高穎　呂繼連

髁狀突骨折是下頜骨骨折中最為常見(jiàn)的一種, 占下頜骨骨折40%左右[1]。依據(jù)骨折線的水平及位置，髁狀突骨折又被分為髁狀突囊內(nèi)骨折、髁狀突頸部骨折、髁狀突頸下骨折。其中髁狀突囊內(nèi)骨折又占了髁狀突骨折的65%左右[2]。而且作為下頜骨的發(fā)育中心和運(yùn)動(dòng)的重要組成部分，如果對(duì)髁狀突囊內(nèi)骨折處理不當(dāng), 極易造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直甚至下頜骨發(fā)育障礙[3]。

Zachariades 等[4]的研究認(rèn)為,髁狀突是下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育中心,具有很強(qiáng)的再生與改建功能,因此擁有較強(qiáng)生長(zhǎng)發(fā)育潛力的兒童髁狀突骨折患者經(jīng)過(guò)保守治療都能獲得滿意臨床效果。但是，對(duì)成人髁狀突骨折，尤其是髁狀突囊內(nèi)骨折的治療有兩種不同的觀點(diǎn)。一種認(rèn)為保守治療操作簡(jiǎn)便,無(wú)手術(shù)并發(fā)癥,在不增加損傷和痛苦的情況下可基本恢復(fù)傷后的咬合關(guān)系；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)和材料的進(jìn)步,通過(guò)手術(shù)完成髁狀突骨折的軟硬組織復(fù)位是一種更為成熟的治療手段[5]。而且，隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)髁狀突囊內(nèi)骨折普遍伴隨著顳下頜關(guān)節(jié)的軟組織損傷[6]。而顳下頜關(guān)節(jié)的軟組織損傷正是發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口受限、張口偏斜、關(guān)節(jié)疼痛等的病因[3]。因此對(duì)于成人髁狀突囊內(nèi)骨折的患者，手術(shù)恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織正確位置和形態(tài)越來(lái)越受到重視。

當(dāng)前，對(duì)于保守治療和手術(shù)治療髁狀突囊內(nèi)骨折的適應(yīng)癥選擇仍是爭(zhēng)論熱點(diǎn)，本文對(duì)近年來(lái)我院接診的單側(cè)單純髁狀突囊內(nèi)骨折的成人患者進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)不同治療方法的臨床效果做出分析,為成人髁狀突囊內(nèi)骨折的治療和適應(yīng)癥選擇提供了參考。

1　資料與方法

1.1　病例資料

本文回顧性研究了2011-01～2016-01期間于鄭州市中心醫(yī)院口腔頜面外科就診治療的單側(cè)髁狀突囊內(nèi)骨折成年患者37 人，隨訪時(shí)間為2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，本文選擇的治療效果評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月。患者年齡范圍在18～62 歲之間,平均年齡為34.3 歲。 男性患者22 名, 女性患者15 名。 致傷原因:車禍傷3 例, 摔傷29 例, 暴力傷為5 例。 受傷至治療時(shí)間最短1 d, 最長(zhǎng)20 d, 平均6.7 d。臨床分類: 通過(guò)臨床及三維CT檢查確診, 根據(jù)Neff's分類法，對(duì)37 例髁狀突囊骨折按骨折線位置分為3 種類型，A型(4 例)：骨折線未過(guò)髁狀突頭部中線，升支高度未降低；B型(33 例)：骨折線越過(guò)髁狀突頭部中線，升支高度降低；M型(2 例)：髁狀突頭粉碎性骨折[7]。 37 例傷后均出現(xiàn)咬合紊亂及張口受限，CT顯示骨折斷端均明顯移位，MRI顯示關(guān)節(jié)盤均有不同程度移位，其中手術(shù)治療(21 例)與保守治療(16 例)。

1.2　治療方法

手術(shù)治療均采用改良耳前切口, 切開皮膚及皮下組織，于顳淺動(dòng)靜脈前方分離顳淺筋膜層，保護(hù)面神經(jīng)。切開顳深筋膜淺層及關(guān)節(jié)囊后暴露髁狀突骨折斷端；與髁狀突頭前內(nèi)方向?qū)ふ夜钦蹟喽撕笫褂?2～16 mm雙皮質(zhì)拉力螺釘固定骨折斷端(M型骨折僅固定最大游離骨折塊)，術(shù)中注意不要?jiǎng)冸x骨折斷端所連接的翼外肌，以減少術(shù)后髁狀突頭吸收；仔細(xì)找尋關(guān)節(jié)盤并復(fù)位，將關(guān)節(jié)盤固定在關(guān)節(jié)囊和顳深筋膜淺層切口上方；貼髁突頸部骨面放置迷你負(fù)壓引流球，逐層關(guān)閉傷口并固定負(fù)壓管于附近皮膚。術(shù)中植入頜間牽引釘，術(shù)后行頜間彈性牽引2 周， 2 周后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行張口訓(xùn)練。

