湯凈　陳軍　譚安萍　譚琰

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（?？?570102）

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是臨床最常見的功能性胃腸病，但其病因和發(fā)病機(jī)制仍然不完全清楚，治療很棘手。嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此對FD發(fā)病機(jī)制的深入研究及探索新的治療方法是當(dāng)前消化系疾病研究中最引人注目的領(lǐng)域。FD病理生理機(jī)制表現(xiàn)其胃容受性（gastric accommodation，GA）下降，胃電節(jié)律紊亂，餐后胃電圖（EGG）主波頻率的百分率明顯減少，主功率下降，自主神經(jīng)系統(tǒng)失平衡等。GA障礙是FD病理生理機(jī)制的重要組成部分，40%～70%的FD患者存在GA障礙［1-2］，因此對GA障礙的研究成為目前研究FD發(fā)病機(jī)制的一個重要切入點(diǎn)。

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，足三里（ST36）、內(nèi)關(guān)（PC6）穴位刺激治療能改善FD患者上腹痛、反酸、噯氣、腹脹、納差等癥狀［3-6］。在過去幾十年用針灸療法也作了大量研究，但是關(guān)于針灸治療FD及其可能機(jī)制研究還是很少，因此探索針刺療法對FD的潛在治療作用有著很重要的臨床意義。陳建德教授研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用體表針灸穴位神經(jīng)調(diào)控（transcutane?ous electroacupuncture，TEA）治療糖尿病胃輕癱，可以改善患者上腹部飽滿、腹脹、惡心等癥狀，完全無不良反應(yīng)［7］。以及其前期的動物研究表明TEA能改善FD動物模型的胃容受性、胃電節(jié)律紊亂，自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡［8-10］。OUYANG等［11］報(bào)道，電針刺激（electroacupuncture，EA）足三里（ST36）能改善狗迷走神經(jīng)切除術(shù)后胃容受的損害。近年一些研究［12-14］顯示無針經(jīng)皮神經(jīng)調(diào)控（transcutaneousneuromodulation，TN）、TEA方法對胃慢波、胃容受性、餐后胃主功率有改善作用，與EA一樣有效。

本課題主要觀察體表穴位無針經(jīng)皮神經(jīng)調(diào)控（TEA）治療功能性消化不良患者對其胃容受和胃動力的作用效果，多維度地探討的FD病理生理機(jī)制。TEA治療FD的特色在于是非藥物、非侵入性、安全且價格較便宜的醫(yī)療方法，可為治療FD探索安全有效的創(chuàng)新療法。

1　資料與方法

1.1一般資料入組病例均為2015年4月至2017年5月我院消化科的門診患者，其中男49例，女57例，年齡25～60歲，平均（43.25±6.12）歲，平均病程（26.8±7.5）個月。以上病例符合羅馬Ⅲ中FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組前6個月經(jīng)胃鏡、B超和實(shí)驗(yàn)室檢查排除食管炎、消化性潰瘍和肝膽胰等器質(zhì)性疾??；無糖尿病、腎病、結(jié)締組織病等全身性疾病和精神疾病史；無腹部手術(shù)史，年齡18～65歲。10例健康對照。入組的FD患者按序號隨機(jī)分成兩組，雙盲交叉進(jìn)行兩組實(shí)驗(yàn)，每一位患者分別進(jìn)行TEA治療和假性TEA（Sham?TEA）治療。兩組患者在年齡、性別、病程、臨床癥狀積分方面差異無顯著性（P＞0.05）。本課題通過海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會。受試者在試驗(yàn)前簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)方案治療穴位取足三里（ST36）和內(nèi)關(guān)（PC6）。每個受試者按照隨機(jī)順序參加TEA和假-TEA（Sham?TEA）兩個研究。一組先用TEA連續(xù)治療4周，一天2次，早晚各1次，每次治療30 min，刺激參數(shù)：2 s?on，3 s?off，25 Hz，0.6 ms。隨后1周洗脫，然后再進(jìn)行4周假-TEA治療作為對照；另一組流程同第一組，但治療期和對照期順序顛倒。比較兩組治療前后胃容受性、胃電圖及臨床癥狀變化。便攜式神經(jīng)調(diào)控刺激器（SNM?FDC0，寧波邁達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司研發(fā)）分別放FD患者在足三里（ST36）和內(nèi)關(guān)（PC6）。ST36位于腓骨和脛骨之間，從外膝下4指寬，脛骨旁1指寬處。假?TEA組（Sham?TEA）：假電針穴位是位于足三里（ST36）外側(cè)往下10～15 cm不在任何經(jīng)絡(luò)線上的部位；另一假電針穴位是位于遠(yuǎn)離內(nèi)關(guān)PC6 15～20 cm沒有任何經(jīng)絡(luò)線的部位。10例健康對照者不進(jìn)行TEA或Sham?TEA治療，只測試胃容受作為FD患者的基線對照。

