張志強(qiáng) 王振方 王海峰 李飛 丁柏勻 代秋聲 徐如祥

腦卒中包括出血性（約占20%）和缺血性（約占80%），CT檢查可以區(qū)分是出血性卒中或缺血性卒中。但是，大部分缺血性卒中患者在發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)CT平掃或增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)正常或不典型而導(dǎo)致誤診或漏診[1-3]。CT腦灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTPI）是通過靜脈快速團(tuán)注對比劑，對腦的缺血區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)動態(tài)掃描，從而獲得該區(qū)域時間—密度曲線，利用相關(guān)數(shù)學(xué)模型，計算出各種灌注參數(shù)值，量化反映缺血區(qū)腦組織血流灌注量的改變，并采取干預(yù)措施及時恢復(fù)正常血供，有助于防止腦梗死發(fā)生，減輕腦梗死半暗帶區(qū)的繼發(fā)性損害[4-5]。本文報告首次采用16排移動CT建立一種腦灌注成像檢查的新方法，并驗(yàn)證其可行性。

資料與方法

一、一般資料

受檢者篩選自解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心原附屬八一腦科醫(yī)院住院的經(jīng)CT或MRI檢查確認(rèn)有缺血性腦卒中改變的6例患者，男性5例，女性1例，年齡33～56歲，平均49.33歲（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者，造影劑過敏者。

表1 CT或MRI檢查確認(rèn)有缺血性腦卒中改變患者的臨床資料

二、檢查方法

采用摩科特醫(yī)療科技有限公司研制的16排移動CT，受檢者先進(jìn)行頭部平掃，自聽眥線開始掃描。確定需要觀察的感興趣區(qū)后，進(jìn)行CTPI成像檢查，掃描管電壓120 kV，管電流8 mA。層厚1.1 mm，層間距4.4 mm。經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注非離子型造影劑100 mL，注射速度2.3 mL/s，對病側(cè)感興趣區(qū)和健康（對側(cè)）相對應(yīng)區(qū)域，同步CTPI掃描測量腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、 對比劑平均通過時間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）。圖像處理軟件采用思創(chuàng)醫(yī)學(xué)圖像處理軟件Anythink CT 16，算法為去卷積法。

三、觀察指標(biāo)

采集6例CTPI受檢者腦組織成像，計算病側(cè)感興趣腦區(qū)和健側(cè)對應(yīng)腦區(qū)的CBF、CBV、MTT和TTP指標(biāo)變化。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（Mean±SE）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CTPI圖像顯示

16排移動CT進(jìn)行CTPI成像效果及圖像重建質(zhì)量符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于本組6例患者有3例為大面積腦缺血，其他3例為TIA發(fā)作患者，其缺血部位及缺血范圍不同，CTPI成像檢測數(shù)據(jù)差異較大：病例1左側(cè)大腦中動脈梗死見圖1，病例2左側(cè)額葉腦梗死見圖2。

二、CTPI檢測數(shù)據(jù)

6例受檢者的CTPI檢測數(shù)據(jù)見表2。由于腦梗死部位及梗死灶大小不同，其CBF、CBV、MTT、TTP的檢查結(jié)果顯示個體之間差異較大。方差F值檢驗(yàn)分析顯示P＞0.05，表明符合方差齊性。病側(cè)感興趣區(qū)與健側(cè)相對應(yīng)區(qū)相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

討 論

圖1 左側(cè)大腦中動脈梗死患者CT腦灌注成像

圖2 左側(cè)額腦梗死患者CT腦灌注成像

表2 6例受檢者腦灌注成像檢測數(shù)據(jù)

表3 腦灌注成像參數(shù)比較（Mean±SE）

1980年Axel[6]首先提出從動態(tài)增強(qiáng)CT成像中了解組織的血流灌注情況，開創(chuàng)了功能性CT成像的先河。1990年單層面螺旋CT問世后，人們用該掃描儀進(jìn)行灌注檢查，但是應(yīng)用的范圍有限。隨著多層面螺旋CT的出現(xiàn)，使CT灌注成像發(fā)展為多層面動態(tài)掃描，進(jìn)一步拓寬了CT灌注成像的應(yīng)用范圍。目前，CTPI已成為一種常規(guī)的神經(jīng)影像檢查技術(shù)，為急慢性腦缺血的診斷與治療效果評價提供了更有價值的方法[7,8]。

