duì)人體進(jìn)行中樞神經(jīng)損傷恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)學(xué)和生物力學(xué)為理論基礎(chǔ)?？祻?fù)護(hù)理與常見(jiàn)的一般護(hù)理有所不同，康復(fù)護(hù)理的服務(wù)人群主要集中在神經(jīng)科、骨科、老年病科等?？祻?fù)護(hù)理除了要幫助患者降低患病帶來(lái)的疼痛和復(fù)健，還要注意在護(hù)理中觀察患者在復(fù)健訓(xùn)練中的變化，隨時(shí)矯正患者的攣縮畸形，注意護(hù)理態(tài)度關(guān)注患者心理活動(dòng)，學(xué)會(huì)復(fù)健技術(shù)，教會(huì)患者進(jìn)行生活自理等，從而使患者可以更好地重返社會(huì)?？祻?fù)護(hù)理又分急性期護(hù)理和功能恢復(fù)期護(hù)理。早期護(hù)理是指評(píng)價(jià)估計(jì)患者的功能殘存情況并積極地實(shí)施緊急救治護(hù)理措施，同時(shí)注意預(yù)防患者在康復(fù)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的攣縮、萎縮、壓瘡、畸形、感染等。功能恢復(fù)期護(hù)理指幫助病人將身體所殘余的潛在力量進(jìn)行開(kāi)發(fā)，將剩余功能進(jìn)行維持和加強(qiáng)，并對(duì)患者進(jìn)行一些關(guān)于每日正常生活的自理能力進(jìn)行培訓(xùn)，并指導(dǎo)使用一些康復(fù)配合用具。康復(fù)護(hù)理中對(duì)于急性期和功能恢復(fù)早期的護(hù)理患者康復(fù)的關(guān)鍵。在護(hù)理中做到提早預(yù)防、提早介入至關(guān)重要。

骨關(guān)節(jié)是連接骨頭和骨頭之間的結(jié)締組織組成的囊腔。骨關(guān)節(jié)和骨頭的表面之間會(huì)有腔隙，腔隙之中有小量的潤(rùn)滑液。骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍比較大，每一個(gè)骨關(guān)節(jié)都具有關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊。有的骨關(guān)節(jié)還具有半月板、韌帶和關(guān)節(jié)盤(pán)等輔助結(jié)構(gòu)。骨關(guān)節(jié)可以讓人的身體活動(dòng)十分輕松，同時(shí)也是避免骨頭磨損的保護(hù)器。

骨關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成損傷關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，長(zhǎng)期活動(dòng)受限的情況下會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)附近的肌肉群萎縮，甚至有時(shí)還會(huì)伴有傳播性動(dòng)作電位的持續(xù)收縮。骨關(guān)節(jié)周?chē)墓穷^也會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)受限變得骨質(zhì)疏松，或者因長(zhǎng)期活動(dòng)受限致使骨頭生長(zhǎng)畸形，以上不良反應(yīng)都會(huì)造成肢體的疼痛，十分干擾患者的日常生活、學(xué)習(xí)生活和職業(yè)生涯。一般認(rèn)為的骨關(guān)節(jié)損傷包括脊柱的外傷性軟組織損傷、四肢的外傷性軟組織損傷、骨折累及骨關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)脫位造成的骨關(guān)節(jié)損傷等。骨關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)需要一個(gè)相對(duì)比較長(zhǎng)的時(shí)間，就如老話說(shuō)的“傷筋動(dòng)骨一百天”，可見(jiàn)骨關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)不是用什么方法一下子就能好的。但骨關(guān)節(jié)損傷后只要能及時(shí)得到科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)治療和康復(fù)護(hù)理，就可以使骨關(guān)節(jié)損傷處得到最大的康復(fù)程度，從而減輕甚至免除骨關(guān)節(jié)損傷帶來(lái)的后遺癥的產(chǎn)生，就可以最大限度地避免了為改善身體機(jī)能而進(jìn)行的二次手術(shù)。

