任瑞民　尚吉文　程偉　王靖宇　張雁鋼

1山西大醫(yī)院　山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院泌尿外科 030032 太原

頭孢曲松鈉是長效、廣譜的三代頭孢菌素，體內(nèi)組織分布廣，尤其在膽道及泌尿系統(tǒng)，血漿半衰期長，對大多數(shù)革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌有效，臨床應(yīng)用廣泛，其與鈣離子結(jié)合形成鈣鹽可沉淀于膽囊及泌尿系統(tǒng)內(nèi)，也稱為藥物性結(jié)石或假性結(jié)石[1, 2]。近年來應(yīng)用頭孢曲松鈉導(dǎo)致的急性腎功能衰竭患者逐漸增加[3～5]。我們回顧性分析2013年10月～2016年10月我院收治13例患者的臨床資料，希望在以后的臨床工作中能夠認(rèn)識到頭孢曲松鈉的不良反應(yīng)并進(jìn)行預(yù)防，其次能為臨床醫(yī)生提供一定的治療經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組13例患者，男5例，女8例，年齡27～41歲，中位年齡34歲。無泌尿系結(jié)石病史，均為急性起病，病程3～7 d，平均4.6 d。2例患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行血液透析治療1次。診斷依據(jù)：①入院前2～7 d曾靜脈滴注頭孢曲松鈉2～4 g/d，連續(xù)3～5 d，使用頭孢曲松鈉原因：發(fā)熱、咳嗽(8例)，包皮環(huán)切術(shù)后(3例)，闌尾炎(1例)。②用頭孢曲松鈉前曾行超聲檢查未發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。③以雙側(cè)腰背部疼痛、惡心、嘔吐及少尿或無尿等癥狀入院。④入院均急診性泌尿系CT檢查考慮輸尿管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，其中雙側(cè)12 例，1例為孤立腎，均存在腎積水及輸尿管擴張，結(jié)石均位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段。13例均無尿、腎功能異常，平均Cr 384 μmol/L，BUN 12.3 mmol/L。

1.2　手術(shù)方法

10例急診行膀胱鏡下留置輸尿管支架管，術(shù)中見大量白色泥沙狀結(jié)晶自輸尿管流入膀胱，通過膀胱鏡下輸尿管插管，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)和輸尿管開口處有白色或黃色狀的細(xì)小結(jié)晶。2例因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院膀胱鏡下輸尿管置管失敗，急診行輸尿管鏡檢及鈥激光碎石并順利留置雙側(cè)輸尿管支架管。1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石(見圖1～3)因膀胱鏡下輸尿管置管失敗，水滑及斑馬導(dǎo)絲均無法進(jìn)入輸尿管，后急診應(yīng)用等離子環(huán)沿膀胱內(nèi)輸尿管走行區(qū)域由近端至遠(yuǎn)端掻刮到輸尿管口，可見多個小米粒樣結(jié)石排出，取出部分結(jié)石(圖4, 5)，輸尿管鏡檢順利并留置雙側(cè)輸尿管支架管。留置雙J管后，每位患者給予青霉素類或三代頭孢抗生素1～3 d，葡萄糖及復(fù)方氯化鈉等補液，呋塞米利尿，監(jiān)測血常規(guī)及腎功能、電解質(zhì)。

2　結(jié)果

13例患者均順利留置輸尿管支架管，手術(shù)治療后30 min～1 h內(nèi)尿液平均為1 500 ml。2～3 d后腎功能均恢復(fù)正常，尿量正常，無惡心嘔吐及腰背部疼痛，3 d后拔除尿管，7 d后拔除輸尿管支架管。復(fù)查彩超檢查膽囊結(jié)石及輸尿管結(jié)石均完全消失。

