任瑞民　尚吉文　程偉　王靖宇　張雁鋼

1山西大醫(yī)院　山西醫(yī)學科學院泌尿外科 030032 太原

頭孢曲松鈉是長效、廣譜的三代頭孢菌素，體內(nèi)組織分布廣，尤其在膽道及泌尿系統(tǒng)，血漿半衰期長，對大多數(shù)革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌有效，臨床應用廣泛，其與鈣離子結(jié)合形成鈣鹽可沉淀于膽囊及泌尿系統(tǒng)內(nèi)，也稱為藥物性結(jié)石或假性結(jié)石[1, 2]。近年來應用頭孢曲松鈉導致的急性腎功能衰竭患者逐漸增加[3～5]。我們回顧性分析2013年10月～2016年10月我院收治13例患者的臨床資料，希望在以后的臨床工作中能夠認識到頭孢曲松鈉的不良反應并進行預防，其次能為臨床醫(yī)生提供一定的治療經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組13例患者，男5例，女8例，年齡27～41歲，中位年齡34歲。無泌尿系結(jié)石病史，均為急性起病，病程3～7 d，平均4.6 d。2例患者于當?shù)蒯t(yī)院已行血液透析治療1次。診斷依據(jù)：①入院前2～7 d曾靜脈滴注頭孢曲松鈉2～4 g/d，連續(xù)3～5 d，使用頭孢曲松鈉原因：發(fā)熱、咳嗽(8例)，包皮環(huán)切術(shù)后(3例)，闌尾炎(1例)。②用頭孢曲松鈉前曾行超聲檢查未發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。③以雙側(cè)腰背部疼痛、惡心、嘔吐及少尿或無尿等癥狀入院。④入院均急診性泌尿系CT檢查考慮輸尿管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，其中雙側(cè)12 例，1例為孤立腎，均存在腎積水及輸尿管擴張，結(jié)石均位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段。13例均無尿、腎功能異常，平均Cr 384 μmol/L，BUN 12.3 mmol/L。

1.2　手術(shù)方法

10例急診行膀胱鏡下留置輸尿管支架管，術(shù)中見大量白色泥沙狀結(jié)晶自輸尿管流入膀胱，通過膀胱鏡下輸尿管插管，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)和輸尿管開口處有白色或黃色狀的細小結(jié)晶。2例因當?shù)蒯t(yī)院膀胱鏡下輸尿管置管失敗，急診行輸尿管鏡檢及鈥激光碎石并順利留置雙側(cè)輸尿管支架管。1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石(見圖1～3)因膀胱鏡下輸尿管置管失敗，水滑及斑馬導絲均無法進入輸尿管，后急診應用等離子環(huán)沿膀胱內(nèi)輸尿管走行區(qū)域由近端至遠端掻刮到輸尿管口，可見多個小米粒樣結(jié)石排出，取出部分結(jié)石(圖4, 5)，輸尿管鏡檢順利并留置雙側(cè)輸尿管支架管。留置雙J管后，每位患者給予青霉素類或三代頭孢抗生素1～3 d，葡萄糖及復方氯化鈉等補液，呋塞米利尿，監(jiān)測血常規(guī)及腎功能、電解質(zhì)。

2　結(jié)果

13例患者均順利留置輸尿管支架管，手術(shù)治療后30 min～1 h內(nèi)尿液平均為1 500 ml。2～3 d后腎功能均恢復正常，尿量正常，無惡心嘔吐及腰背部疼痛，3 d后拔除尿管，7 d后拔除輸尿管支架管。復查彩超檢查膽囊結(jié)石及輸尿管結(jié)石均完全消失。

圖1　CT示右側(cè)輸尿管結(jié)石

圖2　CT示左側(cè)輸尿管結(jié)石

圖3　膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管口可見白色結(jié)晶

圖4　等離子環(huán)取出部分結(jié)石，呈微小顆粒狀

圖5　白色結(jié)晶 為藥物結(jié)石體外觀察的實物

3　討論

頭孢曲松鈉為第三代頭孢菌素，在體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，以原形排出體外，代謝途徑為50%～60%經(jīng)腎臟排出，40%～50%由膽汁排出，故臨床上廣泛用于治療肝膽、泌尿、上呼吸道感染[5, 6]。頭孢曲松鈉成分為陰離子，與鈣離子親和力較高而易形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，在膽管、膽囊以及腎收集系統(tǒng)形成泥沙樣結(jié)石，可能導致結(jié)石性膽囊炎及急性腎功能衰竭[7]。本病主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、超聲或CT確診。本組患者均急診入院，病情危急，入院后完善相關(guān)檢查及CT檢查，積極確診后，留置輸尿管支架管通暢引流，病情迅速好轉(zhuǎn)，住院時間短，5～7 d即痊愈出院。

本病重在預防，預防措施包括①避免濫用：本資料中有“感冒”發(fā)熱及包皮環(huán)切術(shù)后患者均不應該使用該藥；②避免超說明書劑量用藥：抗生素分為濃度依賴型及時間依賴型兩種，頭孢曲松鈉屬于后者，且半衰期較長，因此每日給藥1次即可，避免每日2～3次使用；③謹慎使用配伍禁忌用藥：有使用含鈣溶液與頭孢曲松鈉發(fā)生不良事件并導致死亡的案例，因此禁止將含鈣制劑與頭孢曲松鈉同時使用；④用藥時應及時補足體內(nèi)水分或輸液水化：病情允許時用藥期間可適當進食油膩食物，或使用促膽汁分泌的藥物，以促使膽汁分泌和排空；⑤動態(tài)監(jiān)測：用藥過程中B超監(jiān)測泌尿

系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石或患者出現(xiàn)明顯癥狀時應立即停藥[5, 8～10]。

綜上所述，目前頭孢曲松鈉治療后引起雙側(cè)輸尿管結(jié)石導致發(fā)生急性腎功能衰竭的病例較多，需要臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生高度重視起來，重在預防，合理用藥，避免濫用，一旦出現(xiàn)時要根據(jù)病情采取保守治療或留置輸尿管支架管，盡快解除腎后梗阻，恢復腎功能[8, 9]。

[參考文獻]

[1] 陳銳,岳明,劉小勇.頭孢曲松鈉相關(guān)雙側(cè)輸尿管結(jié)石.藥物不良反應雜志,2013,15(4):221-222.

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[10] 薛鵬,涂傳全,王祥波.頭孢曲松鈉誘發(fā)泌尿系結(jié)石致急性梗阻性腎功能不全二例報告.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):12-12.