張倚

山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，山東泰安271000

高能量暴力的傷害易導(dǎo)致肢體的部分離斷或完全離斷，需要行斷肢再術(shù)[1]。嚴(yán)重的離斷傷，特別是伴有軟組織碾挫傷的肢體，給臨床醫(yī)生帶來了極大的挑戰(zhàn)筆者分析泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科在2014年1月—2016年12月收治的斷肢再植的病例30例，并與之前的30例患者進(jìn)行對照，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科收治的斷肢再植的病例30例，受傷原因包括交通傷、墜落傷、工傷等，該課題納入患者肢體離斷的部位均在四肢的長骨部位。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的肢體離斷或部分離斷，需要行斷肢再植手術(shù)；②均不伴有各種嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；③均無長期服用抗凝藥物史并無血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患者；②長期服用腸溶阿司匹林或阿司匹林片者；③糖尿病患者；④免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤受傷部位皮膚血液循環(huán)障礙者；⑥傷處有骨腫瘤或軟組織腫瘤者；⑦惡病質(zhì)者。

在2014年1月—2016年12月收治的斷肢再植的病例30例，以“實(shí)驗(yàn)組”標(biāo)注，選取2012年1月—2014年1月在未使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮膚牽張器時(shí)的斷肢再植手術(shù)的患者共30例記錄數(shù)據(jù)以“對照組”注明。

1.2 方法

（1）斷肢再植術(shù)：①清創(chuàng)術(shù)：創(chuàng)面用用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，由淺入深徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織。斷肢肢體清創(chuàng)時(shí)，肢體末端朝上，以避免栓子進(jìn)入血管，增加感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)。稀碘伏紗布浸潤創(chuàng)面5 min，生理鹽水沖洗。②骨支架的建立用外固定架或鋼板鋼釘固定骨折，力求簡單、迅速、穩(wěn)定、可靠。③吻合血管、神經(jīng)。④吻合肌肉肌腱組織。（2）沿創(chuàng)面長軸方向放置皮膚牽張器，根據(jù)創(chuàng)面血運(yùn)情況逐步調(diào)整牽張器的壓力大小。穿針方法：①最少由兩枚骨牽引針組成，直徑1.5～2 mm；②骨牽引針距創(chuàng)面緣的最佳距離為0.5～1 cm左右；③骨牽引針間斷穿入皮膚，間隔寬度為1.5～2 cm；④骨牽引針穿入深度不能進(jìn)入深筋膜層；⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察牽張皮膚邊緣血運(yùn)，根據(jù)牽張皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度決定調(diào)節(jié)壓力的大小。

1.3 觀察指標(biāo)

①愈合率：術(shù)后更換封閉負(fù)壓引流器時(shí)，觀察肉芽組織生長情況，采用求積儀(QCJ-I型)測量創(chuàng)面面積大小，計(jì)算愈合率。愈合率=（1-現(xiàn)傷口面積÷原傷口面積）×100%[2]。②消腫率：腫脹度觀察局部腫脹度。1分：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；2分：皮膚腫脹伴皮紋消失，皮紋稍高；3分：皮膚明顯腫脹、發(fā)亮、出現(xiàn)水皰，皮膚明顯增高。公式：消腫率=（最大腫脹值-第n周腫脹值）/最大腫脹值×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)用百分率表示，計(jì)量資料以均值±平均值（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 愈合率比較

應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器的實(shí)驗(yàn)組在第1～5周后，愈合率明顯的高于未應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后第5周，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率（97.58±2.01），顯著高于對照組（83±2.59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.09，P=0.016）。如表1所示。

表1 創(chuàng)面愈合率（±s）

表1 創(chuàng)面愈合率（±s）

組別不同觀察時(shí)間（周）1周2周3周4周5周實(shí)驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）t值P值31.67±4.58 10.90±2.19 6.49 0.021 49.44±6.48 25.56±3.75 5.47 0.009 80.12±7.59 68.33±4.79 7.04 0.006 94.44±5.96 80±5.50 5.93 0.045 97.58±2.01 83±2.59 3.09 0.016

2.2 腫脹值和消腫率比較

根據(jù)測量的矢狀徑或冠狀經(jīng)，發(fā)現(xiàn)患肢傷后1周最明顯，即最大腫脹值為1周的腫脹值，之后腫脹逐漸消退。觀察發(fā)現(xiàn)，對照組較實(shí)驗(yàn)組在腫脹值和消腫率的對比上，差異明顯，實(shí)驗(yàn)組在腫脹值和消腫率的數(shù)值明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5周，實(shí)驗(yàn)組腫脹值（2.4±0.22），顯著低于對照組（6.7±0.72），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=52.6578,P=0.000），研究結(jié)果如表2、表3所示。

表2 腫脹值比較

表3 兩組消腫率比較（%）

3 討論

通過皮膚牽張器，大大了提高了局部的抗病能力[4]；改善了細(xì)胞的微環(huán)境，減輕了毒素對細(xì)胞的影響，有力的促進(jìn)了細(xì)胞的恢復(fù)[5]。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）能夠減輕局部的水腫，改善細(xì)胞與血液的供應(yīng)的距離，從而促進(jìn)了細(xì)胞的存活率，從而大大的促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合；能夠促進(jìn)了微血管的再生。使局部的血液增多，血流速度加快，肉芽組織生成從而增多[6]。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）能在創(chuàng)面上形成一均勻的負(fù)壓的吸引的力量[7]，能夠破壞細(xì)胞骨架，促進(jìn)細(xì)胞的第二信使釋放物質(zhì)，從而引起細(xì)胞的增殖和基質(zhì)的合成；能夠明顯的增強(qiáng)創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[8]。

綜上所述，封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器最大程度的促進(jìn)了斷肢再植手術(shù)的成功，改善了局部的血液循環(huán)，促進(jìn)了消腫，保護(hù)了神經(jīng)組織。

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