陳紅波，徐銀，張永峰，王一凡，黃鵬，張美玲，陳明珠，喻榮彬

（1.江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院感染性疾病科，江蘇句容212400；2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，江蘇南京211166）

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染引起的一種全球流行性疾病，是導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌等終末期肝病的重要原因之一，主要通過血液及血制品、性接觸及母嬰傳播［1］。據(jù)WHO最新統(tǒng)計(jì)，全球約有1.85億人感染HCV，每年新發(fā)丙肝病例300萬～400萬例。然而由于病毒生物學(xué)特征及宿主免疫功能等多方面的因素，機(jī)體感染HCV后往往難以有效地清除病毒，HCV感染者約有80%會(huì)發(fā)展成慢性肝炎，其中20%～30%會(huì)發(fā)展成肝硬化，肝硬化患者中每年有1%～4%會(huì)發(fā)展成肝細(xì)胞癌［2－3］。由于HCV基因組的高突變性，目前尚無有效疫苗來預(yù)防感染。因此，HCV感染是一種危害嚴(yán)重的傳染病，及時(shí)進(jìn)行有效的抗病毒治療是治療及阻止疾病進(jìn)展的重要措施。

目前國(guó)際公認(rèn)的傳統(tǒng)治療方案為聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林。只要診斷明確，有臨床抗病毒治療的適應(yīng)證／無禁忌證的慢性丙型肝炎患者，都要進(jìn)行積極的抗病毒治療。經(jīng)過正確及時(shí)的抗病毒治療后，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）的患者可實(shí)現(xiàn)臨床治愈，并可降低肝硬化及肝癌等的發(fā)生率［4］。但影響慢性丙型肝炎患者達(dá)到SVR的因素尚未明確，因此，本研究選擇接受抗病毒治療后的慢性丙型肝炎患者進(jìn)行流行病學(xué)隨訪，以探索影響抗病毒治療的因素，為有效開展丙肝的抗病毒治療提供更多依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1　病例

本研究選取的282例研究對(duì)象為2011年1月至2015年12月間在句容市人民醫(yī)院感染科住院及門診確診的慢性丙型肝炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCV抗體陽性，且HCV RNA陽性；②未合并乙型肝炎病毒和（或）艾滋病毒感染；③無其他導(dǎo)致肝病的原因；④所有患者均接受抗病毒治療，且為聚乙二醇干擾素α（pegylated interferon-α，Peg-IFN-α）聯(lián)合利巴韋林，根據(jù)丙型肝炎防治指南，全部患者均在48周內(nèi)每周1次皮下注射Peg-IFN-α-2b，劑量180μg，聯(lián)合口服利巴韋林600～1 000 mg／d。

1.2　調(diào)查內(nèi)容

對(duì)每位患者均采用“人群健康狀況調(diào)查表”進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、既往患病史，家族患病史、是否合并乙肝感染、是否有脂肪肝、膽囊炎、慢性腎炎、高血壓等疾病信息。并收集基線病毒載量、血常規(guī)、尿常規(guī)、各項(xiàng)生化指標(biāo)（包括肝功能、腎功能、甲狀腺功能等指標(biāo)）等資料。全部病例均進(jìn)行肝臟B超檢查。每名患者在接受檢查后，分別采集5 mL靜脈血進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)和DNA提取。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪并收集治療48周及治療結(jié)束后24周的病毒載量資料。

1.3　病毒檢測(cè)和基因分型

采用酚 氯仿抽提法提取外周血DNA［5］。SNP位點(diǎn)基因型檢測(cè)采用ABI公司設(shè)計(jì)的TaqMan-MGB熒光探針PCR法?；蚍中瓦x擇位于3′UTR的CXCL9 rs10336、rs3733236、CXCL12 rs1801157，基因分型率達(dá)100%。通過SDS 2.3軟件包（美國(guó)Applied Biosystems公司）讀取基因分型結(jié)果。

1.4　質(zhì)量控制

所有調(diào)查表及檢查項(xiàng)目由專業(yè)人員負(fù)責(zé)分工完成，所有從業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)合格后方可參與該項(xiàng)研究工作。臨床診斷和治療由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員開展。專門人員負(fù)責(zé)樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。所有的標(biāo)準(zhǔn)均嚴(yán)格統(tǒng)一。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人定期定額隨機(jī)抽取相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查，制訂科學(xué)的具體實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)，達(dá)到控制質(zhì)量的目的。由專人隨機(jī)抽取10%的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙軌法錄入。

1.5　數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法

采用EpiData 3.10和STATA 12.0軟件管理、描述及分析數(shù)據(jù)。臨床資料描述采用（±s）或構(gòu)成比。t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)用于比較SVR和非SVR組間社會(huì)人口學(xué)特征以及其他相關(guān)因素的分布差異；以是否獲得SVR為應(yīng)變量，多因素Logistic回歸分析用于篩選影響慢性丙型肝炎治療效果的相關(guān)因素，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)采用OR及其95%CI。采用向前逐步法，納入標(biāo)準(zhǔn)為 P＜0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為 P＞0.051。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。

