孫飛虎，何仕誠(chéng)，杜瑞杰，虞文輝

(1．東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京　210009；2．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科，江蘇 南京　210009)

脊柱是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，其中胸椎最常見(jiàn)(約70%)，其次為腰椎(20%)，頸椎、骶椎少見(jiàn)[1]。大約10%的腫瘤患者會(huì)因椎體轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生疼痛、病理性骨折、脊髓受壓等癥狀，其中40%～70%的患者表現(xiàn)為多節(jié)椎體受累，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率[2]。Wibmer等[3]報(bào)道脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者平均生存時(shí)間為7個(gè)月(3～16個(gè)月)，對(duì)于出現(xiàn)硬膜外轉(zhuǎn)移患者生存時(shí)間為3～6個(gè)月。

脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的首發(fā)癥狀多為疼痛，其特點(diǎn)多是局限、持續(xù)、進(jìn)行性加重，根據(jù)腫瘤侵犯椎體部位不同，大致可分為3種機(jī)制，(1) 腫瘤膨脹生長(zhǎng)致骨膜牽拉延展引起的局限性骨痛，(2) 腫瘤局部壓迫或侵犯引起的神經(jīng)根性痛，(3) 脊柱不穩(wěn)引起的機(jī)械性痛[4]。目前對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的治療目標(biāo)是緩解疼痛、保護(hù)神經(jīng)功能、預(yù)防病理性骨折、保持脊柱穩(wěn)定性，以提高患者生存質(zhì)量。其治療方案的選擇取決于椎體轉(zhuǎn)移的類型、位置及程度。常用的治療方法有放療、化療、微創(chuàng)介入以及開(kāi)放性手術(shù)等[5]。放化療為姑息治療手段，其中放療的疼痛緩解率約為60%，一般兩周后起效，但不能加強(qiáng)因腫瘤破壞而造成的脊柱不穩(wěn)，甚至延緩骨的愈合，Sahgal等[6]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于病理性壓縮骨折的患者行脊柱立體定向放療(spine stereotactic body radiotherapy，SBRT)，一年累計(jì)再發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的發(fā)生率約為12.35%。雙磷酸鹽類化合物能夠減弱破骨細(xì)胞活動(dòng)，減少腫瘤相關(guān)性溶骨，對(duì)乳腺、前列腺癌等椎體轉(zhuǎn)移有較好的鎮(zhèn)痛效果，但其并不能控制局部病灶，保持脊柱穩(wěn)定性，因此，在臨床實(shí)踐中雙磷酸鹽多作為骨轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)輔助治療方法。開(kāi)放性外科手術(shù)方式多為病灶刮除聯(lián)合內(nèi)固定，對(duì)出現(xiàn)惡性脊髓壓迫綜合征的患者，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥率高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)難以廣泛應(yīng)用。介入微創(chuàng)技術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛緩解率高以及局部控制好等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸成為脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的重要治療手段[5]。Tokuhashi等[7]根據(jù)病灶特點(diǎn)、累及范圍將椎體轉(zhuǎn)移腫瘤分為3種類型7個(gè)亞別，即局限型(1～3型)、侵襲型(4～6型)、多發(fā)混合型(7型)。對(duì)于不同分型的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤，其適用的微創(chuàng)技術(shù)也是不同的，以下簡(jiǎn)單介紹不同的介入微創(chuàng)技術(shù)及其特點(diǎn)。

1　經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是指在影像導(dǎo)向下，向骨腫瘤破壞區(qū)注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)，從而快速緩解疼痛，加固病變椎體，防止椎體進(jìn)一步壓縮塌陷，并有效控制局部腫瘤進(jìn)展的一種技術(shù)[5]。自1987年Galibert等首次報(bào)道應(yīng)用PVP治療頸椎血管瘤獲得成功后，經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，該技術(shù)已成為脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的重要微創(chuàng)治療手段。Calmels 等[8]報(bào)告PVP治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤52例(103節(jié))，術(shù)后1月疼痛緩解率為86%。王宏偉等[9]報(bào)告PVP治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤163例(266節(jié))，術(shù)后1月、6月和12個(gè)月疼痛緩解率分別為91.4%(149/163)、78.3%(108/138)和77.2%(71/92)。Martin等[10]報(bào)告PVP治療合并椎弓根轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性椎體轉(zhuǎn)移瘤32例，術(shù)后雖獲得較好療效，但術(shù)中很難判斷PMMA是否漏入椎管。此外，Saliou等[11]通過(guò)PVP治療合并硬膜外侵犯的椎體轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后雖同樣獲得良好療效，但結(jié)果顯示椎管的骨水泥滲漏率增加，其中一例術(shù)后2天新出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀。因此，結(jié)合Barr等[12]觀點(diǎn)，認(rèn)為PVP的最佳適應(yīng)證是椎體內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶局限，未累及硬膜外，患者疼痛明顯伴或不伴有脊柱不穩(wěn)。

2　經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合其他微創(chuàng)治療

2.1　聯(lián)合125I粒子植入術(shù)(PV 125ISI)

