戴露使　李冰　徐少駿

[摘要]目的：探討富血小板血漿結(jié)合自體脂肪移植隆乳的臨床療效。方法：本組共36例就醫(yī)者，均于大腿部和腰腹部獲取自體脂肪并離心純化，靜脈采血經(jīng)處理獲得自體富血小板血漿，富血小板血漿與自體脂肪按1：20比例混合后注射于乳腺后、胸大肌后及皮下。結(jié)果：術(shù)后隨訪12個(gè)月，其中32例對(duì)術(shù)后效果滿意，4例因術(shù)后半年輕度不對(duì)稱行二次填充，二次填充后效果滿意，一次填充術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月胸圍平均增加值分別為4.38cm和3.45cm，所有就醫(yī)者均未出現(xiàn)感染、壞死、血腫、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。結(jié)論：富血小板血漿結(jié)合自體脂肪移植隆乳效果確切，術(shù)后乳房形態(tài)明顯改善，值得，臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]隆乳術(shù)；富血小板血漿；自體脂肪移植；乳房形態(tài)；感染；壞死

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0032-03

乳房是女性最重要的第二性征，同時(shí)也是性感的代名詞，它是女性形體美的重要組成部分，一個(gè)豐滿美麗的乳房不僅滿足了生理上的哺乳需求，也大大增加了女性魅力。隆乳術(shù)是臨床開展較早也較多的手術(shù)之一，臨床上曾嘗試用于隆乳的材料主要有人工材料與自體材料兩大類，人工材料有液體石蠟、硅油、硅膠假體等，自體材料主要是自體脂肪。假體材料因有發(fā)生包膜攣縮、破裂、排異反應(yīng)、移位、繼發(fā)其它相關(guān)疾病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)其應(yīng)用受到了一定的限制，而自體脂肪作為自身材料，來(lái)源穩(wěn)定可靠，具有并發(fā)癥較少、塑形自然、無(wú)排異等優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)人工材料具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，不足之處是脂肪移植術(shù)后吸收率不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效難以預(yù)估。富血小板血漿（Plateletrich plasma，PRP）是一種源于自身血液成分的自體材料，研究表明PRP可促進(jìn)移植脂肪的血管化，增加移植脂肪存活率。自2016年以來(lái)，筆者科室應(yīng)用富血小板血漿結(jié)合自體脂肪移植隆乳，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組共36例（70個(gè)乳房）就醫(yī)者，均為女性，年齡23～42歲，平均31.5歲；34例要求行雙側(cè)美容隆乳，2例因乳腺部分切除術(shù)后要求行單側(cè)隆乳；未哺乳16例，哺乳后20例；乳腺發(fā)育不良致小乳3l例，雙側(cè)乳房不對(duì)稱5例；均無(wú)假體隆乳或注射隆乳史，脂肪供區(qū)充足。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前檢查，所有就醫(yī)者行乳腺B超及X線檢查，明確有無(wú)乳腺病灶或鈣化灶；②近期無(wú)口服抗凝藥物史，除外月經(jīng)期；③術(shù)前談話簽字，了解就醫(yī)者術(shù)后意愿，在光線良好處拍攝術(shù)前照片存檔；④選擇自體脂肪供區(qū)，根據(jù)就醫(yī)者情況評(píng)估所需脂肪量，視情況選擇大腿部、腰腹部作為自體脂肪供區(qū)，標(biāo)記吸脂區(qū)及重點(diǎn)注射部位。

