劉宇靜　劉德鴻　周輝霞　馬立飛　曹華林　周曉光　陶天　郝雪梅

1中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院醫(yī)工科 100700 北京 2中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院兒童泌尿外科 3中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院麻醉科

小兒腎積水是小兒泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，其中UPJO占其病因的70%以上[1]。隨著腹腔鏡腎盂成形術(shù)的開(kāi)展和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，兒童腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開(kāi)放手術(shù)一樣是安全、有效的，但因吻合操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，在嬰幼兒的腎積水手術(shù)中還沒(méi)有廣泛應(yīng)用[2]。機(jī)器人輔助腹腔鏡具有三維視野、放大的手術(shù)區(qū)域、靈巧的機(jī)械手、相對(duì)少的出血量、手震顫的過(guò)濾及減少外科醫(yī)生疲勞等優(yōu)點(diǎn)[3]。借助機(jī)器人腹腔鏡放大的三維視角和相對(duì)容易縫合的優(yōu)勢(shì)，很多小兒泌尿外科手術(shù)能夠用機(jī)器人開(kāi)展[4, 5]。然而，機(jī)器人的操作通道比傳統(tǒng)腹腔鏡的大，理論上美容效果不如傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，且機(jī)器人操作器械旋轉(zhuǎn)彎曲需要相對(duì)較大的空間，這很大程度上限制了機(jī)器人輔助腹腔鏡在嬰幼兒手術(shù)中的應(yīng)用。近年來(lái)，采用隱性切口法的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展起來(lái)，與傳統(tǒng)通道機(jī)器人手術(shù)不同，隱性切口法的通道位置在Pfannenstiel皺褶上，美容效果更滿意[6, 7]。我們通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)機(jī)器人操作通道的切口位置進(jìn)行改良，既增加了手術(shù)操作空間，又改善了美容效果，將機(jī)器人的手術(shù)通道切口隱藏在臍部和Pfannenstiel皺褶上，術(shù)后可以達(dá)到無(wú)可視的瘢痕?，F(xiàn)將我們進(jìn)行隱匿切口法與傳統(tǒng)通道法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)的兩者進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科2017年3月21日～2017年6月30日共治療37例小兒?jiǎn)蝹?cè)腎積水患兒的臨床資料，其中男30例，女7例，左側(cè)26例，右側(cè)11例。10例患者因患側(cè)腰痛就診，其余27例均為產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水。依據(jù)手術(shù)通道的不同分為兩組：采用傳統(tǒng)通道法機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)15例(傳統(tǒng)通道法)，年齡52 d～8歲，平均(11.2±2.5)個(gè)月；采用隱匿切口法的機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)22例(傳統(tǒng)通道法)，年齡8 d～8歲，平均(10.8±2.3)個(gè)月。兩組的一般資料和臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表1。術(shù)前所有患者均行泌尿系B超、MRU及腎核素掃描等檢查明確診斷為UPJO，手術(shù)適應(yīng)證為：①腎盂前后徑>3.0 cm；②腎盂前后徑>2.0 cm伴腎盞擴(kuò)張；③腎盂、腎盞擴(kuò)張明顯，分腎功能低于40%且大于10%；④腎盂、腎盞擴(kuò)張呈進(jìn)行性增加；⑤有腹痛、泌尿系感染等癥狀[8]。

表1　兩組患者的一般資料和臨床表現(xiàn)