圖1　CT示右側(cè)輸尿管結(jié)石

圖2　CT示左側(cè)輸尿管結(jié)石

圖3　膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管口可見白色結(jié)晶

圖4　等離子環(huán)取出部分結(jié)石，呈微小顆粒狀

圖5　白色結(jié)晶 為藥物結(jié)石體外觀察的實物

3　討論

頭孢曲松鈉為第三代頭孢菌素，在體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，以原形排出體外，代謝途徑為50%～60%經(jīng)腎臟排出，40%～50%由膽汁排出，故臨床上廣泛用于治療肝膽、泌尿、上呼吸道感染[5, 6]。頭孢曲松鈉成分為陰離子，與鈣離子親和力較高而易形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，在膽管、膽囊以及腎收集系統(tǒng)形成泥沙樣結(jié)石，可能導(dǎo)致結(jié)石性膽囊炎及急性腎功能衰竭[7]。本病主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、超聲或CT確診。本組患者均急診入院，病情危急，入院后完善相關(guān)檢查及CT檢查，積極確診后，留置輸尿管支架管通暢引流，病情迅速好轉(zhuǎn)，住院時間短，5～7 d即痊愈出院。

本病重在預(yù)防，預(yù)防措施包括①避免濫用：本資料中有“感冒”發(fā)熱及包皮環(huán)切術(shù)后患者均不應(yīng)該使用該藥；②避免超說明書劑量用藥：抗生素分為濃度依賴型及時間依賴型兩種，頭孢曲松鈉屬于后者，且半衰期較長，因此每日給藥1次即可，避免每日2～3次使用；③謹(jǐn)慎使用配伍禁忌用藥：有使用含鈣溶液與頭孢曲松鈉發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡的案例，因此禁止將含鈣制劑與頭孢曲松鈉同時使用；④用藥時應(yīng)及時補足體內(nèi)水分或輸液水化：病情允許時用藥期間可適當(dāng)進(jìn)食油膩食物，或使用促膽汁分泌的藥物，以促使膽汁分泌和排空；⑤動態(tài)監(jiān)測：用藥過程中B超監(jiān)測泌尿

系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石或患者出現(xiàn)明顯癥狀時應(yīng)立即停藥[5, 8～10]。

綜上所述，目前頭孢曲松鈉治療后引起雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致發(fā)生急性腎功能衰竭的病例較多，需要臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生高度重視起來，重在預(yù)防，合理用藥，避免濫用，一旦出現(xiàn)時要根據(jù)病情采取保守治療或留置輸尿管支架管，盡快解除腎后梗阻，恢復(fù)腎功能[8, 9]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳銳,岳明,劉小勇.頭孢曲松鈉相關(guān)雙側(cè)輸尿管結(jié)石.藥物不良反應(yīng)雜志,2013,15(4):221-222.

[2] 李剛,李爽,王軍,等.頭孢曲松鈉導(dǎo)致小兒泌尿系結(jié)石及急性腎功能衰竭9例診治體會.臨床小兒外科雜志,2014,13(3):219-220,228.

[3] 鄒公民,李麗萍,張學(xué)峰.頭孢曲松引起急性間質(zhì)性腎炎并腎功能衰竭.藥物不良反應(yīng)雜志,2008,10(1):54.

[4] 鐘旭輝,陳環(huán),姚勇,等.腎臟疾病合并頭孢曲松相關(guān)假性膽結(jié)石患兒的臨床分析.中華兒科雜志,2010,48(3):216-219.

[5] 陳真,劉征,時鴻娟,等.頭孢曲松鈉相關(guān)急性腎后性腎功能不全的臨床特點和治療.中華泌尿外科雜志,2012,33(8):570-572.

[6] 劉強,劉勇.頭孢曲松鈉致成人腎結(jié)石膽囊結(jié)石1例.臨床醫(yī)學(xué),2011,31(11):104.-104.

[7] 金鑫,阮亞石,鄭明華,等.頭孢曲松鈉致急性腎后性腎功能衰竭診斷及治療.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(03):224-226.

[8] Li N, Zhou X, Yuan J, et al. Ceftriaxone and acute renal failure in children. Pediatrics, 2014,133(4):e917-922.

[9] Shen-Hua W, Fan-Yi M, Qing-Ling Z, et al. Ceftriaxone-associated renal toxicity in adults: a case report and recommendations for the management of such cases. J Clin Pharm Ther, 2016,41(3):348-350.

[10] 薛鵬,涂傳全,王祥波.頭孢曲松鈉誘發(fā)泌尿系結(jié)石致急性梗阻性腎功能不全二例報告.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):12-12.