2.2獲取自體脂肪：手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，確定自體脂肪供區(qū)，對(duì)供區(qū)進(jìn)行局部腫脹麻醉，配置腫脹液：0.9%氯化鈉溶液1000m1+2%利多卡因20ml+腎上腺素1mg+碳酸氫鈉10ml，配制成腫脹液注入標(biāo)記好的吸脂區(qū)進(jìn)行腫脹麻醉，以局部組織輕微發(fā)白、腫脹感為宜，采用20ml注射器連接2mm吸脂鈍針進(jìn)行脂肪抽吸，手動(dòng)吸脂，回拉注射器形成負(fù)壓進(jìn)行抽吸，一手持注射器一手輕壓吸脂針抽吸部位感觸層次（2.5mm多孔吸脂針，Body-jet水動(dòng)力吸脂機(jī)進(jìn)行低負(fù)壓抽吸，50kPa），避免抽吸過(guò)深或過(guò)淺，由深層至淺層呈扇形均勻抽吸，避免同一部位反復(fù)抽吸，以免術(shù)后局部凹凸畸形，吸脂時(shí)注意保護(hù)針眼，用無(wú)菌紗布?jí)|置于吸脂針下，獲得足夠量自體脂肪，一般約400～500ml，吸脂完成后檢查吸脂部位，修飾不平坦部位，擠出吸脂區(qū)皮下積液，縫合吸脂針眼，整個(gè)過(guò)程要求嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3自體脂肪處理：自體脂肪注射器針頭向下靜置5min左右，分層后上層為自體脂肪，下層為水樣液體，手動(dòng)推壓注射器排除下方水樣液體，進(jìn)行離心純化，采取1000r/min離心3min，離心后排除下方水樣液體并去除最上方油脂，獲得純凈自體脂肪備用。

2.4PRP制備：參考Landesberg等的二步法制備PRP。常規(guī)進(jìn)行靜脈抽血，用裝有1：10枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管采集外周靜脈血，采取靜脈血140～50ml，與采血管內(nèi)的抗凝劑均勻混合，進(jìn)行離心，第1次采用2000r/min離心10min，離心后分為3層，第一層為貧血小板血漿（Plateletpoor plasma，PPP），中間是血小板濃縮物（Plateletconcentrate，PC），最下層為紅細(xì)胞，抽取全部上、中層清液及部分紅細(xì)胞，將抽取的混合液轉(zhuǎn)移到另一個(gè)無(wú)菌試管中，進(jìn)行第2次離心，同樣取2000r/min離心10min，離心后可見分3層，上層為PPP，中層為PRP，最下層為少許紅細(xì)胞，吸取上清液棄用，剩余即為PRP，獲得PRP約20ml。將PRP與自體脂肪混合，比例為1：20。

2.5PRP-自體脂肪注射：一般選擇乳房外下皺襞處作為進(jìn)針點(diǎn)，此處較為隱蔽且便于注射操作，行局部浸潤(rùn)麻醉，尖刀片切開2～3mm開口，采用18G單孔鈍針連接10ml注射器進(jìn)行注射，采取乳腺下、胸大肌下、皮下三個(gè)層面進(jìn)行注射。先行胸大肌下、乳腺下注射且大部分注射于乳腺下層次，乳腺下、胸大肌下層次約占注射量的70%，緩慢退針注射、呈扇形放射狀均勻注射，避免局部注射過(guò)多造成脂肪堆積成團(tuán)，一手注射一手觸摸感知注射層次及部位，避免注入乳腺組織中。約20%注射于皮下，皮下注射時(shí)可取乳暈周圍切口2～3個(gè)作為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行注射。剩余10%留作最后調(diào)整補(bǔ)充塑形，可調(diào)整至半坐位觀察是否對(duì)稱、是否需要局部補(bǔ)充，注射完成后對(duì)乳房進(jìn)行局部輕柔按壓塑形，使注射的PRP-自體脂肪均勻分布于受區(qū)，乳頭乳暈下也可少量注射，使之外形更加挺拔，每側(cè)脂肪注射量200～250mi。

2.6術(shù)后處理：對(duì)吸脂區(qū)彈力綁帶加壓包扎5～7d，切口7d拆線，穿彈力衣3個(gè)月。自體脂肪注射針眼涂抹紅霉素眼膏，術(shù)后彈力綁帶輕柔固定乳房，減少上肢活動(dòng)；術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d預(yù)防感染，7d后拆線，穿戴彈力胸衣1～3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免外力按摩、擠壓乳房。

