林　麗，張吉才，謝　飛，彭　峰，黃小明

(1十堰市太和醫(yī)院檢驗科，湖北十堰　442000；2十堰市太和醫(yī)院腫瘤科，湖北十堰　442000；3西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室，四川瀘州　646000)

研究顯示，腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達56%～87%，消化系統(tǒng)腫瘤尤甚[1-3]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腫瘤患者生存時間得以延長，而提高生存質(zhì)量則是腫瘤臨床治療的重中之重，營養(yǎng)治療是腫瘤治療的基本手段之一，盡早了解患者營養(yǎng)狀況，合理的營養(yǎng)治療，有利于提高治療效果和生存質(zhì)量甚至延長生存周期。目前國內(nèi)住院患者營養(yǎng)評估通常使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(NRS 2002)，但對于腫瘤患者來說，近年來患者全面主觀營養(yǎng)評估(PG-SGA)也得到廣泛推廣和使用[4]。本文利用NRS 2002和PG-SGA作為篩查工具評價消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)狀況，并比較其結(jié)果的一致性，為腫瘤患者臨床營養(yǎng)評估提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　資料來源

于2016年1月—2017年12月收集在十堰市太和醫(yī)院腫瘤科住院治療的消化系統(tǒng)腫瘤患者680例，其中男384例、女296例，年齡19～81歲，平均57.2±9.0歲，按年齡段分：40歲以下56人、40～60歲251人、60歲以上373人；按文化程度分：小學(xué)及以下184人、初中高中及中專326人、大專及以上170人；按腫瘤類型分：食管癌180例、胃癌146例、肝癌101例、結(jié)直腸癌140例、其他113例；TNM分期：Ⅰ期132例、Ⅱ期148例、Ⅲ期203例、Ⅳ期197例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為消化系統(tǒng)惡性腫瘤；愿意參與營養(yǎng)評估并能清醒完成調(diào)查；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦；病情危重不能接受評估者；意識不清不能完成調(diào)查者。

1.2　調(diào)查工具

1.2.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推薦的NRS 2002對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，內(nèi)容包含3部分，即營養(yǎng)狀況評分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評分(0～3分)和年齡評分(0～1分)，0～2分為無營養(yǎng)風(fēng)險，但需每周重測1次，≥3分則為有營養(yǎng)風(fēng)險，需要進行營養(yǎng)支持。

1.2.2患者全面主觀營養(yǎng)評定PG-SGA是在SGA基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，石漢平教授等根據(jù)中國腫瘤患者制定了修正版。包括患者自評和醫(yī)務(wù)人員評估兩部分，具體內(nèi)容包括體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7個方面，前4個方面由患者自評(A評分)，后3個方面由醫(yī)務(wù)人員完成(疾病B、應(yīng)激C、體格檢查D評分)，評估結(jié)果可分為2種，定量評估直接以PG-SGA評分描述，定性評估則分為營養(yǎng)良好(0～1分)、可疑營養(yǎng)不良(2～3分)、中度營養(yǎng)不良(4～8分)、重度營養(yǎng)不良(≥9分)4個等級，本研究參考文獻[5]以PG-SGA評分≥4分定義為存在營養(yǎng)不良。

1.3　調(diào)查方法

所有患者入院時即由經(jīng)過培訓(xùn)的營養(yǎng)?？谱o士用NRS 2002和PG-SGA量表進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估，NRS 2002評分2分以下的還需要每周重復(fù)評分1次。同時收集患者入院時營養(yǎng)相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)，包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等，以ALB≤30g/L為營養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果與分析

2.1　NRS 2002評分及營養(yǎng)風(fēng)險比較

680例消化系統(tǒng)腫瘤患者有營養(yǎng)風(fēng)險者260例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率38.2%，不同年齡段、腫瘤類型和TNM分期NRS 2002評分和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而不同性別和文化程度則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2　PG-SGA評分及營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較

用PG-SGA對患者進行營養(yǎng)狀況評估，有36.2%患者檢出營養(yǎng)不良(PG-SGA≥4分)，不同年齡段、腫瘤類型和TNM分期患者PG-SGA評分和營養(yǎng)不良發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而不同性別和文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1　不同情況患者NRS 2002評分及營養(yǎng)風(fēng)險比較

2.3　NRS 2002和PG-SGA的適用性評價

以ALB<30g/L為界判斷營養(yǎng)不良，共檢出營養(yǎng)不良242例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為35.6%，以此為金標(biāo)準(zhǔn)與NRS 2002和PG-SGA診斷結(jié)果比較(表3)。

