商書霞，李曉靜，宋光耀，牛耘，段麗君，郭洪濤

（1.冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北邯鄲056200；2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊050051）

研究證實，糖尿病血管病變病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化［1］，氧化應激及內(nèi)皮功能紊亂參與動脈粥樣硬化的形成。頸動脈粥樣硬化及斑塊是糖尿病大血管病變之一，高血糖通過氧化應激反應，產(chǎn)生過多的晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs），損傷內(nèi)皮祖細胞，導致內(nèi)皮系統(tǒng)功能紊亂，從而促發(fā)炎性反應。頸動脈在顱外位置相對表淺，便于進行彩色超聲檢查，因此，頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可作為臨床上糖尿病大血管疾病的篩查項目，為治療提供依據(jù)［2］。

低度白蛋白尿是指尿白蛋白／肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）處于正常范圍內(nèi)（＜30 mg／g）的高限。尿微量白蛋白被認為是血管內(nèi)皮功能受損的標志［3］，與氧化應激有關(guān)。Zhang等［4］對9 579例尿白蛋白排泄正常的健康人群進行研究，結(jié)果顯示低度白蛋白尿與代謝綜合征及其并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。而且，低度白蛋白尿與心血管疾病等大血管病變及其死亡率密切相關(guān)［5－6］。在正常體檢人群中，即使低風險（Framingham危險評分＜10%）和中風險（Framingham危險評分＞10%和＜20%）人群，低度白蛋白尿的存在也會增加心血管疾病的發(fā)生風險［7］。張婕等［8］研究結(jié)果顯示，獨立于其他傳統(tǒng)心血管危險因素，低度白蛋白尿是CIMT增厚的危險因素。本研究分析2型糖尿病（T2DM）患者CIMT與低度白蛋白尿的關(guān)系，為早期干預、避免糖尿病大血管事件的發(fā)生發(fā)展提供一定的臨床依據(jù)。

1　對象與方法

1.1　臨床資料

選擇2014年1月至2017年1月我院內(nèi)分泌科住院T2DM患者460例，男253例，女207例，年齡23～70歲，平均年齡（57.62±9.10）歲；病程 0.3～20年，平均病程（9.50±5.55）年；所有研究對象均符合WHO（1999年）制定的糖尿病診斷標準。排除標準：年齡＜18歲或＞70歲者；1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等嚴重急性并發(fā)癥者；肝炎病史、藥物及乙醇性肝損傷者；惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、貧血及感染者；嚴重心腎功能不全者；近1年應用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物者；微量白蛋白尿及大量白蛋白尿者（UACR≥30 mg／g）；腎功能異常即腎小球濾過率（GFR）＜60 mL／（min·1.73 m2）及血肌酐＞133μmol／L者；腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡腎病、痛風患者。

1.2　一般資料收集

對納入對象詢問一般情況，包括姓名、性別、吸煙、飲酒、年齡、病程等；患者近 3月應用 ARB、ACEI、降糖及降脂藥物情況；進行體格檢查，包括身高、體重，身高以厘米（cm）為單位，數(shù)據(jù)精確到0.1 cm；體重測量精確到0.1 kg。計算體重指數(shù)（BMI）。監(jiān)測收縮壓、舒張壓，血壓測量時，被測對象取坐位，安靜狀態(tài)下或至少休息5 min，使用加壓袖帶汞柱式血壓計測量，肘部應置于心臟同一水平，血壓至少應測量2次，間隔時間1～2 min，并取其平均值。

1.3　實驗室檢查

所有研究對象均禁食8～10 h，次日清晨空腹采集肘靜脈血，并立即送往檢驗科進行檢測。包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、白蛋白、血肌酐、糖化血紅蛋白（HbA1c），采用Hitachi7600型全自動生化分析儀（日本日立公司）。

每一位受試者均留取晨尿（早上7：00）5～10 mL，尿液標本經(jīng)充分振蕩，3 000 r／min離心10 min，采用速率散射比濁法測定尿白蛋白，并采用堿性苦味酸法測定尿肌酐（科寶Pailo300型），計算UACR。

1.4　UACR分組標準

在所有正常蛋白尿的T2DM中，UACR中位水平為13.69 mg／g，根據(jù) UACR四分位切點分為4組，分別為 0＜Q1＜7.06 mg／g（n＝112），7.06≤Q2＜8.91 mg／g（n＝118），8.91≤Q3＜12.10 mg／g（n＝115），12.10≤Q4＜30.0 mg／g（n＝115）。

1.5　超聲檢測CIMT

選用島津公司SDU-1200超聲檢查儀進行CIMT測量，探頭的頻率為7.5～10 MHz。先進行右側(cè)頸總動脈橫斷面的掃查，從頸總動脈起始處至頸內(nèi)動脈無法顯示為止。首先，大致了解頸總動脈走行、內(nèi)中膜情況及斑塊位置，然后進行右側(cè)頸總動脈縱切掃查，測量距頸總動脈分叉處1.0 cm近端處的頸總動脈遠側(cè)壁內(nèi)膜到中層厚度。用同樣的方法測量左側(cè)頸總動脈CIMT，取左右兩側(cè)的較大值進行分析。CIMT≤1.0 mm為無 CIMT增厚（267例）；CIMT≥1.0 mm為 CIMT增厚（193例）。