1.2　手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，清潔灌腸、留置尿管及胃管，患兒取健側(cè)臥位，患側(cè)墊高50～ 70°，下墊溫毯，受壓部位均用棉墊填塞保護(hù)，患兒盡可能靠近床沿，寬膠布固定。傳統(tǒng)通道通道建立如下[7]：經(jīng)臍置入一普通腹腔鏡5 mm Trocar，建立人工氣腹，維持氣腹壓力0.931～1.33 kPa(7～10 mm Hg)，在目鏡直視下經(jīng)臍置入一機(jī)器人目鏡孔(8.5 mm)，在臍正中上方8 cm建立機(jī)器人2號(hào)臂操作通道(5 mm)，患側(cè)臍下8 cm外側(cè)建立機(jī)器人1號(hào)臂操作通道(5 mm)，于2號(hào)臂操作通道與目鏡臍連線中點(diǎn)外側(cè)的鎖骨中線處置入一3 mm 輔助Trocar(圖1A)。隱匿切口法建立如下：經(jīng)臍置入一普通腹腔鏡5 mm Trocar，建立人工氣腹，維持氣腹壓力0.931～1.33 kPa，在目鏡直視下分別于臍部、臍下正中Pfannenstiel線上建立機(jī)器人鏡頭孔(8.5 mm)與1號(hào)臂操作孔(5 mm)，在臍上正中1號(hào)臂對(duì)稱(chēng)點(diǎn)建立機(jī)器人2號(hào)臂操作孔(5 mm)，于1號(hào)臂健側(cè)外3～4 cm的Pfannenstiel線上置入3 mm的輔助Trocar(圖1B)。2-0慕絲線固定各操作通道，引導(dǎo)機(jī)器入床旁機(jī)械臂系統(tǒng)進(jìn)入手術(shù)區(qū),將各機(jī)械臂與Trocar對(duì)接。

腔內(nèi)操作基本參見(jiàn)普通腹腔鏡腎盂成形術(shù)，右側(cè)采用結(jié)腸旁途徑，左側(cè)根據(jù)術(shù)中具體情況采用腸系膜途徑或結(jié)腸旁途徑[6]。結(jié)腸旁途徑：超聲刀切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離。在性腺血管的外側(cè)切開(kāi)Gerota筋膜和腎周脂肪，在腎下極充分游離擴(kuò)張的腎盂和輸尿管上段，弧形裁減擴(kuò)張的腎盂，切除狹窄段輸尿管，縱行剖開(kāi)輸尿管上端外側(cè)約2 cm，從腹壁穿一牽引線將裁減后的腎盂上角懸吊牽引；以腎盞軸辨認(rèn)腎軸方法，在腎軸連線的最低點(diǎn)用6-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處最低位縫合在一起；在距最低點(diǎn)吻合口1.5 cm處作一牽引線，采用非鉗夾式縫合技術(shù)連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行放置F4.7雙J管，然后采用非鉗夾式縫合技術(shù)連續(xù)縫合吻合口前壁及多余的腎盂瓣開(kāi)口。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，5-0可吸收線關(guān)閉側(cè)腹膜，直視下從臍下切口置入引流管，置于陶氏腔，縫合腹膜，醫(yī)用膠粘合切口皮緣。

圖1A：傳統(tǒng)通道法通道位置示意圖；圖1B：隱匿切口法通道位置示意圖。C：機(jī)器人目鏡孔通道；①：機(jī)器人1號(hào)臂操作通道；②：機(jī)器人2號(hào)臂操作通道；A：輔助孔通道。

圖1兩種術(shù)式Trocar的置放示意圖

左側(cè)腸系膜途徑：于腸系膜下靜脈下緣、降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣、精索靜脈外側(cè)緣、結(jié)腸左動(dòng)脈上緣區(qū)，剪開(kāi)腸系膜，暴露左側(cè)腎盂及輸尿管上段。同樣可使用絲線懸吊腎盂上極及降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，以充分暴露術(shù)野。裁剪和縫合腎盂輸尿管方法同結(jié)腸旁途徑。

術(shù)后留置腹腔引流管于陶氏腔，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后6周在膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[9]。

1.3　觀察項(xiàng)目

記錄患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)中并發(fā)癥、留置引流管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)成功率等。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