2.4　NRS 2002與PG-SGA判斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性

以NRS 2002和PG-SGA判斷營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，其共同診斷171例，NRS 2002和PG-SGA診斷結(jié)果有關(guān)聯(lián)性(P<0.05)，其列聯(lián)系數(shù)r為0.49(表4)。

表2　不同情況患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較

表3　NRS 2002和PG-SGA的適用性評價

表4　NRS 2002與PG-SGA判斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性

3　討論

腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險較大，消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率尤其高，研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達12.6%～80.6%，營養(yǎng)風(fēng)險也高達35.7%～45%[6-8]。盡早判斷患者營養(yǎng)狀況，積極有效的營養(yǎng)支持能提高治療效果，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，對減少遠期復(fù)發(fā)和生存率都有積極意義[9]。由于放化療等治療手段會降低患者食欲，會進一步增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良發(fā)生率分別達38.2%和36.2%，處于較高水平，與相關(guān)研究報道相當(dāng)[5，11]。

目前國際上營養(yǎng)狀況評估較常用的工具包括NRS 2002、PG-SGA、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、微型營養(yǎng)評定量表(MNA)等，但適用性有所不同。一般認為NRS 2002應(yīng)用最廣泛，可用于一般住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查，但其篩查結(jié)果不能認為是營養(yǎng)不良，只能用于指導(dǎo)是否應(yīng)當(dāng)對患者開展?fàn)I養(yǎng)支持[12]；PG-SGA是在SGA基礎(chǔ)上發(fā)展起來的主要適用于腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評價工具，是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦的腫瘤患者營養(yǎng)篩查首選工具[13]；MUST是英國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會(BAPEN)推薦的營養(yǎng)評價工具，國內(nèi)已有學(xué)者使用于腫瘤患者營養(yǎng)評估[14]；MNA則主要適用于老年人營養(yǎng)狀況評價，尤其適用于社區(qū)老年人[15]。由于各工具評估要點不一，尚不能認為某個工具是營養(yǎng)評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但NRS 2002用于判斷是否存在營養(yǎng)風(fēng)險和PG-SGA用于評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況是得到公認的，臨床上也可結(jié)合體格檢查或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果進行綜合評估。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段、腫瘤類型和TNM分期的腫瘤患者NRS 2002評分和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著年齡增加營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率越高，這可能是由于：①NRS 2002評分中有一項年齡評分，≥70歲者加1分，使NRS 2002評分增加，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率亦隨之增加；②隨著年齡的增加，機體處于負氮平衡狀態(tài)，正常人肌肉含量也在減少，加之腫瘤患者長期處于過度消耗狀態(tài)。消化系統(tǒng)腫瘤包含多種器官腫瘤，因各種原因其營養(yǎng)不良發(fā)生率高于一般惡性腫瘤，其中胃癌、結(jié)直腸癌營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[16]，本研究結(jié)果也類似。腫瘤的臨床分期通常采用美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)2010年出版的TNM分期系統(tǒng)，即原發(fā)腫瘤的范圍(T)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)和遠處轉(zhuǎn)移(M)，臨床上分為4期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)，分期越高意味著腫瘤進展程度越高，也意味著發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險越高[17]。PG-SGA結(jié)果也與NRS 2002結(jié)果類似。

血清ALB和PA均是營養(yǎng)狀況評價中比較靈敏的實驗室指標(biāo)，臨床中得到廣泛應(yīng)用[18]，本研究以ALB為營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”探討NRS 2002和PG-SGA的適用性發(fā)現(xiàn)，NRS 2002、PG-SGA與ALB判定營養(yǎng)不良均有較高的一致性，其約登指數(shù)高達0.67和0.75，與吉琳琳等研究結(jié)果類似[19]。將NRS 2002和PG-SGA結(jié)果進行關(guān)聯(lián)性分析也得出相近結(jié)論，這也與劉妮等[20]報道一致，這說明不管是NRS 2002還是PG-SGA，均可用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估，臨床醫(yī)生也可以根據(jù)其結(jié)果開展?fàn)I養(yǎng)支持。

綜上，消化系統(tǒng)腫瘤整體營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，采用NRS 2002和PG-SGA均可評價患者營養(yǎng)狀況，用以指導(dǎo)開展合理的營養(yǎng)支持，由于上述判斷結(jié)果與ALB有高度一致性，也可選用ALB指導(dǎo)對患者的營養(yǎng)支持或判斷營養(yǎng)支持效果?！?/p>

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