李淑桓

（菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院急診科，山東菏澤 274100）

中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓均是臨床上常見的危重癥，2014年歐洲心臟病學(xué)會將急性肺栓塞分為高危、中危和低危3個類型，對于高危患者而言，臨床評估若無明顯的溶栓禁忌證，應(yīng)首先為患者提供溶栓治療，而對于中危的患者，若血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時也不存在溶栓禁忌證，則同樣推薦溶栓治療，但對部分伴有血壓正常但存在右室功能障礙的中危肺栓塞患者而言，臨床上對其應(yīng)用溶栓治療仍存在一定爭議[1]。該研究通過在常規(guī)抗凝治療的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用小劑量尿激酶溶栓治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓，探討該療法的近期療效和安全性，為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)對試驗(yàn)時間2017年11月—2018年8月期間筆者所在醫(yī)院收治的64例危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，詳情報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院收治的64例危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者作為研究對象。觀察組中男18例，女14例；患者的年齡在23～73歲，平均年齡為（51.24±3.31）歲。 對照組中男 19例，女 13例；患者的年齡在 25～74 歲，平均年齡為（51.20±3.24）歲。 兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均被診斷為肺栓塞合并下肢深靜脈血栓;均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在明顯的尿激酶溶栓禁忌證者;合并其他重要器官器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

對照組患者于皮下注射5000IU低分子肝素 （批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066825），2次/d，全部患者均連續(xù)治療3 d。然后采用華法林（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020993）治療，華法林的每天用量約30 mg，連續(xù)治療3 d，監(jiān)測患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，對患者的藥物用量進(jìn)行不斷調(diào)整，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2～3時，此時應(yīng)停用低分子肝素，采取華法林抗凝。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小劑量的尿激酶（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22023692）治療，每次將20萬U尿激酶加入到250 mL的生理鹽水（濃度為0.9%）中，采取靜脈患肢淺表滴注，1次/d，共治療1周，當(dāng)患者的尿激酶總量達(dá)到20萬U/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在治療第3天及第10天比較兩組患者的咳嗽緩解率、呼吸困難緩解率以及胸痛緩解率等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后第3天，觀察組患者的咳嗽緩解率為50.00%，呼吸困難緩解率為56.25%，胸痛緩解率為56.25%，對照組的咳嗽緩解率為40.63%，呼吸困難緩解率為37.50%，胸痛緩解率為37.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后第10天，觀察組患者的咳嗽緩解率為78.13%，呼吸困難緩解率為65.63%，胸痛緩解率為71.87%，對照組的咳嗽緩解率為56.25%，呼吸困難緩解率為59.37%，胸痛緩解率為62.50%，兩組患者的咳嗽緩解率比較，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的胸痛緩解率、呼吸困難緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在眾多的心血管疾病中，死亡率最高的為冠心病和中風(fēng)，而肺動脈栓塞的病死率在冠心病和中風(fēng)之后居于第三位。近年來隨著臨床上對肺動脈栓塞治療研究療的不斷深入，歐洲的一些研究指出對于不存在血流動力學(xué)障礙，但是可能合并右室功能不全或右室心肌損害的患者，該類患者肺動脈栓塞的致死率較高。而對于肺動脈栓塞合并下肢靜脈血栓的患者而言，若下肢深靜脈血栓不能得到及時處理，可能會促進(jìn)肺栓塞患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，增加肺栓塞的病死率。溶栓治療與抗凝治療均是治療中危肺動脈栓塞的常用方法，然而對于合并右室功能不全或右室心肌損害的患者而言，臨床上對于該類患者是否接受溶栓及抗凝治療，仍存在一定的爭議。主要的原因是部分學(xué)者認(rèn)為對于該類患者采取溶栓治療，不僅會增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時還可能會影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量，使得疾病的治療效果差強(qiáng)人意，并且會干擾到患者的生存率。當(dāng)然也有部分學(xué)者認(rèn)為，積極的溶栓與抗凝治療有助于改善患者的栓子繼續(xù)釋放介質(zhì)，可減輕肺動脈高壓，并且可有效預(yù)防肺動脈栓塞復(fù)發(fā)，能在一定程度上預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病，對改善患者的肺功能及預(yù)后質(zhì)量具有積極的作用價值。

由于臨床上對于部分中危肺動脈栓塞合并下肢深靜脈血栓患者的治療方案存在爭議，因此應(yīng)加強(qiáng)對患者的病情評估，做好患者的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度為患者制定可靠的治療方案，最大限度地改善患者的預(yù)后質(zhì)量。尿激酶是臨床上應(yīng)用極為廣泛的溶栓類藥物，該藥作為第一代溶栓代表藥物，不僅能夠改善肺動脈栓塞癥狀，促進(jìn)深靜脈血栓溶解，降低血栓來源，還可降低中危肺動脈栓塞合并下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率。尿激酶最早從健康人的尿液中分離得到，屬于酶蛋白的一種[2]。進(jìn)入到體內(nèi)后可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，并可減少血液循環(huán)中的凝血因子，因此而發(fā)揮溶栓作用，但該藥物在應(yīng)用的過程中需要積極預(yù)防出血事件發(fā)生。部分學(xué)者在臨床研究中指出尿激酶可增加纖溶酶活性，因此可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)，在治療的過程中需要密切監(jiān)測患者的各類生命體征，做好患者的凝血因子監(jiān)測，積極預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，臨床上在應(yīng)用尿激酶的過程中應(yīng)注意保護(hù)患者的用藥安全性。

低分子肝素也是臨床上應(yīng)用極為廣泛的抗凝藥物，在預(yù)防和治療血栓中具有較好的效果，但值得注意的是，低分子肝素的應(yīng)用過程中有可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)、血小板減少癥等并發(fā)癥，因此在用藥過程中需要做好患者的相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測。華法林屬于香豆素類抗凝藥物，進(jìn)入體內(nèi)后可對抗維生素K，可抑制凝血因子活化，通過拮抗各類凝血因子而發(fā)揮抗凝功效，華法林在體外無抗凝活性，該研究通過對該院收治的部分中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者，采取華法林、低分子肝素聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療，使得患者的臨床癥狀得到明顯改善，結(jié)果顯示：治療后第3天，觀察組患者的咳嗽緩解率為50.00%，呼吸困難緩解率為56.25%，胸痛緩解率為56.25%，對照組的咳嗽緩解率為40.63%，呼吸困難緩解率為37.50%，胸痛緩解率為37.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；治療后第10天，觀察組患者的咳嗽緩解率為78.13%，呼吸困難緩解率為65.63%，胸痛緩解率為71.87%，對照組的咳嗽緩解率為56.25%，呼吸困難緩解率為59.37%，胸痛緩解率為62.50%，兩組患者的咳嗽緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的胸痛緩解率、呼吸困難緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這也提示上述方法有助于改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)，具有積極的推廣價值，與國內(nèi)學(xué)者陳延等研究結(jié)果相一致。

綜上所述，聯(lián)合使用華法林、低分子肝素以及小劑量尿激酶溶栓治療，能有效改善中危栓塞合并下肢深靜脈血栓患者的臨床癥狀，并且在治療過程中并未出現(xiàn)明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示上述方法安全可靠，值得在臨床上廣泛應(yīng)用和推廣。