保守治療均采用口腔內(nèi)上下頜植入牽引釘進(jìn)行頜間彈性牽引4 周, 口腔外采用顱頜繃帶固定2 周。 4 周后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行張口訓(xùn)練。

治療后第1 個(gè)月流食，第2 個(gè)月軟食之后逐步過(guò)渡到正常飲食。張口訓(xùn)練包括主被動(dòng)開閉口鍛煉、精細(xì)咀嚼、側(cè)方運(yùn)動(dòng)鍛煉； 3 次/d，每次20～30 min，直至晨起訓(xùn)練前張口度達(dá)到4 cm后結(jié)束訓(xùn)練。

1.3　觀察項(xiàng)目

所有患者治療后6 個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行完善的臨床檢查和影像學(xué)檢查。臨床檢查包括患者的開口度(CM)、 咬合關(guān)系、 開口偏斜(中線偏移>2 mm)及顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。影像學(xué)檢查主要為拍攝CT觀察骨折愈合與關(guān)節(jié)吸收情況；拍攝MRI觀察關(guān)節(jié)盤位置是否正常。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著差異。

2　結(jié)　果

不同類型髁狀突囊內(nèi)骨折在保守治療組與手術(shù)治療組中的分布并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.32, 表 1), 髁狀突損傷嚴(yán)重程度達(dá)到組間平衡。

表 1不同類型髁狀突囊內(nèi)骨折在保守治療組與手術(shù)治療組中的分布

Tab 1Distribution of the types of intracapsular condylar fractures (ICFs) in surgical group and conservative group

囊內(nèi)骨折類型手術(shù)治療(n=21)保守治療(n=16)P值A(chǔ)(n=4)13B(n=33)21120．32M(n=2)11

注： 卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

手術(shù)治療組術(shù)后3 人出現(xiàn)輕度面神經(jīng)顳支受損癥狀，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。治療后6 月復(fù)診時(shí)，術(shù)后CT顯示手術(shù)治療組均可見(jiàn)骨折復(fù)位良好，穿皮質(zhì)螺釘在位；保守治療組仍可見(jiàn)游離骨斷端。MRI可見(jiàn)手術(shù)治療組關(guān)節(jié)盤復(fù)位良好，僅1 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤前移位；而保守治療組除一例外關(guān)節(jié)盤均前移位(圖 1)。保守治療組與手術(shù)治療組均未出現(xiàn)抬眉閉眼困難及耳顳部麻木癥狀，說(shuō)明手術(shù)對(duì)面神經(jīng)及耳顳神經(jīng)均保護(hù)良好。術(shù)后2 組患者咬合關(guān)系均恢復(fù)良好，張口度均明顯改善，但手術(shù)治療組張口度顯著大于保守治療組(P=0.01)； 2 組張口偏斜(P=0.20)及關(guān)節(jié)吸收(P=0.03)的發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是手術(shù)治療組的關(guān)節(jié)不適(P<0.01)、關(guān)節(jié)雜音(P=0.01)及關(guān)節(jié)盤移位(P<0.01)的發(fā)生率卻均顯著小于保守治療組(表 2)。

3　討　論

髁狀突由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu),在外力的損傷下極易引發(fā)骨折,如處理不當(dāng)可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直甚至發(fā)育障礙。由于兒童自身?yè)碛泻軓?qiáng)的修復(fù)能力和后天可塑性， 對(duì)于兒童的髁狀突囊內(nèi)骨折多采用保守治療，比如使用頭帽、 頦兜、 牙弓夾板、 咬合墊，飲食控制，或者使用以上方法組合治療，且長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，相比手術(shù)治療，兒童髁狀突囊內(nèi)骨折的保守治療往往能得到更好的療效[8]。然而，對(duì)于成人髁狀突骨折，尤其是髁狀突囊內(nèi)骨折的治療方式目前仍是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[9]。一些學(xué)者認(rèn)為保守治療采用手法復(fù)位,既可以恢復(fù)咬合關(guān)系又不必承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如面神經(jīng)損傷、出血、面部疤痕，患者容易接受。對(duì)于兒童患者及身體條件不適宜全麻手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，保守治療更為適宜。然而本研究發(fā)現(xiàn)保守治療雖然減少了以上風(fēng)險(xiǎn)，但缺點(diǎn)也同樣明顯： ①遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定:保守治療只能恢復(fù)咬合關(guān)系,不能完全復(fù)位髁狀突及關(guān)節(jié)盤，最終效果只能由髁狀突的自身改建能力來(lái)決定； ②顳下頜關(guān)節(jié)軟組織改變：損傷會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤不同程度的移位，關(guān)節(jié)盤的損傷移位會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和慢性炎癥，本研究就發(fā)現(xiàn)保守治療組中大量出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及彈響的患者； ③下頜功能障礙，保守治療不能恢復(fù)翼外肌的功能，從而導(dǎo)致張口度的減小及張口偏斜[10-11]。

