米俠，張苗，蔣春明，馮媛，邵秋媛

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 宿遷　2238002.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京　210008)

1　資料及方法

1.1　病例選擇

收集我院2013.11至2015.1期間采用PD治療的24例Ⅱ型CRS患者。入組的患者中男性13例，女性11例，平均年齡64.9歲年齡患者中(29～84歲)。心力衰竭的原因：缺血性心肌病17例，特發(fā)性心肌病1例，其他原因致心肌病6例。腎功能的評(píng)估采用eGFR(根據(jù)MDRD公式計(jì)算)[6]。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合Ronco等對(duì)CRS分型中的Ⅱ型，排除其他非心臟疾病引起的腎功能損害，如原發(fā)性腎臟病、妊娠、藥物、腫瘤、肝炎及自身免疫性疾病所致腎損害。(2) 心功能按美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)并且有嚴(yán)重容量超負(fù)荷心力衰竭癥狀及體征。(3) 超聲心動(dòng)圖顯示左心室或右心室顯著功能障礙，或心臟瓣膜疾病，或肺動(dòng)脈高壓等情況。(4) 入組患者eGFR平均值16.3者圖顯示ml·min·1.73 m2(13.9～20.4 ml·min·1.73 m2)。(5) 經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿治療后心功能改善不明顯或腎功能進(jìn)行性惡化，或過(guò)去12月內(nèi)因容量超負(fù)荷多次住院治療。排除PD治療禁忌癥：如嚴(yán)重肺部疾病，腹腔廣泛的粘連，腹主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重感染，惡性腫瘤等。另外，少尿及無(wú)尿及其他臟器衰竭均排除出此項(xiàng)研究。

1.2　治療方案

入選患者在心衰失代償期予以自動(dòng)化腹膜透析(APD)治療，方式為間歇性腹膜透析(IPD)，采用低劑量短時(shí)頻繁透析緩解心衰癥狀，癥狀改善后改為持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)作為長(zhǎng)期治療CRS的方式。具體腹透方案為：根據(jù)殘余腎功能水平及體內(nèi)液體潴留情況，予2.5%百特腹透液2 000 ml，每天做2～5組，每組保留2～3.5 h，夜間干腹。并輔以治療原發(fā)病及對(duì)癥治療，如降壓藥物、間斷使用小劑量洋地黃類強(qiáng)心、呋塞米利尿及糾正貧血等綜合處理。

1.3　觀察指標(biāo)

收集所有入選病例的臨床資料，包括：年齡、性別、體重、平均動(dòng)脈壓、24 h尿量、eGFR、心血管疾病類型、透析開始時(shí)間、存活時(shí)間、透析處方、住院次數(shù)、超濾量、透析前后心功能分級(jí)、降壓藥物的種類及數(shù)量、利尿劑劑量及促紅素劑量。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo)包括：希森美康XN2000檢測(cè)血紅蛋白；olympus AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)PD治療前后血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、甘油三酯、膽固醇、血鉀、鈉。水銀柱血壓計(jì)測(cè)量收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，計(jì)算出平均動(dòng)脈壓(MAP)；西門子S2000多普勒彩色超聲心動(dòng)圖儀測(cè)定超聲心動(dòng)圖參數(shù)包括：左室舒張末期直徑(LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肺動(dòng)脈收縮壓(PAP)，入選病例臨床資料如下表1。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

基線特征中連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用百分比表示，PD治療前及治療后追蹤1年的研究數(shù)值采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析采用PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

2　結(jié)　　果

2.1　臨床表現(xiàn)

24例Ⅱ型CRS患者中，PD治療前患者心功能NYHAⅢ級(jí)及Ⅳ級(jí)各占50%，治療后大多數(shù)患者心功能分級(jí)改善，24名患者中22位患者(91.6%)心功能級(jí)別至少下降1級(jí),11名端坐呼吸、胸悶、心慌的患者中有9名患者(81.8%)癥狀明顯緩解。跟蹤腹膜透析(PD)治療1年內(nèi)有4例患者(16.7%)死亡，其中1例突然死亡，1例死于缺血性腦卒中，另2例死于心肌梗死。