采用隱匿切口法與傳統(tǒng)通道法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)的47例患兒手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。傳統(tǒng)通道法平均手術(shù)時(shí)間112.0 min(90～270 min)、術(shù)中平均出血量10.0 ml(10～20 ml)、平均進(jìn)食時(shí)間1.67 d(1～2 d)、平均引流管拔除時(shí)間1.80 d(1～5 d)、術(shù)后平均住院時(shí)間6.86 d(5～10 d)。術(shù)后并發(fā)癥Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)發(fā)生率40.0%(術(shù)后發(fā)熱4例，靜脈藥物退燒后好轉(zhuǎn)；吻合口漏尿2例，延遲拔腹腔引流管后好轉(zhuǎn))；隱匿切口法平均手術(shù)時(shí)間106.5 min(85～226 min)、術(shù)中平均出血量9.5 ml(5～15 ml)、平均進(jìn)食時(shí)間1.59 d(1～2 d)、平均引流管拔除時(shí)間1.68 d(1～3 d)、術(shù)后平均住院時(shí)間6.50 d(4～10 d)。術(shù)后并發(fā)癥Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)發(fā)生率27.3%(術(shù)后發(fā)熱5例，靜脈藥物退燒后好轉(zhuǎn)，吻合口漏尿1例，延遲拔腹腔引流管后好轉(zhuǎn))。兩組均無(wú)Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥。兩組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲腎盂前后徑明顯減小。無(wú)吻合口狹窄、再次梗阻、泌尿系感染切口感染等并發(fā)癥。兩組的手術(shù)數(shù)據(jù)和術(shù)后結(jié)果詳見(jiàn)表2。兩組術(shù)后6個(gè)月瘢痕見(jiàn)圖2，隱匿切口法的瘢痕掩藏于Pfannenstiel皺褶上，體表無(wú)可視瘢痕。

表2　兩組患者的手術(shù)數(shù)據(jù)和術(shù)后結(jié)果的比較

圖2A：傳統(tǒng)通道法術(shù)后6個(gè)月傷口；圖2B：隱匿切口法術(shù)后6個(gè)月傷口。

圖2兩種方法術(shù)后6個(gè)月時(shí)的傷口

3　討論

腹腔鏡下腎盂成形術(shù)已經(jīng)是小兒腎積水治療的主要術(shù)式之一，手術(shù)成功率與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)。然而，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)對(duì)腔鏡下的縫合技術(shù)要求高，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[10,11]。由于兒童的后腹腔及腹腔空間較狹小，因此，嬰幼兒的腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)突破了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的局限性，可提供較腹腔鏡手術(shù)更精準(zhǔn)的操作，將手術(shù)精度與難度提升到了新的高度，使更復(fù)雜、更困難以及年齡更小的患兒的外科手術(shù)成為可能。雖然小兒的腹腔空間相對(duì)較小，但是機(jī)器人輔助小兒腎盂成形術(shù)的安全性及有效性得到證實(shí)，其手術(shù)成功率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)[12～14]。目前，國(guó)外機(jī)器人輔助小兒腎盂成形術(shù)的最小患兒出生年齡1個(gè)月[15]，香港及內(nèi)地分別于2008年及2014年開(kāi)展傳統(tǒng)通道法機(jī)器人輔助小兒腎盂成形術(shù)，證實(shí)了機(jī)器人輔助小兒腎盂成形術(shù)對(duì)3～4歲以上的患兒是安全、有效的[16, 17]。由于小兒腹膜后的操作空間較成人更加局限，絕大多數(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)采用經(jīng)腹腔途徑[5, 18, 19]。根據(jù)以往腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)并參考相關(guān)文獻(xiàn)，我們對(duì)37例患兒全部采用經(jīng)腹腔途徑的機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)，其中傳統(tǒng)通道法與隱匿切口法分別為15例、22例，手術(shù)全部取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例，無(wú)術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中最小患兒僅出生8 d，突破了機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的年齡限制。盡管本研究?jī)山M的例數(shù)較少，尚不具備進(jìn)行大樣本對(duì)比的條件，但可以從術(shù)后隨訪近6個(gè)月的初步結(jié)果看兩種方法的術(shù)后效果和術(shù)后合并癥情況均比較理想。從估計(jì)術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)來(lái)看，傳統(tǒng)通道法及隱匿切口法較以往的腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比沒(méi)有明顯差異。從手術(shù)時(shí)間上看，傳統(tǒng)通道法及隱匿切口法隨著術(shù)者技術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間基本與腹腔鏡手術(shù)相仿，甚至?xí)s短。另外，小兒特別是嬰幼兒的腹腔相對(duì)較小，減少術(shù)中腸脹氣不僅可減少對(duì)心肺功能的影響，而且可以在機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)中保持良好的操作空間，提高手術(shù)操作的精確度，增加手術(shù)成功率。我們認(rèn)為在術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)靜、麻醉平穩(wěn)誘導(dǎo)可減少患兒吞入大量氣體，術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂、禁食時(shí)間稍長(zhǎng)、等滲溫鹽水清潔灌腸、胃腸減壓及留置肛管可減少術(shù)中腸脹氣。