2　結(jié)果

2.1　病例基線特征

282例接受Peg-IFN-α聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者，平均年齡為（53.05±8.31）歲；其中男 68例 （24.11%），女 214例（75.89%）。治療 48周后，180例（63.83%）達(dá)到SVR，102例（36.17%）未出現(xiàn) SVR反應(yīng)（非 SVR組）。SVR組與非SVR組間基線HCV-RNA、空腹血糖、血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲胎蛋白含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組慢性丙型肝炎患者的基線特征

2.2　候選基因位點(diǎn)與SVR的關(guān)系

結(jié)果如表2所示，SVR組與非SVR組CXCL9 rs10336、rs3733236、CXCL12 rs1801157間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CXCL9 rs10336的TT基因組由于樣本量過少，P值缺乏。分析這3個(gè)位點(diǎn)與SVR的關(guān)聯(lián)時(shí)，采用顯性、隱性及相加模型，調(diào)整因素為年齡、性別、Log HCV-RNA、空腹血糖、TSH及甲胎蛋白水平。結(jié)果未顯示 CXCL9 rs10336、rs3733236、CXCL12 rs1801157位點(diǎn)影響患者SVR的獲得。

2.3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析。結(jié)果顯示，基線HCV-RNA、TSH水平和空腹血糖是預(yù)測(cè)慢性丙型肝炎治療是否達(dá)到SVR的獨(dú)立影響因素。Log HCV-RNA水平低（OR＝0.72，95%CI＝0.53～0.99）、TSH水平高（OR＝1.22，95%CI＝1.04～1.42）和空腹血糖水平低（OR＝0.85，95%CI＝0.72～0.99）的患者越容易達(dá)到SVR。見表3。

表2　所選的位點(diǎn)基因型分布與SVR關(guān)聯(lián)分析　例（%）

表3　3個(gè)變量的逐步Logistic回歸分析

3　討論

慢性丙型肝炎的治療是世界性難題，在國(guó)內(nèi)外一些研究報(bào)道中，HCV和宿主的基因型、病毒載量、維生素的攝取以及自身抗體等都會(huì)影響抗病毒治療的效果［6－11］。本次研究共納入282例接受抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者，其中180例獲得SVR，SVR率為63.83%。SVR率較高的原因可能是本研究排除了依從性不好的患者，既往研究表明，依從性是影響丙肝治療效果最直接的原因之一；另一方面由于未獲得HCV基因型信息，可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

本研究結(jié)果顯示，基線低病毒載量可能更易獲得SVR，這與之前國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致［12－14］。流行病學(xué)研究表明，HCV感染與糖尿病密切相關(guān)，增加了糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］，空腹血糖正常者可能更易獲得SVR［16］。而本研究結(jié)果顯示空腹血糖低者可能更易獲得SVR，可能原因是本次獲得SVR的研究對(duì)象中血糖正常者占73.33%。另外本研究還發(fā)現(xiàn)基線TSH水平高可增加患者達(dá)到SVR的可能性，這在以往的報(bào)道中并未涉及很多，其中的影響機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

許多研究證明，趨化因子受體基因多態(tài)性可影響慢性丙型肝炎的炎癥和纖維化進(jìn)展［17－18］。研究發(fā)現(xiàn) CXCL9 rs10336 TT基因型作為保護(hù)因素與HCV基因型1和4患者的SVR發(fā)生率升高相關(guān)［19－20］。但本研究未發(fā)現(xiàn)CXCL9 rs10336、rs3733236和CXCL12 rs1801157的各基因型與SVR間存在顯著性關(guān)聯(lián)，可能是由于本研究人群中CXCL9 rs3733236和rs10336的等位基因T頻率均較低，對(duì)結(jié)果造成了一定影響，需要在以后的工作中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以驗(yàn)證本研究得出的結(jié)論。

本研究中的患者全部來自江蘇句容地區(qū)既往獻(xiàn)血人群，長(zhǎng)期居住在戶籍地，流動(dòng)性小，聯(lián)系便捷，有效降低了失訪率。另外本研究排除了依從性不好的患者。但本研究只是對(duì)慢性丙型肝炎抗病毒治療效果的影響因素進(jìn)行了初步分析，只使用了SVR一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行衡量，并且沒有涉及慢性丙肝抗病毒治療的機(jī)制。在今后的研究中，應(yīng)結(jié)合更多的以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的研究，探討慢性丙肝抗病毒治療的具體機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)更有效的丙肝治療提供參考依據(jù)。

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