3結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月，所有就醫(yī)者術(shù)后乳房體積均明顯增加，乳房質(zhì)感柔軟、自然，彈性好，術(shù)后效果持久，行乳腺彩超及x線檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯鈣化灶。其中32例就醫(yī)者對(duì)術(shù)后效果滿意，術(shù)后6個(gè)月胸圍平均增加4.38cm，術(shù)后12個(gè)月增加3.45cm；4例因術(shù)后半年輕度不對(duì)稱行二次填充，二次填充修飾后效果滿意，二次填充PRP-自體脂肪量約100M，術(shù)后6個(gè)月胸圍平均增加2.23cm，術(shù)后12個(gè)月增加1.58cm。所有就醫(yī)者均未出現(xiàn)感染、壞死、血腫、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

4討論

隨著社會(huì)的高速發(fā)展以及審美價(jià)值觀的改變，良好的形體曲線成為廣大女性的共同追求，豐滿、富有彈性的乳房必不可少。就醫(yī)者隆胸原因眾多，可能是先天發(fā)育不良，或發(fā)育良好但自身仍覺不夠豐滿，乳房不對(duì)稱、乳房畸形，也有的是后天性的乳房缺損，如外傷、乳腺癌術(shù)后導(dǎo)致的乳房缺失等，針對(duì)不同病因其追求的術(shù)后目標(biāo)可能不同，發(fā)育不良的小乳癥就醫(yī)者一般單純要求行美容隆乳，對(duì)術(shù)后效果要求較高；而后天因素導(dǎo)致乳房部分或全部缺失的就醫(yī)者首要目標(biāo)可能是改善病態(tài)畸形，充分了解就醫(yī)者意愿對(duì)醫(yī)生術(shù)前評(píng)估及術(shù)中操作都具有一定的指導(dǎo)意義。

隆乳術(shù)最早可追溯到19世紀(jì)末，1899年，維也納醫(yī)生Robert Gersuny報(bào)道直接將液體石蠟注入乳房?jī)?nèi)的方法來(lái)進(jìn)行隆乳，之后此法迅速流行開來(lái)，受到女性青睞，但長(zhǎng)期應(yīng)用之后其并發(fā)癥逐漸展現(xiàn)出來(lái)，如異物反應(yīng)、炎性反應(yīng)、硬結(jié)等，限制了它的應(yīng)用。之后廣大學(xué)者們又研究發(fā)展了硅膠注射隆乳、脂肪真皮瓣隆乳、硅膠假體隆乳、自體脂肪隆乳等術(shù)式，促進(jìn)了隆乳術(shù)的發(fā)展，其中硅膠假體隆乳術(shù)、自體脂肪隆乳術(shù)成為沿用至今的經(jīng)典術(shù)式。理想的隆乳材料應(yīng)具有以下特性：①不受軟組織干擾；②無(wú)化學(xué)活性；③不產(chǎn)生炎癥反應(yīng)或異物反應(yīng)；④無(wú)致癌性；⑤無(wú)變態(tài)反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)；⑥能形成理想的形狀；⑦可消毒處理。自體脂肪基本符合這些要求，其是取材于自身的組織材料，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于隆乳、修復(fù)重建、軟組織填充等多個(gè)領(lǐng)域，取得了較好的臨床療效，將自體脂肪應(yīng)用于隆乳的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后手感好、安全性高、無(wú)排異反應(yīng)、操作簡(jiǎn)單等，缺點(diǎn)是術(shù)后脂肪吸收較多，遠(yuǎn)期療效不佳，如何改善自體脂肪隆乳術(shù)后的吸收問題值得關(guān)注。