在本研究中，傳統(tǒng)通道法的目鏡離操作靶器官距離較近，放大倍數(shù)過(guò)大亦不利于對(duì)手術(shù)視野的整體觀察，側(cè)臥位內(nèi)臟器官移位亦會(huì)影響操作，有時(shí)需要增加輔助通道才能完成手術(shù)。另外，相較于腹腔鏡，傳統(tǒng)通道法機(jī)器人最少留下兩個(gè)可視瘢痕[7]。為進(jìn)一步便利操作，改善術(shù)后美容效果，Gargollo[6]于2011年首先報(bào)道將隱蔽切口內(nèi)鏡術(shù)應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中，2號(hào)器械臂位于臍部，目鏡和1號(hào)臂操作通道均位于Pfannenstiel皺褶上，其中目鏡在臍下正中的Pfannenstiel皺褶上，1號(hào)臂在目鏡8 cm處的患側(cè)Pfannenstiel皺褶上。這種分散的手術(shù)操作通道避免了手術(shù)器械沖突，手術(shù)瘢痕均隱藏于肚臍和Pfannenstiel線上。對(duì)于體型偏小的兒童，如按上述方法建立通道，可能會(huì)出現(xiàn)1號(hào)機(jī)器臂和目鏡、目鏡和輔助孔產(chǎn)生沖突。我們?cè)趥鹘y(tǒng)通道法基礎(chǔ)上將該隱蔽切口法進(jìn)行了改良，目鏡臂置于臍正中處，1號(hào)臂建立于臍正中下方的Pfannenstiel皺褶上，2號(hào)臂建立于臍正中上方1號(hào)臂的對(duì)稱(chēng)點(diǎn)上，將輔助孔建在1號(hào)臂外側(cè)3～4 cm的Pfannenstiel皺褶上，這樣有效的增加了各通道間的距離，避免輔助孔與目鏡及目鏡與1號(hào)機(jī)器臂間相互沖突，增加了各操作通道的靈活性，充分發(fā)揮輔助孔與機(jī)器人器械臂的優(yōu)勢(shì)，增加了目鏡與目標(biāo)靶器官的距離，有效增加了手術(shù)操作空間，減少腸管及腸系膜對(duì)鏡頭的干擾，所以其在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)該方法保留了隱匿切口法的美容效果。本研究中，盡管隱藏切口法增加了操作空間，手術(shù)時(shí)間也短于傳統(tǒng)通道法，但可能因?yàn)闃颖玖可伲虼私y(tǒng)計(jì)上沒(méi)有差別。與傳統(tǒng)通道法相比，采用隱匿切口法的22例患兒的估計(jì)術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)及手術(shù)成功率沒(méi)有差異，而在手術(shù)后6個(gè)月傷口美容效果更好。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道Pfannenstiel皺褶切口可能導(dǎo)致髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)感覺(jué)異常等問(wèn)題[20]，但我們Trocar通道的建立均在直視下進(jìn)行，可以盡量避免損傷神經(jīng)血管，另外本組手術(shù)患兒年齡偏小，隨訪時(shí)間尚短，目前還沒(méi)發(fā)現(xiàn)Pfannenstiel皺褶切口導(dǎo)致感覺(jué)異常等問(wèn)題。

本研究的不足在于樣本量不多、隨訪時(shí)間半年，傳統(tǒng)通道法與隱匿切口法的手術(shù)效果尚需長(zhǎng)期隨訪和前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)。與國(guó)內(nèi)外機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)相比，本研究患兒年齡偏小，盡管機(jī)器人輔助手術(shù)可以模擬開(kāi)放手術(shù)，但對(duì)于腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少，機(jī)器人輔助嬰幼兒腎盂成形術(shù)還是需要一定的學(xué)習(xí)曲線。另外，由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)具有良好的可操作性，并具有患者創(chuàng)傷小。但機(jī)器人也存在操作時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、缺乏觸覺(jué)反饋等缺點(diǎn)。

綜上所述，傳統(tǒng)通道法與隱匿切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎積水安全可行，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少。隱匿切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)具有操作空間大、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，推薦在機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)中使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Peters CA, Schlussel RN, Retik AB. Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol, 1995,153(6):1962-1965.