圖 1髁狀突囊內(nèi)骨折患者的顳下頜關(guān)節(jié)治療前后CT和MRI影像學(xué)對(duì)比

Fig 1CT scans and MRI images of the temporomandibular joints with intracapsular condylar fracture

表 2治療后6月2 組療效比較

Tab 2Treatment outcomes of the 2 groups at the 6th month follow-up

注：T檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)， ①P<0.05; ②P<0.01

隨著新型器械及材料的研發(fā)以及對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)解剖功能的更深理解，手術(shù)治療所引發(fā)的并發(fā)癥逐步減少，手術(shù)難度明顯降低。通過(guò)減少翼外肌的剝離和加強(qiáng)關(guān)節(jié)盤的復(fù)位，手術(shù)治療髁狀突囊內(nèi)骨折不但可以更好的恢復(fù)咬合功能，而且大大減少了頜間固定時(shí)間。從而使患者可以早期進(jìn)行功能訓(xùn)練；保持良好的口腔衛(wèi)生并易于進(jìn)食,大大提高了患者的舒適度；最終要的是，手術(shù)治療可以復(fù)位關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)韌帶等重要軟組織，增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑度，從而避免關(guān)節(jié)的吸收和退行性改變[12-13]。

髁狀突囊內(nèi)骨折的的手術(shù)治療與保守治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于成人髁狀突囊內(nèi)骨折，手術(shù)治療能更好的恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的解剖和功能，從而減少顳下頜關(guān)節(jié)的傷后退行性改變發(fā)生。但具體選擇何種治療方法，還需臨床醫(yī)生結(jié)合多種復(fù)雜因素再行決定。

[1]Olson RA, Fonseca RJ, Zeitler DL, et al.Fractures of the mandible: A review of 580 cases[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1982, 40(1): 23-28.

[2]He D, Yang C, Chen M, et al. Intracapsular condylar fracture of the mandible: Our classification and open treatment experience[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67(8): 1672-1679.

[3]Hlawitschka M, Eckelt U. Assessment of patients treated for intracapsular fractures of the mandibular condyle by closed techniques[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2002, 60(7): 784-791.

[4]Zachariades N, Mezitis M, Mourouzis C, et al. Fractures of the mandibular condyle: A review of 466 cases. Literature review, reflections on treatment and proposals[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2006, 34(7): 421-432.

[5]Choi BH, Kim KN, Kim HJ, et al. Evaluation of condylar neck fracture plating techniques[J]. J Craniomaxillofac Surg, 1999, 27(2): 109-112.

[6]Yang X, Yao Z, He D, et al. Does Soft Tissue Injury Affect Intracapsular Condylar Fracture Healing?[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(11): 2169-2180.

[7]Loukota RA, Neff A, Rasse Nomenclature/classification of fractures of the mandibular condylar head[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2010, 48(6): 477-478.

[8]Shi J, Chen Z, Xu B. Causes and treatment of mandibular and condylar fractures in children and adolescents: A review of 104 cases[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 140(3): 203-207.

[9]Takaku S, Yoshida M, Sano T, et al. Magnetic resonance images in patients with acute traumatic injury of the temporomandibular joint: A preliminary report[J]. J Craniomaxillofac Surg, 1996, 24(3): 173-177.

[10]Yu YH, Wang MH, Zhang SY, et al. Magnetic resonance imaging assessment of temporomandibular joint soft tissue injuries of intracapsular condylar fracture[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2013, 51(2): 133-137.

[11]Wang P, Yang J, Yu Q. MR imaging assessment of temporomandibular joint soft tissue injuries in dislocated and nondislocated mandibular condylar fractures[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30(1): 59-63.

[12]Iizuka T, Lindqvist C, Hallikainen D, et al. Severe bone resorption and osteoarthrosis after miniplate fixation of high condylar fractures. A clinical and radiologic study of thirteen patients[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 72(4): 400-407.

[13]Chen M, Yang C, He D, et al. Soft tissue reduction during open treatment of intracapsular condylar fracture of the temporomandibular joint: Our institution's experience[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010, 68(9): 2189-2195.