PRP是高濃度血小板血漿，是自體全血經(jīng)離心后自體血小板的濃集物，源于自身血液成分，其血小板數(shù)目比全血中高5倍以上，含有大量的生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），表皮生長(zhǎng)因子（EGF），血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等。PRP具有控制炎癥，促進(jìn)細(xì)胞和組織再生、難治性傷口愈合及移植脂肪存活等療效。目前廣泛應(yīng)用于口腔科、整形科、眼科、骨科等領(lǐng)域。2013年，Cervelli等研究了不同濃度PRP的移植脂肪成活率，結(jié)果表明，PRP濃度與移植脂肪成活率呈正相關(guān)關(guān)系。PRP促進(jìn)移植脂肪的存活可能與以下因素有關(guān)：①提供移植脂肪的早期營(yíng)養(yǎng)，PRP是血漿成分，其含有大量生長(zhǎng)因子及營(yíng)養(yǎng)成分，能夠?yàn)橹炯?xì)胞的早期存活提供養(yǎng)分；②促進(jìn)了后續(xù)移植脂肪的血管化，血運(yùn)重建是移植脂肪存活的關(guān)鍵因素；③促進(jìn)脂肪來(lái)源干細(xì)胞的增殖分化，脂肪干細(xì)胞的增殖分化離不開大量的生長(zhǎng)因子，而血小板激活后可釋放大量生長(zhǎng)因子，增強(qiáng)了脂肪來(lái)源干細(xì)胞的活性及轉(zhuǎn)化能力；④調(diào)節(jié)炎癥因子和腫脹過(guò)程，血小板激活后釋放的部分因子也參與到炎癥應(yīng)答中，可發(fā)揮一定的抗炎作用；⑤PRP提高了分化前脂肪細(xì)胞的抗凋亡活性。

鑒于PRP與自體脂肪聯(lián)合應(yīng)用的良好效果，本次將其聯(lián)合應(yīng)用于隆乳術(shù)中，取得了良好療效，術(shù)后乳房外形飽滿自然、手感柔軟、脂肪吸收率低，術(shù)后胸圍測(cè)量值明顯增加。認(rèn)為PRP結(jié)合自體脂肪顆粒隆乳的優(yōu)勢(shì)在于：①PRP與自體脂肪顆粒均來(lái)源于自身組織，不會(huì)發(fā)生任何免疫反應(yīng)，就醫(yī)者可接受度較高；②PRP-自體脂肪移植填充于乳腺后、胸大肌下、皮下，不會(huì)造成重要血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后恢復(fù)快；③手感好，PRP-自體脂肪顆粒質(zhì)地柔軟，符合乳房組織的生理構(gòu)造，相比其他組織材料能夠明顯減少不適感；④PRP聯(lián)合自體脂肪應(yīng)用有助于移植脂肪早期血管化，促進(jìn)了移植脂肪的存活，降低了二次脂肪移植的概率；⑤PRP中的炎性成分在一定程度上發(fā)揮了抗炎作用，降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；⑥對(duì)于局部脂肪堆積的就醫(yī)者，既移除了堆積的脂肪，又達(dá)到了隆乳效果，雙重受益。

PRP聯(lián)合自體脂肪移植隆乳也存在一定的局限性，比如移植脂肪后期可能形成硬結(jié)、鈣化以及后期仍有可能需要進(jìn)行二次填充等，但總體而言，相較單純脂肪移植隆乳具有明顯優(yōu)勢(shì)。術(shù)中操作體會(huì)：①術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，PRP制備與自體脂肪移植均對(duì)無(wú)菌要求非常高；②術(shù)中PRP-自體脂肪注射層次主要在乳腺下，其次是胸大肌下、皮下，皮下作最后注射，以改善局部外形為主；③不建議注射于胸大肌間和乳腺組織內(nèi)，注射于胸大肌間可能引起局部出血，造成血腫，注射于乳腺組織內(nèi)若形成硬結(jié)鈣化可能對(duì)日后乳腺癌的篩查造成一定的干擾；④注射時(shí)應(yīng)遵循退針注射、扇形均勻注射，使PRP-自體脂肪盡可能均勻分布，避免某一處脂肪堆積過(guò)多；⑤本次采用低速離心方式進(jìn)行自體脂肪的純化處理，也可采用生理鹽水洗滌、靜置的方法純化，但不建議高速離心，以免對(duì)脂肪顆粒破壞過(guò)多；⑥本次采用PRP與白體脂肪的混合比例為1：20，也可適當(dāng)提高至1：10。

PRP目前已廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，雖然其相關(guān)機(jī)制仍未明確，但其應(yīng)用前景是廣闊的，作為最前沿的醫(yī)療技術(shù)之一，PRP聯(lián)合自體脂肪的應(yīng)用也必將為更多的臨床醫(yī)師所接受，為更多的就醫(yī)者帶來(lái)福音。

[收稿日期]2017-11-23 [修回日期]2017-12-25

編輯/朱婉蓉