CTPI不同于CT常規(guī)的掃描，是在靜脈快速團(tuán)注對比劑時對缺血感興趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)CT掃描，從而獲得缺血感興趣區(qū)時間—密度曲線，并利用不同的數(shù)學(xué)模型，即非去卷積法或去卷積法計算出各種灌注參數(shù)值。因此，CTPI能更有效地量化反映局部組織血流灌注量改變，是CT應(yīng)用領(lǐng)域的一種前沿科技，對明確缺血灶的血液供應(yīng)，預(yù)測腦梗死的發(fā)生具有重要意義[9-11]。但是，移動CT的結(jié)構(gòu)和功能與大型多排CT完全不相同。大型多排CT功率強(qiáng)大，掃描時龍門架在固定位置旋轉(zhuǎn)，由電動掃描床軸向平行移動控制掃描范圍及部位。而移動CT功率小，沒有電動掃描床，龍門架在旋轉(zhuǎn)掃描的同時軸向平行移動控制掃描，實(shí)現(xiàn)CTPI成像技術(shù)難度很大。至今為止，采用移動CT進(jìn)行CTPI成像檢查的文獻(xiàn)報道罕見。

與國外8排移動CT相比較，16排移動CT具有整機(jī)體積和質(zhì)量小，輻射劑量低、運(yùn)行功耗小、適用范圍廣等技術(shù)優(yōu)勢，主要用于ICU、手術(shù)室等床旁檢查，或利用救護(hù)車運(yùn)載掃描，掃描模式主要是平掃，少數(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描[12-18]。CTPI掃描是一種功能成像，需要設(shè)置特定的掃描控制程序和軟件計算方法。通常大型多層螺旋CT進(jìn)行CTPI成像的管電壓為120 kV，管電流為200～300 mA，而16排移動CT的管電流為120 kV，管電流僅為8 mA[8,19]。因此，16排移動CT要進(jìn)行CTPI成像在技術(shù)上具有很大的難度。此前報道，16排移動CT可用于床旁及救護(hù)車載頭部平掃/增強(qiáng)掃描，以及CT血管造影檢查[15-17]。

本文報道初次采用16排移動CT進(jìn)行頭部CTPI成像檢查，選擇6例受檢者，初步結(jié)果表明腦灌注成像質(zhì)量和檢測參數(shù)值與大型多排CT基本一致，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病側(cè)感興趣區(qū)與健側(cè)相對應(yīng)區(qū)的 CBF、CBV、MTT、TTP 參數(shù)值相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與本組病例數(shù)少有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行不同腦梗死亞組之間的統(tǒng)計分析。

CTPI成像是腦血流動力學(xué)的功能性檢測新技術(shù)，用于可視化和量化分析腦血流動力學(xué)和側(cè)支循環(huán)的改變情況。通常情況下，CBF、CBV輕度下降提示腦灌注不足或?yàn)楣Ｋ狼捌?。而CBF降低或CBF、CBV同時下降，提示為梗死前Ⅱ期，臨床上應(yīng)積極干預(yù)治療，以減輕缺血腦損害。若在腦梗死的CTPI圖上，梗死核心區(qū)CBF、CBV均明顯下降，而其周圍CBF降低或TPP、MTT增高的區(qū)域范圍大于梗死區(qū)，此被視為缺血半暗帶，需要及時處置以免缺血半暗帶發(fā)展為缺血性壞死[10,20]。

有研究表明，CBF降低提示腦血管灌注壓開始下降，此時期CBV因側(cè)支循環(huán)代償可以保持正常，或因微循環(huán)擴(kuò)張出現(xiàn)輕度升高；當(dāng)CBF降低越來越明顯，代償灌注不足，CBV出現(xiàn)下降；當(dāng)CBF及CBV均降低，表明腦灌注不足加劇，預(yù)示缺血梗死風(fēng)險增加[9,21,22]。因此，CTPI檢測的意義不僅用于確定腦梗死灶及缺血半暗帶，而且可用于預(yù)判腦灌注不足的存在以及腦灌注不足向腦梗死發(fā)展的趨勢，為臨床及早干預(yù)提供了重要參考依據(jù)。

綜上所述，運(yùn)用救護(hù)車載移動CT，構(gòu)建“移動卒中單元”，形成平掃、增強(qiáng)檢查與CTA和CTPI等功能成像為一體的移動卒中單元新模式，將急性腦卒中的檢查、CT診斷與功能分析、溶栓治療從院內(nèi)前移到腦梗死發(fā)生的現(xiàn)場，為腦卒中患者贏得溶栓治療的“黃金時間”，以顯著降低死殘率，提高救治效率。