1 骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)的影響因素

1.1 骨折累及骨關(guān)節(jié)損傷

骨折的臨床處理辦法主要是復(fù)位骨頭、固定骨頭和進(jìn)行后期的康復(fù)治療。

復(fù)位骨頭是醫(yī)治骨折的基礎(chǔ)；復(fù)位骨頭后需要將骨頭進(jìn)行固定，固定適當(dāng)才可以保證骨頭不會(huì)二次移位，從而對(duì)骨折醫(yī)治和骨頭康復(fù)起到有利作用，所以固定骨頭是醫(yī)治骨折的關(guān)鍵；醫(yī)治骨折不只是將骨頭醫(yī)治好，還必須能讓病人早日康復(fù)，能早日回歸社會(huì)，所以后期的康復(fù)治療是醫(yī)治骨折的保證。這三點(diǎn)對(duì)于醫(yī)治骨折是同等的重要且缺一不可。骨折愈合期患病的骨頭不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致病人身體機(jī)能降低，而固定骨頭附近的會(huì)產(chǎn)生水腫，肌肉會(huì)因?yàn)椴贿\(yùn)動(dòng)而萎縮，組織也會(huì)因此而產(chǎn)生粘連，關(guān)節(jié)也功能恢復(fù)的早期康復(fù)護(hù)理可以更快地使骨折部位好轉(zhuǎn)，從而縮短治療時(shí)長(zhǎng)，減少骨頭與肌肉等的粘連，減免肌肉萎縮，骨折累及關(guān)節(jié)造成關(guān)節(jié)囊傳播性動(dòng)作電位的持續(xù)收縮等，而患者也會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床使心理焦慮抑郁等。

1.2 關(guān)節(jié)損傷

關(guān)節(jié)損傷主要涉及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤(pán)、滑膜、韌帶、軟骨損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，軟骨盤(pán)損傷會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)不便并帶來(lái)疼痛，損傷的骨關(guān)節(jié)滑膜會(huì)導(dǎo)致慢性或急性關(guān)節(jié)炎從而進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，損傷的骨關(guān)節(jié)韌帶會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定從而致使骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，，損傷的關(guān)節(jié)囊和損傷關(guān)節(jié)囊附近的骨關(guān)節(jié)和軟組織同樣會(huì)對(duì)骨關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行限制，關(guān)節(jié)損傷造成的關(guān)節(jié)表面的凹凸會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛并且會(huì)加劇軟骨磨損。

1.3 軟組織損傷

軟組織損傷雖然用核磁共振等可以檢測(cè)出來(lái)，但并不能被準(zhǔn)確地表達(dá)，還是只靠醫(yī)生的判斷，所以很有可能對(duì)軟組織損傷愈合不充分，造成后期患者經(jīng)常性疼痛、活動(dòng)受影響并會(huì)增加二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肌腱和韌帶極易在受到損傷后愈合不充分。

1.4 不科學(xué)運(yùn)動(dòng)

患者在沒(méi)有專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行不科學(xué)的活動(dòng)，會(huì)造成受損組織二次受損，骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)早期過(guò)量的活動(dòng)會(huì)使損傷部位得不到修復(fù)，而骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)后期過(guò)強(qiáng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致剛剛修復(fù)好的組織二次損傷，進(jìn)而生成新的組織粘連，這很有可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)不了[1]。

2 康復(fù)護(hù)理

骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)的早期康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，應(yīng)該由醫(yī)生和護(hù)士一起為患者專屬定制一套早期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并且向患者和患者家屬講述早期康復(fù)護(hù)理的必要性，使患者可以主動(dòng)配合康復(fù)護(hù)理[2]。以下以膝關(guān)節(jié)損傷舉例。在功能恢復(fù)早期可以進(jìn)行適度的康復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)每日兩次對(duì)患者骨關(guān)節(jié)損傷之外的其他地方進(jìn)行一定的按摩，2次/d，30 min/次，從而幫助患者消除水腫和緩解骨關(guān)節(jié)損傷周?chē)∪獾寞d攣，為之后患者的主動(dòng)鍛煉打下基礎(chǔ)。對(duì)于神經(jīng)麻痹、截癱、昏迷這類無(wú)法自主進(jìn)行鍛煉的患者，可以2次/d對(duì)患者不是特別僵直的關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微柔軟的活動(dòng)，2次/d，30 min/次，從而防止患者的關(guān)節(jié)傳播性動(dòng)作電位的持續(xù)收縮、肌肉痙攣和因?yàn)椴徽?dāng)姿勢(shì)導(dǎo)致的畸形的產(chǎn)生，為患者下床做好準(zhǔn)備。當(dāng)患者因?yàn)榧o(wú)力從而不能牽動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，可以在肌肉牽動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)給一個(gè)啟動(dòng)力量，幫助患者肌肉運(yùn)動(dòng)，在增大患者活動(dòng)限度時(shí)，也可以適時(shí)地給一個(gè)恰當(dāng)?shù)牧椭颊呒訌?qiáng)肌力。肌腱因傳播性動(dòng)作電位的持續(xù)收縮會(huì)影響肌腱自身，也會(huì)限制這塊肌腱牽引關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，所以拉長(zhǎng)傳播性動(dòng)作電位的持續(xù)收縮的肌腱至關(guān)重要，護(hù)理人員可以通過(guò)柔和的、多次的牽引，使肌腱慢慢地伸長(zhǎng)。在患者長(zhǎng)期臥床時(shí)可以適時(shí)讓患者做一些自主有活動(dòng)?？梢宰尰颊咛善饺缓笥昧⒐伤念^肌繃緊15 s然后放松，練習(xí)30次/d。這樣的一個(gè)訓(xùn)練可以回流患者腿部的靜脈血，從而達(dá)到減小致靜脈栓率和減緩水腫。還可以讓患者腿伸直同時(shí)繃住腳背10 s，每天可以做200次，這樣可以加強(qiáng)腿部肌肉力量同時(shí)讓血液可以更好地循環(huán)。讓患者平躺，健康的腿彎曲著，損傷的腿膝關(guān)節(jié)打直并抬高堅(jiān)持10 s，每天做100次。這些訓(xùn)練都可以穿插著練習(xí)。

