★楊玉萍** 李瑞旻 李佳佳 梁啟軍 姚晶晶 肖慧華（江西省中醫(yī)院 南昌　330006）

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleep apnea hypopneasyndrome， OSAHS）是引起高血壓的重要因素［1］，筆者對(duì)100例OSAH進(jìn)行觀察，其中患有合并高血壓病60例 ，無高血壓的患者40例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1病例來源 選擇來自2011年9月—2012年12月在江西省中醫(yī)院呼吸科門診及住院部的OSAHS患者100例，其中患有高血壓60例，無高血壓40例；男性患者83 例，約占83%，女性患者17例，約占17%；最大年齡78歲，最小年齡20歲。

1.2研究方法 對(duì)打鼾患者進(jìn)行病史采集，填寫病歷表，記錄臨床癥狀：打鼾、呼吸暫停，白天嗜睡，晨起口干、口苦、口粘，咳痰，易怒、記憶力下降、注意力不集中，夜尿的頻率及血壓、舌象脈象等。對(duì)有打鼾史的病人行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀檢查，所有受試者在檢查前1天內(nèi)不得服用對(duì)睡眠及血壓有影響的藥物，檢測(cè)當(dāng)天禁止服用酒、可樂、巧克力、茶和咖啡等興奮性食品。應(yīng)用北京東方萬泰SW-SM2000C型多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間整夜不少于7小時(shí)。觀察呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）、最長呼吸暫停時(shí)間、最低血氧飽和度時(shí)間。

根據(jù)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度劃分標(biāo)準(zhǔn)［2］，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，從所監(jiān)測(cè)的患者中，隨機(jī)選擇符合診斷的病例進(jìn)行研究。設(shè)單純 OSAHS 病患40例為對(duì)照組、OSAHS 合并高血壓患者60例為觀察組。根據(jù)中醫(yī)四診采集的資料及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。

1.3中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 目前，中醫(yī)學(xué)對(duì) OSAHS合并高血壓尚未形成統(tǒng)一、明確的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，參照2002年朱文鋒［4］主編《中醫(yī)診斷學(xué)》（第一版）、王琦［5］主編的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》（第一版）的相關(guān)內(nèi)容以及參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)癥候辨證規(guī)范》［6］。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，通過臨床觀察擬定：①痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁滯型，②痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀型，③痰瘀互結(jié)、肝火熾盛型，④痰瘀內(nèi)阻、肝腎虧虛型為本課題的研究證型。詳見表1。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證參照中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)（見表1）；②年齡在 18 歲以上，80 歲以下者，男女不限。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并高血壓病外的其他并發(fā)癥患者；③年齡在 18 歲以下和80歲以上的患者，孕婦；④曾行OSAHS 系統(tǒng)治療（PSG 監(jiān)測(cè)前佩戴呼吸機(jī)治療 1個(gè)月以上，腭咽成形術(shù)，上下頜骨手術(shù)等）患者⑸患者依從性差，無法配合完成睡眠監(jiān)測(cè)。

表1　OSAHS中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集的100例患者的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在描述性分析中，臨床資料的分布用頻數(shù)分布法，計(jì)量資料：正態(tài)分布資 料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。正態(tài)分 布資料數(shù)據(jù)行方差齊性驗(yàn)，兩組間各指標(biāo)均值的比較采用t檢驗(yàn)，多組間各指 標(biāo)均值的比較采用單因素方差分析。

2　結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)分型分布情況

表2　兩組中醫(yī)分型分布情況例

表3　高血壓分級(jí)與 AHI、LSaO2 比較（）

表3　高血壓分級(jí)與 AHI、LSaO2 比較（）

注：與高血壓 3 級(jí)比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

高血壓分級(jí)AHI（次/h）LSO2（%）高血壓1級(jí)（n=22）40.85±5.51**69.53±4.03*高血壓2級(jí)（n=26）39.34±6.98**74.41±2.72*高血壓3級(jí)（n=12）72.86±9.0052.38±2.63 P值0.0110.049 F值5.2913.265

由表3可以得知，OSAHS 合并高血壓患者隨著高血壓的不同等級(jí)分組， AHI、LSaO2各組之間行方差分析，得出的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AHI對(duì)比中，經(jīng)過兩兩對(duì)比，高血壓3級(jí)高于高血壓1級(jí)和高血壓2級(jí)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高血壓1級(jí)與高血壓2級(jí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；比較中，高血壓3級(jí)低于高血壓級(jí)1、高血壓2級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高血壓1級(jí)與高血壓2級(jí)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2OSAHS合并高血壓中醫(yī)證型與睡眠參數(shù)的比較 見表4。