1.2.2檢測方法禁食1夜后于清晨進(jìn)行檢測。采用體表4通道胃電圖監(jiān)測儀（MEGG?04A，寧波邁達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測?；颊呷⊙雠P位，除去放置電極部位的體毛，用磨擦劑清潔皮膚，電極中央放導(dǎo)電糊，沿胃竇軸線方向放置檢測電極，電極3置于腹部正中線上、劍突與臍連線中點(diǎn)線的中點(diǎn)處；電極4置于電極3右側(cè)水平距離5 cm處；電極2置于電極3左上角約5 cm，電極1置于電極2左上角約5 cm處。參考電極置于劍突部位。受試者在記錄期間不允許說話、閱讀或睡覺。先空腹查30 min，繼而讓患者進(jìn)食液體試餐（0.95 kCal/mL）的標(biāo)準(zhǔn)餐，進(jìn)行飽腹測試。餐后再檢查30 min。觀察指標(biāo)：主頻率（DF）、主功率（DP）及正常慢波節(jié)律百分比（PSR）。

1.2.3胃容受測試受試者能攝入的最多液體體積表示胃容受。禁食12 h，受試者按照指示以30 mL/min喝下試餐（0.95 kCal/mL）直至受試者報(bào)告已經(jīng)達(dá)到最大飽腹感。受試者每隔5 min完成一個飽感評分，使用標(biāo)準(zhǔn)：0，沒有癥狀；1，輕微；2，輕度；3，中度；4，明顯；5，最大或難以忍受的飽腹感。當(dāng)達(dá)到5分時，受試者停止喝試餐。受試者攝入的總胃液體容量記錄下來，這反映胃的容受（GA）。

1.2.4評估消化不良的癥狀消化不良的癥狀主要通過胃主要癥狀積分來評估，包括基線值和TEA或假-TEA治療后的癥狀指數(shù)。這些癥狀包括上腹痛、上腹部不適、餐后飽脹感、上腹部脹滿、早飽、惡心、嘔吐、過度打嗝、胃燒心感等。每個癥狀分級根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)分：0分，無癥狀；1分，輕微；2分，中度；3分，嚴(yán)重。癥狀最高總分36分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)果表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。采用t和U檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1TEA對胃容受性的影響正常對照組胃容受性結(jié)果：初始容積量（367±42.3）mL，最大胃容積量即胃容受（GA）（725±46）mL。FD患者胃容受性結(jié)果：初始容積量（235±38.5）mL（t=9.90，P＜0.001），最大容受量（基線值）（539±36）mL（t=15.24，P＜0.001）。見圖1A。

TEA治療增加了FD患者的胃容受（715±32）mL，與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=37.62，P＜0.001）；假-TEA并沒有增加患者的GA（549±38）mL，與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=1.96，P=0.065）。FD患者胃容受在TEA和假?TEA治療后兩者有明顯差異（U=34.4，P＜0.001）。見圖1B。