表1病例臨床資料

特征值年齡(歲)64．9±16．6男[n(%)]13(54)體重(kg)60±9．4慢性心肌病類型[n(%)]特發(fā)性心肌病1(4)缺血性心肌病17(71)其他6(25)糖尿病[n(%)]11(45)高血壓[n(%)]7(29)NYHA[n(%)]Ⅲ級(jí)12(50)Ⅳ級(jí)12(50)LVEF(%)43．92±8．26PAPs(mmHg)45．52±7．02尿量(ml/24h)1147．62±568．03eGFR(ml/min/1．73m2)16．34±2．23平均動(dòng)脈壓(mmHg)110．77±10．02藥物治療ACEI或ARB[n(%)]8(33)利尿劑[n(%)]21(87．5)呋塞米劑量(mg·d-1)129．61β受體阻滯劑[n(%)]12(50)促紅細(xì)胞生成素[n(%)]22(92)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血紅蛋白(g·L-1)82．02(92)血清白蛋白(g·L-1)32．38±4．19

NYHA=美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；PAP=肺動(dòng)脈收縮壓；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑；eGFR=腎小球?yàn)V過(guò)率

2.2　實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

所有患者治療前后均常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，治療前后LVEF顯著升高(P<0.001)，LVDd顯著縮小(P=0.0002)，PAP顯著降低(P=0.001)，心力衰竭指數(shù)BNP顯著下降(P<0.001)，血紅蛋白、尿素氮、血肌酐及平均動(dòng)脈壓差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后血膽固醇、白蛋白、血鉀、血鈉及CRP均無(wú)明顯變化(P>0.05)。

PD治療前后患者平均每年住院率顯著下降(治療前隨訪32.4±35.9月，平均住院率2.56±1.94次/年，治療后隨訪1年，平均住院率1.40±1.15次/年，P=0.0066)。

3　討　　論

容量超負(fù)荷是Ⅱ型CRS患者最重要的臨床問(wèn)題。導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷問(wèn)題難以處理的原因是患者腎功能減退及利尿劑抵抗，目前可以采用血液凈化技術(shù)治療CRS，然而實(shí)施這項(xiàng)治療需住院治療且花費(fèi)昂貴，并且由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)心臟及腎臟均產(chǎn)生不良的影響。Bart BA等觀察了由188例Ⅱ型CRS患者組成的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示使用利尿劑治療與血液凈化脫水治療的結(jié)果相似，反而發(fā)現(xiàn)血液超濾治療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于利尿劑治療組[7]。這些結(jié)果不支持采用血液凈化治療CRS。

我們的研究存在以下局限性：(1) 該研究為客觀回顧觀察且缺乏對(duì)照組。(2)該研究病例數(shù)較少，可能不能有力證實(shí)其中的益處及并發(fā)癥。(3)追蹤時(shí)間短，為期僅1年，需要更長(zhǎng)期隨訪便于觀察遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。

CRS臨床治療手段有限，預(yù)后不良，如何提高療效，保護(hù)和改善心腎功能，提高患者預(yù)后仍是一個(gè)難題，我們的研究顯示：PD治療能夠顯著改善患者心功能指標(biāo)，并且可以維持腎功能相對(duì)穩(wěn)定超過(guò)1年。但尚需要一項(xiàng)大樣本隨機(jī)化研究來(lái)更好的評(píng)估PD在Ⅱ型CRS患者中的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[7] BART B A,GOLDSMITH S R,LEE K L,et al.Heart failure clinical research network.:ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome[J].N Engl J Med,2012,367(24):2296-2304.

[17] KOCH M,HAASTERT B,KOHNLE M,et al.Peritoneal dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated in patients with refractory heart failure and chronic kidney disease[J].Eur J Heart Fail，2012,14(5):530-539.

[18] KADAPPU K K,KUNCORO A S,HEE L,et al.Chronic kidney disease is independently associated with alterations in left atrial function[J].Echocardiography，2014,31(8):956-964.