趙　順，喬　匯

(青島市市立醫(yī)院東院胸外科，山東青島　266071)

流行病學研究顯示，我國食管癌的發(fā)病率及死亡率有上升趨勢[1-2]，對患者正常生活水平及質(zhì)量造成嚴重不良影響。食管癌患者腫瘤組織可造成管腔阻塞和不同程度吞咽困難，日常攝入流質(zhì)或半流質(zhì)食物[3]；同時惡性腫瘤導致機體處于高分解高代謝狀態(tài)，攝入不足消耗增加使機體營養(yǎng)不良，對患者預后有明顯消極作用。術(shù)前患者一般營養(yǎng)情況及有效營養(yǎng)干預對術(shù)后康復意義重大。氧化應激在腫瘤發(fā)病過程中有重要意義[4]，為探討食管癌患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況及患者氧化應激水平相關(guān)性，筆者將我院接受手術(shù)治療的105例食管癌患者納入研究，現(xiàn)將具體研究過程及結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

研究對象為青島市市立醫(yī)院胸外科2016年1月—2017年12月期間接受手術(shù)治療的食管癌患者，共105例，105例中男性67例、女性38例；年齡范圍45～72歲，平均年齡為57.35±7.87歲；105例均為鱗癌，癌腫位于食管上段者15例、食管中段者51例、食管下段者39例。本研究納入標準為：①患者經(jīng)臨床診斷為食管癌，符合食管癌的相關(guān)診斷標準并通過組織細胞學確診[5]，且選擇擇期手術(shù)，納入研究前未接受其他干預或治療，1月內(nèi)未使用抗氧化制劑；②年齡范圍18～85歲；③自愿參與本研究，具有良好的依從性，配合相關(guān)檢查分析工作，自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并高代謝疾病[6]的食管癌患者，包括甲狀腺功能亢進、結(jié)核、慢阻肺、糖尿病、癲癇等，合并肝腎功能嚴重不全、腸道功能障礙、影響評估結(jié)果的全身性疾?。虎谛g(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，如大出血、食管穿孔、惡液質(zhì)等；③放療、化療治療者。

1.2　方法

研究者及數(shù)據(jù)采集者經(jīng)過相關(guān)培訓，統(tǒng)一各項標準，患者入院48h內(nèi)采集血標本及體格檢查各項指標，體質(zhì)數(shù)測定時注意選擇晨起、空腹、脫鞋、輕裝(衣物較重時注意減去衣物重量)測量[7]，并精確至0.1kg、0.5cm。計算營養(yǎng)需求量依據(jù)標準為每日所需能量20～30kcal/kg，注意適當提高優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量，盡量選擇支鏈氨基酸含量豐富的氨基酸制劑、水解蛋白等，一般供給量1～1.5g/(kg·d)，嚴重消耗者提升至1.5～2.0g/(kg·d)；脂肪類選擇中長鏈脂肪酸，N3、N9脂肪酸；且需保證每日維生素及礦物質(zhì)攝入。

1.3　觀察指標

觀察指標包括營養(yǎng)狀況相關(guān)指標及氧化應激狀態(tài)相關(guān)指標，營養(yǎng)狀況包括體質(zhì)數(shù)、總淋巴細胞計數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中圍、上臂肌圍、血清白蛋白等指標，總淋巴細胞計數(shù)TLC及血清白蛋白水平ALB于患者術(shù)前1周、術(shù)后1周及2周清晨取空腹靜脈血標本5mL測定，送檢選用本院統(tǒng)一生化分析儀測定，避免不同儀器引起誤差[8]；肱三頭肌皮褶厚度TSF測定方法，患者上臂自然下垂并放松，左手拇指、食指及中指沿皮褶自然方向提起測定部位的皮膚及皮下組織，測定部位為上臂中圍測量部位上2cm處，精確至0.1mm，正常參考值男性8.3mm、女性15.3mm；上臂中圍MAC使用皮尺測量肩峰及尺骨鷹嘴連線中點，精確至0.1cm，正常參考值男性27.4cm、女性25.8cm；上臂肌圍AMC應用公式MAC-0.314*TSF計算，正常參考值男性25.3cm，女性23.3cm；營養(yǎng)情況分析認為BMI<18.5為營養(yǎng)不良、MAC、TSF、AMC低于正常參考值90%，TLC<0.8*109/L、ALB<35g/L中任意一項即判定為營養(yǎng)不良[9]。氧化應激狀態(tài)包括丙二醛MDA、總抗氧化能力T-AOC、總超氧化物歧化酶T-SOD、谷胱甘肽過氧化物酶GSH-Px等，選擇統(tǒng)一分析儀及試劑盒，測定選擇晨起空腹血，時間為術(shù)前1周、術(shù)后1周、術(shù)后2周。

1.4　統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析收集的數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料用率、比表示，組間采用χ2檢驗，計量資料間比較用t檢驗；相關(guān)性分析應用Pearson分析法，P<0.05表明差異有統(tǒng)計意義。

2　結(jié)果與分析

2.1　不同階段營養(yǎng)不良發(fā)生率比較

術(shù)前1周營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于術(shù)后1周及2周，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；術(shù)后1周及術(shù)后2周營養(yǎng)不良發(fā)生率未見顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1　不同階段患者營養(yǎng)不良發(fā)生率比較

