喬廣奎

（連云港東?？h人民醫(yī)院，江蘇連云港 222300）

傳統(tǒng)前外側(cè)入路手術(shù)需要?jiǎng)冸x大范圍的軟組織，嚴(yán)重者甚至要截除腓骨，且前后位螺釘固定并不夠牢固[1]，為了探討一種更為合適的入路，提高手術(shù)治療效果，該次研究對(duì)改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的療效進(jìn)行了觀察，希望能為臨床提供參考，選擇該院2015年9月—2017年11月收治的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者15例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者15例為研究樣本，致傷原因包括2例重物砸傷、4例高處跌墜傷、9例車(chē)禍傷，骨折到手術(shù)時(shí)間為80～90 min。所有患者入院后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線掃描，并采取CT掃描和三維重建，確診為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，有明確的骨折移位情況。骨折Schatzker分型包括7例Ⅰ型、8例Ⅱ型。

1.2 方法

采取改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療，麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外聯(lián)合麻醉，保持俯臥位，在關(guān)節(jié)線上二橫指處沿腓骨向遠(yuǎn)端打開(kāi)長(zhǎng)約7 cm的手術(shù)切口，考慮到脛骨干骺端外側(cè)存在向后約45°的傾斜，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨皮質(zhì)骨折線長(zhǎng)度通常在4 cm以內(nèi)，且腓骨小頭阻擋了后外，因此壓縮幅度小，術(shù)中遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口的情況較少，可避免切開(kāi)過(guò)多的皮膚和皮下組織。將股二頭肌腱后方腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)顯露出來(lái)后，沿著腓骨內(nèi)側(cè)緣約1 cm處對(duì)腓腸肌外側(cè)頭和比目魚(yú)肌進(jìn)行分離，在骨膜下對(duì)比目魚(yú)肌脛骨后外側(cè)起點(diǎn)進(jìn)行剝離，并向內(nèi)側(cè)牽拉，無(wú)須對(duì)腘血管神經(jīng)束進(jìn)行解剖，剝離范圍控制在4～5 cm。隨后在后外側(cè)入路遠(yuǎn)端、腘肌下緣、脛腓骨骨間膜間隙等部位確定脛前血管分叉，骨膜下將其剝離，并用骨膜保護(hù)。膝下外側(cè)動(dòng)脈處于外側(cè)半月板水平位置，解剖位置高，因此通常無(wú)須顯露，若對(duì)術(shù)中操作存在影響可將動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。適當(dāng)用力向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭，注意不要傷及腓神經(jīng)和腘動(dòng)靜脈，切開(kāi)剝離比目魚(yú)肌后向遠(yuǎn)端牽拉，暴露出骨折端，對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，取自體髂骨植骨或同種異體骨恢復(fù)脛骨平臺(tái)高度，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位完好后，將T形、L形鋼板預(yù)彎后放在脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊后方起到支撐作用，從后向前固定關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端以1～2枚螺釘固定，避免螺釘和鋼板卡壓對(duì)脛前血管造成損傷。若患者存在前交叉韌帶損傷和內(nèi)外平臺(tái)骨折則更換體位進(jìn)一步處理合并傷。最后對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，并在C臂機(jī)透視狀態(tài)下確認(rèn)內(nèi)固定位置和長(zhǎng)度，均達(dá)到滿意狀態(tài)后進(jìn)行止血，沖洗切口，逐層縫合，放置負(fù)壓引流管，以彈力繃帶包扎。

術(shù)后6 h內(nèi)給予低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓，48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素防止術(shù)后感染，48 h內(nèi)可拔除引流管，3 d后進(jìn)行髁、跖趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和股四頭肌功能鍛煉，2個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢不負(fù)重行走，2個(gè)月后可部分負(fù)重行走，3個(gè)月后復(fù)查X線，確定骨折愈合后可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)總屈伸度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以HSS量表進(jìn)行評(píng)定，總分100分，包含疼痛（30分）、膝關(guān)節(jié)功能（22分）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10分）6個(gè)維度，增加扣分項(xiàng)目1項(xiàng)，內(nèi)容涉及伸直不全、內(nèi)外翻畸形、行走是否需要助步器等，在患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，得分＜59分為差、60～69分為中、70～84分為良、85分以上為優(yōu)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為80～90 min，平均手術(shù)時(shí)間（85.27±4.25）min；所有患者術(shù)后均獲得12個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明骨折均愈合，術(shù)后1 d行X線片檢查發(fā)現(xiàn)有13例患者達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，2例患者關(guān)節(jié)面塌陷＜3 mm，骨折愈合時(shí)間為10～29周，平均愈合時(shí)間（17.21±2.34）周；完全負(fù)重時(shí)間為11～28周，平均完全負(fù)重時(shí)間（17.19±2.26）周；隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)任何1例患者脛骨平臺(tái)后側(cè)高度丟失＞3 mm，最終隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)總屈伸度為 103°～136°，平均屈伸度（116.32±3.23）°；HSS 評(píng)分為 78～96 分，平均 HSS 評(píng)分（84.52±3.48）分，優(yōu)良率為93.33%，包括優(yōu)13例，良1例，可1例。

3 討論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是脛骨平臺(tái)骨折的主要類(lèi)型，其發(fā)生機(jī)制為：膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到軸向暴力，股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)造成頂撞，這種暴力作用于脛骨平臺(tái)時(shí)膝關(guān)節(jié)正處于屈曲外翻，因此很容易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，致傷原因以交通事故傷最為常見(jiàn)[2]。目前臨床研究認(rèn)為[3]，恢復(fù)關(guān)節(jié)外形輪廓、脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性、軸向?qū)€以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要目的。復(fù)位和內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的關(guān)鍵措施，以往臨床多采取前外側(cè)入路進(jìn)行固定治療，但后外側(cè)骨折位置偏后，前外側(cè)入路手術(shù)無(wú)法獲得直視術(shù)野，在這種情況下進(jìn)行復(fù)位會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，即使復(fù)位成功也很難達(dá)到穩(wěn)定效果。而后外側(cè)入路則具有直視術(shù)野、穩(wěn)定性良好的優(yōu)勢(shì)，且適應(yīng)證十分廣泛。

綜上所述，改良后外側(cè)入路外側(cè)鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折具有創(chuàng)傷小、暴露清楚，內(nèi)固定鋼板安放便捷等優(yōu)勢(shì)，且復(fù)位效果良好，可作為臨床理想術(shù)式。