表4　中醫(yī)證型與AHI、LSaO2的比較（）

表4　中醫(yī)證型與AHI、LSaO2的比較（）

注：與③型比較，*P＜0.05，**P＜0.01。與②型比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

中醫(yī)分型AHI（次/h）LSaO2（%）①痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣郁滯型11.50±10.91**△△81.00±6.39*②痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀型44.67±4.88**64.93±2.86③痰瘀互結(jié)，肝火熾盛型75.46±5.4561.42±3.19④痰瘀內(nèi)阻，肝腎虧虛型25.42±5.97**△△79.30±3.50*△△17.0336.610 P 0.0000.001 F

經(jīng)方差分析，上述數(shù)據(jù)均符合方差齊性檢驗(yàn)，四種證型 AHI與LSaO2比較均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可以認(rèn)為不同的中醫(yī)證型中AHI與夜間LSaO2的分布有一定的規(guī)律。兩兩AHI方差分析，③型的AHI 高于其余三證型有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），②型 AHI 高于①④型有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），①型與④型之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩兩LSaO2方差分析，結(jié)果顯示，③型 LSaO2低于①④型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），②型低于④型具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），③型與②型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），①型與②④型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3　討論

3.1OSAHS 合并高血壓中醫(yī)分型與單純高血壓病 本研究中，OSAHS合并高血壓患者（觀察組）與單純OSAHS 患者（對(duì)照組）在中醫(yī)分型上分布不同，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在60例觀察組中，①型4例，6.7%，②型23例，占38.3%，③型18例，占30%，④型15例，占25%；在40例對(duì)照組中，①型10例，占25%，②型20例，占50%，③型8例，占20%，④型2例，占5%?？梢钥闯?，OSAHS合并高血壓組中醫(yī)證型以痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀型和痰瘀內(nèi)阻、肝火旺盛型為主，而單純 OSAHS 組中醫(yī)證型以痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁滯型和痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀型為主。有研究認(rèn)為，肥胖是OSAHS 的危險(xiǎn)因素順位分析的第一位［7］。肥胖是原發(fā)性高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。元代朱丹溪在《丹溪治 法心要》中首次提出“肥白人多痰濕”，肥胖之人往往多濕多痰，痰濕礙于全身 氣血運(yùn)行，喉咽氣血失于暢達(dá)，氣機(jī)失和，迫隘喉間而發(fā)鼾眠；痰濁中阻， 清陽不升， 濁氣不降， 蒙閉清竅， 故表現(xiàn)為頭暈、頭重等癥。劉福水［9］認(rèn)為肝陽上亢是高 血壓病的主要發(fā)病機(jī)理，痰濁、血瘀、水濕等病理產(chǎn)物是高血壓病進(jìn)一步發(fā)展的 重要病因。張曉峰［10］認(rèn)為老年人的衰老是漸進(jìn)的，是整體水平上的物質(zhì)匱乏和機(jī) 能低下，痰濁、瘀血是隨五臟衰老逐漸形成的。李小兵等［11］的研究也認(rèn)為：痰證、痰瘀相兼與增齡有密切關(guān)系，隨著年齡的增長，老年人容易因上氣道張力以及耐力的減弱容易發(fā)生呼吸暫停，又因心血管危險(xiǎn)因素的增加，提高了該類OSAHS 患者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上無論是OSAHS合并高血壓，還是單純性高血壓都與年齡有關(guān)，年齡是痰瘀增加的因素。鼾眠者多見于痰濕之體，“痰”既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，痰濕阻滯氣機(jī)，影響全身氣血運(yùn)行。喉咽為氣之門戶，肺氣不利則咽喉氣機(jī)失和而見打鼾、晨起咽痛；脾胃氣機(jī)失和則運(yùn)化無權(quán)，痰濕蘊(yùn)積，常見體胖、舌胖邊有齒印，上蒙清竅則嗜睡、乏力，注意力下降，記憶力下降；日久氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，心血受阻則胸悶、憋醒面唇色黯，舌有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)色暗怒張；氣郁化火則口干口苦口臭、急躁易怒，大便干結(jié)舌紅苔黃膩；肝火灼腎，肝腎虧虛則夜尿頻，腰酸軟，陰虛陽亢則頭暈耳鳴、血壓上升等。由于氣機(jī)郁結(jié)不展，臨床可見舒張壓較高，且晨起活動(dòng)后血壓下降的特點(diǎn)。這是OSAHS合并高血壓與單純高血壓病的病機(jī)的根本不同點(diǎn)。