2.2TEA減少FD的癥狀積分FD患者治療前平均癥狀積分（基線值）為24.5±2.9，TEA治療后平均癥狀積分為11.9±2.1（U=36.23，P＜0.001）。假?TEA治療后平均癥狀積分為23.8±4.3，與基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=1.39，P=0.15）。TEA組與假?TEA組的癥狀積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=25.6，P＜0.001）。見圖2。

2.3TEA對FD患者胃電圖的影響

2.3.1空腹及餐后（最大飽腹?fàn)顟B(tài)）的胃電圖正常慢波百分比FD患者空腹時的胃慢波百分比為（52.6±8.3）%；餐后胃慢波百分比為（50.2±7.3）%。TEA組：空腹胃慢波百分比為（70.9±2.4）%，餐后胃慢波百分比為（68.2±3.1）%，與治療前比較不管空腹或者餐后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（空腹U=21.8，餐后最大飽腹U=23.36，P＜ 0.001）。假?TEA組：空腹時胃慢波百分比為（54.7±9.4）%，餐后胃慢波百分比為（52.3±10.4）%，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（空腹U=1.72，餐后U=1.7，P=0.07）。TEA組與假?TEA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（空腹U=17.19，餐后U=14.2，P＜ 0.001）。見表1。

2.3.2空腹及餐后（最大飽腹?fàn)顟B(tài)）的主功率FD患者空腹時胃主功率（30.25±3.76）db，餐后胃主功率（28.71±2.85）db；TEA組：空腹時主功率（35.35±1.53）db，餐后主功率（46.23±4.03）db，與治療前相比不管什么狀態(tài)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（空腹U=13.37，餐后U=36.54，P＜ 0.001）。假?TEA組：空腹時主功率（30.52±2.35）db，餐后主功率（29.81±3.67）db，與治療前相比不管什么狀態(tài)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（空腹U=0.62，餐后U=1.97，P＞0.05）。TEA組FD患者餐后EEG主功率明顯高于假?TEA組（U=15.1，P＜ 0.001）。見表1。

圖1　A　胃容受Fig.1A　The gastric accommodation in normal controls and patients with FD

圖1　B　TEA和Sham?TEA治療后胃容受變化Fig.1B　The maximum tolerable volume after TEA and sham?TEA

3　討論

圖2　TEA和Sham?T治療后臨床癥狀積分變化Fig.2　The clinical symptom scores in FD patients after TEA and sham?TEA treatment

表1　TEA治療對FD患者胃電圖的影響Tab.1　Effects of TEA treatment on EGG in patients with functional dyspepsia ±s

表1　TEA治療對FD患者胃電圖的影響Tab.1　Effects of TEA treatment on EGG in patients with functional dyspepsia ±s

注：TEA組 vs.治療前（基線），*P ＜0.001；TEA組 vs.Sham?TEA組，#P＜0.001

基線TEA組　假?TEA組胃慢波比空腹餐后主功率（db）空腹餐后主功率比52.6±8.3 50.2±7.3 70.9±2.4*68.2±3.1*54.7±9.4 52.3±10.4 30.25±3.76 28.71±2.85 0.85±0.15 35.35±1.53*46.23±4.03*1.13±0.11#30.52±2.35 29.81±3.67 0.88±0.13

本課題研究結(jié)果顯示：用無針經(jīng)皮電刺激神經(jīng)調(diào)控（TEA）作用體表穴位足三里（ST36）和內(nèi)關(guān)（PC6）可以明顯改善FD患者的胃容受性，增強(qiáng)患者的餐后胃慢波比例和餐后主功率加強(qiáng)；明顯緩解FD患者常見的頑固的臨床癥狀：上腹痛、上腹部不適、餐后飽脹感、上腹部脹滿、早飽、惡心、嘔吐、過度打嗝、胃燒心感等。通常認(rèn)為電刺激（EA）對動力學(xué)紊亂調(diào)節(jié)取決于刺激位點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)中電針刺激或針灸體表穴位ST36、PC6一直用于治療胃部疾病，也常用于實(shí)驗(yàn)研究［13］。本團(tuán)隊(duì)在前期臨床研究中也選擇ST36和PC6，結(jié)果表明該位點(diǎn)可用于治療功能性消化不良癥狀，改善胃動力［14］。