125I 粒子是一種可釋放γ射線的低劑量微型放射源，組織內(nèi)有效輻射半徑約1.7 cm，半衰期60.2 d，可累積持續(xù)照射，植入瘤體內(nèi)可有效控制腫瘤生長(zhǎng)，已廣泛地應(yīng)用于人體各部位實(shí)體腫瘤的治療[17]。聯(lián)合125I粒子植入術(shù)是指在影像導(dǎo)向及三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS) 的支持下，利用13G骨穿針建立穿刺通道，18G粒子針同軸將125I 粒子植入到椎體附件的腫瘤病灶內(nèi),而后將骨穿針穿至椎體骨質(zhì)破壞區(qū)，透視下緩慢注入骨水泥[18]。PVP與其聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)在于125I 粒子可殺傷骨水泥充填區(qū)外的腫瘤，延緩或阻止腫瘤侵犯脊髓，保護(hù)脊髓神經(jīng)功能完整，尤其是累及椎體附件和伴有早期脊髓壓迫癥狀的復(fù)雜性脊柱轉(zhuǎn)移患者，可達(dá)到更好的效果[17]。Yang等[19]報(bào)告隨機(jī)接受125I粒子植入聯(lián)合PVP或單純PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤共80例，兩組各40例，療效分析顯示兩組臨床整體效益相當(dāng)，但聯(lián)合組術(shù)后VAS評(píng)分和卡氏評(píng)分明顯優(yōu)于單純組。謝小西等[18]報(bào)告125I粒子植入術(shù)聯(lián)合PVP治療累及椎管的轉(zhuǎn)移瘤23例，術(shù)后疼痛緩解率86.9%(20/23)，長(zhǎng)期隨訪硬膜囊受壓癥狀得到緩解。但值得注意的是，采用PVP聯(lián)合125I粒子植入術(shù)治療伴有早期脊髓壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，及時(shí)脫水消腫，從而緩解脊髓壓力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同樣，對(duì)于腫瘤體積較大的病灶，應(yīng)結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)不同個(gè)體進(jìn)行有針對(duì)性的選擇。

2.2　聯(lián)合經(jīng)血管內(nèi)(化療)栓塞術(shù)(PV TAE/TACE)

經(jīng)血管內(nèi)(化療)栓塞術(shù)是指經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈插管，通過(guò)局部化療、栓塞腫瘤血管等作用來(lái)控制局部病灶，從而達(dá)到殺傷腫瘤的效果，常應(yīng)用于實(shí)體富血供腫瘤，如肝癌、腎癌等[16]。PVP聯(lián)合TAE/TACE治療是指擇期先后行血管內(nèi)(化療)栓塞術(shù)及PVP。血管內(nèi)化療栓塞術(shù)對(duì)于富血供且體積較大的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤，在減輕疼痛，縮小瘤體，緩解局部神經(jīng)壓迫癥狀等方面療效肯定[16,20]。Wang等[21]報(bào)告PVP聯(lián)合TAE治療合并有椎旁轉(zhuǎn)移的椎體轉(zhuǎn)移瘤25例，結(jié)果顯示聯(lián)合治療可穩(wěn)定脊柱，明顯減輕患者疼痛，并在一定程度上控制椎旁腫瘤進(jìn)展。但對(duì)于術(shù)中DSA示脊髓動(dòng)脈顯影，且不能避開(kāi)的，應(yīng)視為禁忌證，同時(shí)，對(duì)于高位胸椎及以上椎體，由于風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證[15]。

2.3　聯(lián)合射頻消融術(shù)(PV RFA)

2.4　聯(lián)合IORT術(shù)(PV IORT)

3　其他方法

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)可準(zhǔn)確定位于骨腫瘤，在腫瘤內(nèi)形成高能量焦點(diǎn)，通過(guò)高溫、空化及機(jī)械等效應(yīng)，以達(dá)到殺死腫瘤的目的。臨床上常與骨成形術(shù)(Osteoplasty)聯(lián)合治療骨盆轉(zhuǎn)移腫瘤。Hurwitz等[31]報(bào)告試驗(yàn)樣本量分組(采取3∶1)接受HIFU或安慰劑治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤共147例，實(shí)驗(yàn)組112例(其中骶尾椎轉(zhuǎn)移12例)，對(duì)照組35例，三期試驗(yàn)結(jié)果顯示HIFU治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤是安全、有效的，同時(shí)為放療失敗或放療不敏感的患者提供了一項(xiàng)有效的無(wú)創(chuàng)性選擇手段。由于超聲波自身特性的限制，目前HIFU治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤報(bào)道很少，并缺乏長(zhǎng)期隨訪。但HIFU治療時(shí)能促進(jìn)腫瘤抗原釋放，提高機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫殺傷能力，同時(shí)對(duì)放療不敏感的患者起到增敏作用，故HIFU仍是研究重點(diǎn)。仍需大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

此外，放射性骨水泥、載藥微球骨水泥等新型骨水泥也在研究及研制當(dāng)中，前期基礎(chǔ)動(dòng)物研究顯示新型骨水泥組術(shù)后骨水泥周邊腫瘤細(xì)胞壞死范圍明顯大于單純骨水泥組，但由于缺乏活體椎體腫瘤模型模擬臨床治療，目前該研究尚停留于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段。

4　結(jié)　　語(yǔ)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)已成為單純椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要治療方法，對(duì)于復(fù)雜性脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤則需采用PVP聯(lián)合其它介入微創(chuàng)技術(shù)方可獲得顯著療效。但對(duì)于不同Tokuhashi分型脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的介入微創(chuàng)治療方案目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)每例患者具體病情、術(shù)者對(duì)現(xiàn)有介入技術(shù)的熟練程度來(lái)制定出合適個(gè)體化診療方案，從而緩解患者疼痛、提高其生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[5] STEPHENSON M B,GLAENZER B,MALAMIS A.Percutaneous minimally invasive techniques in the treatment of spinal metastases.[J].Curr Treat Options Oncol,2016,17(11):56.