膝關(guān)節(jié)聯(lián)系訓(xùn)練，軀干靠墻站立，兩腿和肩膀一樣寬，軀干向下慢慢滑動(dòng)使膝部漸漸彎曲從小角度到大角度每天依次上升，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意下蹲時(shí)應(yīng)注意不要讓膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)，小腿要平行于墻，10 s/次，做50/d次。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在對(duì)治療關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連缺失血管等方面治療效果很好，在對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)前可以通過(guò)電刺激神經(jīng)和熱敷以減少患者痛處?？梢酝ㄟ^(guò)一些醫(yī)療器械讓患者進(jìn)行科學(xué)合理的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，合理地運(yùn)動(dòng)可以防止關(guān)節(jié)傳播性動(dòng)作電位的持續(xù)收縮和強(qiáng)直等。輔助患者進(jìn)行科學(xué)合理的自主鍛煉，在不減少或增強(qiáng)骨折地方受力時(shí)讓患者進(jìn)行一定的活動(dòng)，肌肉的正常收縮對(duì)骨折地方有康復(fù)作用，但要注意保持骨折不會(huì)二次錯(cuò)位。[3]在患者開(kāi)始下床進(jìn)行行走訓(xùn)練時(shí)應(yīng)該先啟動(dòng)好的那一側(cè)，腿應(yīng)該讓股四頭肌去帶動(dòng)，同時(shí)盡可能地彎曲膝蓋。在患者可以忍受范圍內(nèi)進(jìn)行行走訓(xùn)練。

在康復(fù)護(hù)理中同時(shí)也要注意對(duì)骨關(guān)節(jié)損傷患者的服務(wù)態(tài)度，理解患者因病痛產(chǎn)生的焦慮情緒，同時(shí)對(duì)患者的心理進(jìn)行了解，及時(shí)地給予科學(xué)的心理輔導(dǎo)，讓患者對(duì)生活充滿希望，接受早期康復(fù)護(hù)理[4]。在早期看康復(fù)護(hù)理中去想盡辦法消滅去除和降低患者的身體機(jī)能障礙，彌足補(bǔ)全和重新構(gòu)建患者的身體機(jī)能缺失，得到可以提升和修正患者的生理心理功能，從而幫助患者逐漸恢復(fù)其生活自理能力和在社會(huì)中的工作能力，以幫助患者重新成功的回歸社會(huì)，過(guò)上幸福快樂(lè)有價(jià)值的生活。

骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)中的患者會(huì)被固定不動(dòng)，這個(gè)時(shí)候患者會(huì)因此產(chǎn)生焦慮情緒，骨關(guān)節(jié)損傷處周?chē)募∪狻㈨g帶、關(guān)節(jié)等會(huì)發(fā)生不良變化，這一變化會(huì)嚴(yán)重影響患者的生理機(jī)能。所以骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)早期康復(fù)護(hù)理十分重要。在這一時(shí)期對(duì)患者的心理護(hù)理和生理護(hù)理都十分重要，在護(hù)理時(shí)應(yīng)理解患者因病痛產(chǎn)生的焦慮情緒，并及時(shí)給予科學(xué)的心理輔導(dǎo)，讓患者可以樂(lè)觀面對(duì)病情，積極接受早期康復(fù)護(hù)理。在生理護(hù)理中，應(yīng)具體情況具體分析，依據(jù)患者的具體情況給予科學(xué)合理的按摩、活動(dòng)等?？茖W(xué)合理的早期康復(fù)護(hù)理是讓骨關(guān)節(jié)損傷患者早日康復(fù)回歸社會(huì)的重要一環(huán)。