近端胃舒張功能受損是產(chǎn)生消化不良癥狀，尤其是早飽的病理基礎(chǔ)，也是功能性消化不良的重要發(fā)病機(jī)制之一。因此如何改善消化不良患者的胃容受性功能，是治療功能性消化不良的關(guān)鍵，也是研究熱點(diǎn)。筆者前期研究結(jié)果顯示：針灸穴位神經(jīng)調(diào)控能改善消化不良動物模型的胃容受性下降，改善胃電節(jié)律紊亂，并可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)失平衡［15］。

內(nèi)臟高敏感認(rèn)為是FD的發(fā)病機(jī)制之一［16］。內(nèi)臟高敏感包括：（1）低閾值刺激即可引起反應(yīng)或不適感；（2）正常人不被感知的生理刺激，在疾病下被感知，引起腹脹、早飽及疼痛不適等；（3）對傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，引起劇烈疼痛。目前，針灸對FD患者內(nèi)臟敏感性的研究國內(nèi)外均很少報(bào)道。胃的初始容量、最大耐受容量、初始壓力、最大耐受壓力等指標(biāo)可以反映近端胃的感覺閾值。本課題研究顯示，F(xiàn)D患者的癥狀積分顯著高于正常人，F(xiàn)D患者胃容受檢查其初始感覺閾值和最大感覺閾值均低于正常人，說明FD患者存在內(nèi)臟高敏感性。經(jīng)TEA治療的FD患者癥狀積分明顯下降，胃容受性增加，這與國外相關(guān)研究報(bào)道相似［17］。說明TEA可以降低FD患者的內(nèi)臟高敏感，對治療功能性消化不良有臨床應(yīng)用價值。

EEG的重要分析參數(shù)包括胃電慢波比例，主功率和主功率比，反映餐后胃動力。胃慢波在調(diào)節(jié)胃動力的多因素中起著重要作用。研究表明胃電圖是研究胃電慢波準(zhǔn)確可靠的方法［18］。傳統(tǒng)的有創(chuàng)穴位電針刺激已經(jīng)應(yīng)用于治療胃動力紊亂。之前的研究也提示電刺激（EA）可以改善胃慢波比例。筆者應(yīng)用胃電圖（EEG）記錄受試者的胃電活動，可以客觀反映FD患者胃電的節(jié)律和功率。本課題研究結(jié)果表明，TEA能改善FD的胃慢波紊亂和提高餐后主功率；TEA通過調(diào)整異常胃肌電活動，促進(jìn)胃動力和胃排空，為臨床治療FD特別是難治性消化不良提供了一種獨(dú)特的新方法，這是一種創(chuàng)新的具有廣泛臨床應(yīng)用前景的治療手段。本研究為日后開展應(yīng)用TEA治療功能性消化不良提供理論基礎(chǔ)。那么，體表神經(jīng)調(diào)控治療可成為處置胃腸動力、胃容受等功能受損的可行方法；說明研發(fā)家庭便攜式神經(jīng)調(diào)控治療儀具有良好的臨床應(yīng)用前景。

本研究觀察，TEA治療FD可能是通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)發(fā)揮作用的，其治療作用機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究。補(bǔ)充和替代性醫(yī)療方法作為功能性胃腸疾病的治療模式正成為當(dāng)今關(guān)注的熱點(diǎn)。TEA也是一種當(dāng)前比較推薦的替代性治療，下一步筆者將繼續(xù)探討TEA治療其他類別的功能性胃腸病的療效和機(jī)制，作為本課題的拓展研究。

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