2.2　不同階段患者營養(yǎng)狀況及氧化應激水平分析

不同階段食管癌患者營養(yǎng)狀況及氧化應激水平分析如表2、表3所示。

2.3　患者氧化應激水平與營養(yǎng)不良指標相關(guān)性分析

術(shù)前1周MDA與MAC、AMC表現(xiàn)為負相關(guān)；術(shù)后1周T-SOD與BMI、ALB、MAC表現(xiàn)為正相關(guān)，GSH-Px與ALB正相關(guān)、MDA與ALB、MDA之間為負相關(guān)；術(shù)后2周T-SOD與ALB、BMI正相關(guān)，MDA與ALB之間為負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)(表4)。

表2　不同階段營養(yǎng)狀況分析

注：#術(shù)前術(shù)后1周P<0.05、*術(shù)后1周與術(shù)后2周P<0.05、&術(shù)前1周與術(shù)后2周P<0.05

表3　不同階段氧化應激水平分析

注：#術(shù)前術(shù)后1周P<0.05、￥術(shù)后1周與術(shù)后2周P<0.05、&術(shù)前1周與術(shù)后2周P<0.05

表4　患者氧化應激水平與營養(yǎng)不良指標相關(guān)性分析(r值)

注：#P<0.05；&P<0.01

3　討論

臨床惡性腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良比例較高，而消化道腫瘤由于破壞機體正常攝入及吸收功能，營養(yǎng)不良發(fā)生率占發(fā)病人數(shù)一半以上。腫瘤細胞具有強大的營養(yǎng)攝取功能，在掠奪機體營養(yǎng)同時釋放部分有害物質(zhì)、破壞食管正常結(jié)構(gòu)及功能，進一步引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不利于患者康復，此為食管癌引起的營養(yǎng)不良機械性原因[10-11]；而癌癥相關(guān)心理障礙如恐懼、焦慮等可影響患者食欲、降低攝入量，亦可誘發(fā)營養(yǎng)不良。食管癌營養(yǎng)狀況是臨床研究的一個熱點。樊榮等[12]對食管癌患者研究發(fā)現(xiàn)食管癌營養(yǎng)不良發(fā)生率超過70%，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及多種礦物質(zhì)的攝入不足，臨床可通過SGA評價患者營養(yǎng)及預后。徐敏[13]等研究認為，食管癌營養(yǎng)不良發(fā)生情況與患者出院后飲食有關(guān)，患者及家屬缺乏營養(yǎng)支持供給及評估相關(guān)知識，臨床可通過護士進行營養(yǎng)干預提升患者生活質(zhì)量。劉曉梅[14]研究認為，接受放化療治療的食管癌患者，治療前后BMI、Hb、ALB及體重變化情況是患者出現(xiàn)營養(yǎng)縫線的相關(guān)因素；通過對不同程度營養(yǎng)不良者依從性分析，發(fā)現(xiàn)重度營養(yǎng)不良者干預及依從性好，輕中度者略欠佳。婁霄[15]通過分析飲食護理干預發(fā)現(xiàn)有效飲食干預可改善患者放療期間營養(yǎng)水平，提升患者總淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白及白蛋白水平；主要包括依據(jù)患者生活紫光制定飲食方案，避免油膩、垃圾、刺激性食物，保證均衡營養(yǎng)。

本研究通過對105例食管癌患者分析研究，發(fā)現(xiàn)不同階段患者營養(yǎng)情況不同，術(shù)前1周營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于術(shù)后1周及術(shù)后2周；BMI術(shù)后較術(shù)前明顯降低，術(shù)后2周與術(shù)后第1周相比略有回升，說明術(shù)后1周是營養(yǎng)不良最嚴重階段，考慮與腫瘤造成的葡萄糖代謝異常有關(guān)，有氧酵解使機體乳酸增加、蛋白質(zhì)脂肪動員加速引起營養(yǎng)不良；手術(shù)使患者處于高代謝、高熱狀態(tài)，使BMI、AMC、MAC、ALB等指標在術(shù)后顯著降低，加劇營養(yǎng)不良發(fā)生。手術(shù)應激使各氧化應激指標波動明顯，MDA作為脂質(zhì)氧化最終產(chǎn)物變化顯著，該值越高說明機體過氧化水平越強，需抗氧化酶系統(tǒng)維持內(nèi)環(huán)境動態(tài)穩(wěn)定，造成T-AOC水平下降。對患者營養(yǎng)狀況及氧化應激水平相關(guān)性分析，提示術(shù)后應激狀態(tài)對蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝有影響，究其原因，應激狀態(tài)可使機體蛋白質(zhì)分解合成紊亂，抗氧化酶基因表達水平有關(guān)?？傊?，食管癌術(shù)前營養(yǎng)與術(shù)后營養(yǎng)、氧化應激水平有關(guān)，術(shù)前營養(yǎng)不良時術(shù)后營養(yǎng)不良及氧化應激反應明顯，臨床應通過術(shù)前營養(yǎng)支持、抗氧化干預等方案改善術(shù)后營養(yǎng)不良及機體氧化應激狀態(tài)?！?/p>

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