[2] Mei H, Pu J, Yang C, et al. Laparoscopic versus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children: a systematic review and meta-analysis. J Endourol, 2011,25(5):727-736.

[3] 張旭,丁強(qiáng).機(jī)器人技術(shù)的沿革與展望.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(4):225-226.

[4] Casale P, Kojima Y. Robotic-assisted laparoscopic surgery in pediatric urology: an update. Scand J Surg, 2009,98(2):110-119.

[5] Cundy TP, Shetty K, Clark J, et al. The first decade of robotic surgery in children. J Pediatr Surg, 2013,48(4):858-865.

[6] Gargollo PC. Hidden incision endoscopic surgery: description of technique, parental satisfaction and applications. J Urol, 2011,185(4):1425-1431.

[7] Hong YH, Defoor WJ, Reddy PP, et al. Hidden incision endoscopic surgery (HIdES) trocar placement for pediatric robotic pyeloplasty: comparison to traditional port placement. J Robot Surg, 2017, Mar,14, doi: 10.1007/s11701-017-0684-2, https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11701-017-0684-2.

[8] Liu DH, Zhou HX, Ma LF, et al. Comparison of laparoscopic approaches for dismembered pyeloplasty in children with ureteropelvic junction obstruction: critical analysis of 11-year experiences in a single surgeon. Urology, 2017,101(SI):50-55.

[9] Daniel Dindo ND, Pierre-Alain Clavien EA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg, 2004,240(2):205-213.

[10] Palese MA, Munver R, Phillips CK, et al. Robot-assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty. JSLS, 2005,9:252-257.

[11] Casale P. Robotic pyeloplasty in the pediatric population. Curr Urol Rep, 2009,10(1):55-59.

[12] Gettman MT, Peschel R, Neururer R, et al. A comparison of laparoscopic pyeloplasty performed with the daVinci robotic system versus standard laparoscopic techniques: initial clinical results. Eur Urol, 2002,42(5):453-458.

[13] Yee DS, Shanberg AM, Duel BP, et al. Initial comparison of robotic-assisted laparoscopic versus open pyeloplasty in children. Urology, 2006,67(3):599-602.

[14] Lee RS, Retik AB, Borer JG, et al. Pediatric robot assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty: comparison with a cohort of open surgery. J Urol, 2006,175(2):683-687.

[15] Cundy TP, Gattas NE, White AD. Learning curve evaluation using cumulative summation analysis-a clinical example of pediatric robot-assisted laparoscopic pyeloplasty. J Pediatr Surg, 2015,50(8):1368-1373.

[16] 黃格元,藍(lán)傳亮,劉雪來(lái),等.達(dá)芬奇機(jī)器人在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用(附20例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):4-8.

[17] 呂逸清,謝華,黃軼晨,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡下兒童腎盂成形術(shù)的初步探討.中華泌尿外科雜志,2015,36(10):721-725.

[18] Braga LH, Pace K, Demaria J, et al. Systematic review and Meta-Analysis of Robotic-Assisted versus conventional laparoscopic pyeloplasty for patients with ureteropelvic junction obstruction: effect on operative time, length of hospital stay, postoperative complications, and success rate. Eur Urol, 2009,56(5):848-857.

[19] Minnillo B, Cruz JA, Sayao RH, et al. Long-term experience and outcomes of robotic assisted laparoscopic pyeloplasty in children and young adults. J Urol, 2011,185(4):1455-1460.

[20] Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK, et al. The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann Surg, 1997,225(4):365-369.