1.6　統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用比、率或頻數(shù)表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示。多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間比較用LSD-t檢驗。危險因素分析采用 Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　一般資料及生化指標比較

在排除吸煙、飲酒、性別等干擾因素后對Q1－Q4組進行統(tǒng)計。4組間降糖藥物（磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素）及他汀類藥物的使用差異無統(tǒng)計學意義（表1）。4組間CIMT增厚的患病率逐漸升高，分別為 30.36%、38.14%、45.22%、53.91%。而且從Q1到Q4組，隨著UACR水平的升高，BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1c、總膽固醇逐漸升高。見表2。

表1　4組間降糖藥物和他汀類藥物使用情況比較　例（%）

表2　4組間一般資料及生化指標比較

2.2　CIMT的相關(guān)危險因素分析

Pearson相關(guān)分析顯示，CIMT與 UACR（r＝0.300，P＜0.01）、BMI（r＝0.497，P＜0.01）、HbA1c（r＝0.645，P＜0.01）呈正相關(guān)。

2.3　CIMT影響因素的Logistic回歸分析

以CIMT為因變量，以各項臨床觀察指標為自變量，進行 Logistic回歸分析。結(jié)果顯示 UACR、BMI、收縮壓、HbA1c與 CIMT增厚發(fā)生率相關(guān)（P均 ＜0.01）。見表3。

表3　CIMT影響因素的多元逐步回歸分析

3　討論

糖尿病腎病的病理基礎(chǔ)是內(nèi)皮功能紊亂導致的微血管病變［9］。內(nèi)皮細胞表達因子如黏附分子-1、血管細胞黏附分子-1、白細胞介素6、C反應蛋白等引起的炎癥反應可能參與頸動脈粥樣硬化形成過程。臨床上尿微量白蛋白的檢測是糖尿病腎病早期診斷較為敏感、可靠的指標。收集24 h尿標本行尿白蛋白定量測定雖然是尿白蛋白排泄率檢測的金標準，但患者依從性差，且留取尿液時間過長，導致其在臨床上應用受到限制。目前有研究已證實，24 h尿標本和多次收集的尿樣測定的尿微量白蛋白均值與單次測定值具有很好的相關(guān)性［10］。因此，多指南均建議在臨床實踐中可采集單次尿樣測定尿微量白蛋白。

Schutte等［11］研究顯示，在腎功能正常非糖尿病非洲男性人群中，校正相關(guān)因素后，夜間收縮壓（β＝0.347、P＝0.003），舒張壓（β＝0.298、P＝0.010），平均動脈壓（β＝0.331、P＝0.004）與UACR值呈正相關(guān)，而且，白天（β＝0.265、P＝0.032）和夜間（β＝0.258、P＝0.038）的脈壓差、脈搏波速度（β＝0.271、P＝0.032）也與 UACR值呈正相關(guān)，提示低度白蛋白尿與動脈硬度及動態(tài)血壓相關(guān)。Raff等［12］研究也顯示，低度白蛋白尿與心血管疾病有關(guān)，而且可作為高血壓等靶器官損害的危險參數(shù)。Li等［13］的研究也表明，在正常范圍UACR的T2DM患者中，隨著UACR升高，CIMT增加。本研究結(jié)果表明，隨著UACR上升，CIMT逐漸升高；且Pearson相關(guān)分析顯示，CIMT與UACR呈正相關(guān)；Logistic回歸分析結(jié)果顯示UACR與CIMT增厚發(fā)生率呈獨立相關(guān)。Goud等［14］的研究顯示，血清內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、血管內(nèi)皮生長因子、超敏C反應蛋白濃度隨著UACR的升高而上升，說明尿白蛋白增多與內(nèi)皮細胞損害及炎癥反應有關(guān)。頸動脈粥樣硬化與低度白蛋白尿相關(guān)的可能機制：白蛋白尿是由于全身血管特別是腎小管的廣泛滲漏所致［15］，白蛋白、脂質(zhì)和其他大分子物質(zhì)在血管壁積聚，引起炎癥反應，最終導致動脈粥樣硬化［16］。同時，微量白蛋白可通過動脈粥樣硬化患者受損的內(nèi)皮細胞滲透至內(nèi)膜下，使尿液中的白蛋白水平增加，造成惡性循環(huán)。由此提示臨床上UACR升高可作為T2DM患者動脈粥樣硬化發(fā)生的早期標志。

綜上所述，本研究證實在T2DM患者中低度白蛋白尿和CIMT增厚相關(guān)。即使在正常參考值范圍內(nèi)的UACR，與T2DM患者的CIMT升高的發(fā)生率也密切相關(guān)。臨床上，通過檢測UACR水平的變化，能提醒臨床醫(yī)生及早關(guān)注動脈粥樣硬化的發(fā)生，預防及延緩T2DM大血管病變的發(fā)生發(fā)展。

［參考文獻］

礦區(qū)采用工業(yè)礦體品位為≥8%；3.5%≤低品位工業(yè)礦體品位<8%的標準，在區(qū)內(nèi)圈定了3條礦化帶、1條晶質(zhì)石墨工業(yè)礦體、13條晶質(zhì)石墨低品位礦體(表1)。

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