吳健，鄒永根，羅旭超，黃天宇

西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000

踝關(guān)節(jié)是距骨滑車與脛腓骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成，又可稱為距骨小腿關(guān)節(jié)，是正常人體負重最大、匹配度較高的鞍狀關(guān)節(jié)。其中三踝骨折系指腓骨遠端、脛骨遠端關(guān)節(jié)面后側(cè)及內(nèi)側(cè)同時骨折，多數(shù)合并韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織嚴重損傷，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、完整性破壞較大，如處理不當，可導致頑固疼痛、踝活動受限等異常，對正常工作生活有較多不利的影響。該研究觀察2015年3月—2017年1月就診于該院的35例三踝骨折患者的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折的臨床效果，總結(jié)心得體會，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取就診于該院的三踝骨折患者35例，其中，男 24例，女 11例；年齡 22～61歲，平均年齡（35.69±6.89） 歲；Lauge-Hansen分型： 旋前外展型 3例，旋后內(nèi)收型5例，旋前外旋型5例，旋后外旋型21例，垂直壓縮型1例；骨折側(cè)別：左踝14例，右踝21例；致傷原因：墜落傷9例，交通傷19例，砸壓傷7例；傷后至就診時間0.5 h～15 d，平均就診時間（1.63±0.35）d。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴年齡18歲以上、Lauge-hansen分型明確的新鮮閉合單側(cè)三踝骨折；⑵擬行切開復(fù)位內(nèi)固定治療、對該研究知情并簽署同意書者。排除標準：⑴骨折前行為能力Karnofsky評分不足70分或雙下肢功能異常者；⑵孕婦、哺乳期婦女、合并嚴重危及生命基礎(chǔ)病等無法進行手術(shù)者或合并骨筋膜間隔室綜合征、嚴重血管神經(jīng)損傷者；⑶接受該研究意外其他手術(shù)治療、合并三踝骨折以外下肢其他骨折可能顯著影響該研究效應(yīng)指標者。

1.3 治療方法

麻醉滿意后仰臥于骨折手術(shù)床，患側(cè)大腿根部上充氣止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，外踝取腓骨后外側(cè)入路，內(nèi)踝取標準切口，后踝骨折經(jīng)外踝切口或延長內(nèi)踝切口暴露，后踝復(fù)位后鉗臨時固定，1～2枚松質(zhì)骨螺釘自前向后固定，1/3管狀鋼板固定外踝，克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝，合并下脛腓聯(lián)合分離時，松質(zhì)骨螺釘穿過外側(cè)鋼板固定下脛腓聯(lián)合。再次活動踝關(guān)節(jié)確保固定牢靠，充分止血后沖洗，置引流條后逐層關(guān)閉切口。所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成，術(shù)后定期復(fù)查X線片，醫(yī)師指導下進行功能鍛煉。

1.4 療效評定

術(shù)后12個月參照美國足踝外科協(xié)會 (AOFAS)制定標準[1]，從足部對線(10分)、踝-后足穩(wěn)定性（8分）、后足活動（6 分）、前后活動（8 分）、反常步態(tài)（8 分）、地面步行（5分）、最大步行距離（5分）、功能活動和支撐情況（10分）、疼痛（40分）等方面綜合評定，總積分0～100分，積分越高提示踝關(guān)節(jié)功能越好。其中，總積分＜60分、＞60分且≤80分、＞80分且≤90分、＞90分，其療效分別為差、可、良、優(yōu)。

2 結(jié)果

至術(shù)后12個月，35例患者療效中，優(yōu)22例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.43%。

3 討論

三踝骨折在臨床并不多見，多由外旋、外展性高能量損傷所致，對局部骨質(zhì)、韌帶、關(guān)節(jié)囊毀損較一般損傷嚴重，如處理不當，極易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其治療要求高，內(nèi)外踝骨折通常要求達解剖復(fù)位，后踝骨折爭議較多[2-5]。筆者認為后踝骨折塊常是脛腓聯(lián)合韌帶牽拉所致，其骨折累及超過1/4關(guān)節(jié)面時，可顯著降低后踝穩(wěn)定性，因此，累及脛骨遠端1/4以上關(guān)節(jié)面時建議手術(shù)復(fù)位固定。研究指出，距骨外旋時可直接撞擊脛骨后唇，使后踝骨折塊顯著移位，同時多伴軟組織嚴重損傷，單純經(jīng)腓骨Gatellier chas tang入路難以使后踝達到滿意入路。該研究延長內(nèi)踝切口輔助復(fù)位固定，同時有助于距骨復(fù)位。在時機選擇上，目前多主張傷后7～10 d腫脹消退后進行，筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，傷后6～8 h內(nèi)踝部水腫多為血腫引起，組織水腫尚不明顯，皮膚并無張力性水皰，此時手術(shù)并無明顯影響。但若張力性水泡形成，應(yīng)及時手法復(fù)位，防治感染，同時內(nèi)踝分離移位明顯者，超過3周時血腫機化、成纖維細胞大量形成，損傷關(guān)節(jié)囊、韌帶攣縮粘連較重，因此，不建議手術(shù)治療[6-7]。在手術(shù)順序上，多數(shù)學者建議后踝—外踝—內(nèi)踝的處理順序，其指出后踝與外踝緊密相連，后踝的精準復(fù)位和牢靠固定是處理外踝的前提[8]。但筆者認為，在充分熟悉解剖、骨折分型時，可先復(fù)位腓骨長度、解剖形態(tài)，之后依據(jù)具體情況處理，不必拘泥以上順序。該研究首先經(jīng)腓骨后外側(cè)入路，將外踝骨折塊及其附著軟組織一并掀起，適當向后延長內(nèi)踝切口，不僅可暴露脛骨遠端、后踝，而且可清晰顯示關(guān)節(jié)面。將內(nèi)外踝連同附屬軟組織向下翻轉(zhuǎn)，同時向下牽引跟骨，可在局部形成小空隙，有助于直視關(guān)節(jié)面。固定脛腓骨螺釘?shù)娜〕龇矫妫袑W者認為下脛腓關(guān)節(jié)固定在一定程度上限制踝關(guān)節(jié)背屈及腓骨外旋，改變了踝關(guān)節(jié)正常力學機制，主張于負重之前或固定后6～8周取出。亦有學者認為過早取釘可能引起脛腓聯(lián)合韌帶再分離，其建議骨折完全愈合再取。筆者認為[9-11]，三面皮質(zhì)骨固定時，脛腓骨螺釘松動而不斷裂，不影響踝關(guān)節(jié)活動；四面皮質(zhì)骨固定影像踝部功能，但斷釘容易處理。相比與斷釘，韌帶聯(lián)合再分離處理更為棘手，筆者建議該螺釘至少保留12周。該研究中，35例患者AOFAS積分優(yōu)良率91.43%，與聶新光等[12]的研究吻合，提示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折行之有效，而準確把握適應(yīng)證、手術(shù)時機、處理順序是手術(shù)的關(guān)鍵，臨床中需加以重視。