3.2OSAHS合并高血壓中醫(yī)分型與AHI的關(guān)系 OSAHS 合并高血壓不同的中醫(yī)證型與AHI 有一定的關(guān)系。本研究顯示，③型的 AHI 高于其余三證型，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；②型的AHI 高于①④型，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。OSAHS合并高血壓中醫(yī)證候分布有一定的規(guī)律性，隨著AHI的升高，痰濁、瘀血的表現(xiàn)較為明顯，久病必虛，最終導(dǎo)致肝腎虧虛。OSAHS合并高血壓病情與AHI呈正相關(guān)。臨床上以AHI為OSAHS病情程度的主要指標(biāo)，也就是說在 OSAHS合并高血壓中醫(yī)分型中以痰瘀互結(jié)、肝火熾盛型的病情最嚴(yán)重，值得臨床上引起重視。痰濕證、血瘀證為高血壓病合并OSAS患者常見證候要素［12］。馬云莉等［13］通過對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫(yī)辨證分型與多導(dǎo)睡眠圖相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互阻型的 AHI高于痰結(jié)咽喉型和痰濕內(nèi)生型。病程發(fā)展到一定階段，因?qū)嵵绿?，肺氣不足，肝腎虧虛，肝陽上亢，心血瘀阻，臨床常見并發(fā)高血壓、中風(fēng)、冠心病、心絞痛、由于痰濕內(nèi)阻，氣滯血瘀，氣化失常，常并發(fā)糖尿病、高脂血癥。氣滯甚者，瘀血擁堵而致胸痹胸痛，夜間憋醒，甚至心跳驟停；肺氣不足以吸則呼吸衰竭。痰擾心神則多夢(mèng)易醒、夢(mèng)語，睡眠障礙，反應(yīng)遲鈍、老年癡呆。

3.3OSAHS合并高血壓中醫(yī)分型與 LSaO2的關(guān)系 LSaO2是判斷OSAHS嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。本研究顯示：③型夜間LSaO2低于①④型，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②型夜間LSaO2低于④型具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。隨著病情的發(fā)展，夜間最低血氧飽和度下降得越明顯，這充分說明OSAHS合并高血壓病情與夜間LSaO2呈負(fù)相關(guān)。有研究表明［14］：OSAHS可能是高血壓病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。引起高血的機(jī)制可能與OSAHS 導(dǎo)致的低氧血癥等有關(guān)。有研究表明［15］長期反復(fù)發(fā)生夜間低氧血癥可引起OSAHS患者肺功能下降， 低氧時(shí)間越長，血氧飽和度 越低， 肺功能受損越嚴(yán)重。肺主氣司呼吸，肺氣郁滯，則吸入清氣不足，從而引起體內(nèi)宗氣不足，肺脾氣虛，肌肉失去氣血充養(yǎng)，則松軟無力，弛張不收，不能維持氣道張力，導(dǎo)致吸氣時(shí)氣道塌陷狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致氣流郁滯，引起打鼾、睡眠呼吸不暢等癥，吸入清氣進(jìn)一步減少。LSaO2越低，實(shí)際吸入清氣越少，血瘀也俞重，與病情的嚴(yán)重性成正比。同時(shí)，宗氣減少，痰濁加重，進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血加重，形成惡性循環(huán)。

總之，“氣機(jī)郁滯”是 OSAHS合并高血壓的中醫(yī)病因病機(jī)的關(guān)鍵，“痰濁、瘀血”是重要的病理因素，也可是致病因素。肝火熾盛、陰虛陽亢是主要病機(jī)發(fā)展。OSAHS臨床上可分為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁滯型，痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀型，痰瘀互結(jié)、肝火熾盛型，痰瘀內(nèi)阻、肝腎虧虛型四大證型。以痰瘀內(nèi)阻、肝火旺盛型最嚴(yán)重，可引起肝腎陰虛。OSAHS合并的高血壓程度、中醫(yī)分型與AHI、LSaO2有一定的相關(guān)性。高血壓的程度與AHI成正比，與LSaO2成反比。

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