，，，

(臨沂市中心醫(yī)院普外二科，山東沂水 276400)

胰腺癌是消化系統(tǒng)中惡性程度最高的腫瘤，其中胰頭癌占胰腺惡性腫瘤發(fā)病率80%～90%，近幾年其發(fā)病率全球范圍內(nèi)逐年提高，因其惡性程度極高，預(yù)后極差，確診后5年內(nèi)生存率僅為5%[1]。手術(shù)仍然是目前唯一可能治愈胰腺癌的治療方式，R0切除可望使患者達(dá)到延長生存時(shí)限，提高其生存率，但是其術(shù)前診斷困難，不能早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其可切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。目前根治性胰十二指腸切除切除術(shù)(PD)已成為胰頭癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但患者術(shù)后生存率仍低。很多研究發(fā)現(xiàn)，淋巴轉(zhuǎn)移是影響胰腺癌患者預(yù)后的重要因素之一。大量的研究證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素[2- 4]。如何提高胰十二指腸切除切除術(shù)(PD)手術(shù)質(zhì)量，達(dá)到R0切除，并實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)徹底清掃，成為治療的一個(gè)難點(diǎn)。近年來淋巴示蹤技術(shù)不斷發(fā)展，特別是納米活性碳，由于其染色方便、淋巴趨向性高，能主動(dòng)運(yùn)輸和被動(dòng)運(yùn)載至淋巴管和淋巴結(jié)，在淋巴結(jié)內(nèi)停留，達(dá)到淋巴靶向示蹤的目的，所以納米碳示蹤劑技術(shù)在乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等淋巴轉(zhuǎn)移為主的惡性腫瘤診治過程中被廣泛運(yùn)用[5- 6]，且表明淋巴示蹤效果較好。本研究將納米碳示蹤技術(shù)應(yīng)用在胰頭部腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)中，對清掃范圍及區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行臨床對照觀察，以提高患者PD手術(shù)中淋巴結(jié)清掃率，達(dá)到更加精準(zhǔn)的治療。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇臨沂市中心醫(yī)院2016年4月～2017年12月收治的65例胰頭癌患者作為研究對象，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對照組兩組，實(shí)驗(yàn)組32例，男17例，女15例，年齡33～71(53.9±2.11)歲；對照組33例，男18例，女15例，年齡35～72(52.6±3.25)歲；實(shí)驗(yàn)組與對照組基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前臨床診斷為胰頭惡性腫瘤；術(shù)前評估能手術(shù)切除(胰十二指腸切除)；術(shù)后病理診斷為胰頭惡性腫瘤；治療方法得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并于術(shù)前向患者或家屬交代并簽署知情同意書，不存在醫(yī)學(xué)倫理問題。

表1 　兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法兩組患者均行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)，并常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。

1.2.1實(shí)驗(yàn)組開復(fù)探查腹腔，無腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，探查腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干或肝總動(dòng)脈未受腫瘤侵犯，充分暴露胰腺頭部。用1ml注射器抽取納米碳混懸液(商品名：卡納琳，重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支1ml/50mg)，將納米碳混懸液分上、中、下三點(diǎn)注入胰腺頭部腺體內(nèi)，每點(diǎn)約0.3ml，共0.9ml，注射時(shí)回抽避免誤入血管。注射部位距離十二指腸內(nèi)側(cè)約0.5cm，注射深度為胰腺前被膜下約1cm。注射完畢后紗布輕壓5～10min，防止納米碳混懸液滲漏。胰腺頭部及周圍淋巴組織在被納米碳黑染然后行的胰十二指腸切除術(shù)，并行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍：幽門上及下淋巴結(jié)(No.5，No.6)，肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)(No.8a)，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12bl，12b2，12c)，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.13a- b)，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)(No.14a- b)，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.17a- b)。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°做到骨骼化，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對于切除的淋巴結(jié)組織，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)是否染色并根據(jù)腹腔淋巴結(jié)分組進(jìn)行分別取材。

1.2.2對照組上腹部正中切口進(jìn)腹，探查全腹和相關(guān)動(dòng)脈，未見轉(zhuǎn)移灶后打開胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下緣，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干或肝總動(dòng)脈未受腫瘤侵犯，則行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)并標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量、被納米碳黑染的淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)超過12枚病例數(shù)量、直徑小于3mm 的微小淋巴結(jié)數(shù)量、癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、黑染癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量。

2　結(jié)果

兩組圍手術(shù)期情況比較，所有65例胰頭惡性腫瘤患者均順利完成全胰腺系膜切除胰十二指腸切除術(shù)，并行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理均證實(shí)為胰頭部惡性腫瘤。

2.1兩組患者檢獲淋巴結(jié)數(shù)目比較實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組檢獲淋巴結(jié)數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明納米碳可提高淋巴結(jié)檢出率(見表2)。實(shí)驗(yàn)組與對照組檢出淋巴結(jié)數(shù)目≥15枚的病例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2兩組直徑<3mm的微小淋巴結(jié)檢出率比較實(shí)驗(yàn)組檢出的直徑<3mm的微小淋巴結(jié)數(shù)目明顯高于對照組，兩組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明納米碳示蹤技術(shù)能提高直徑<3mm的微小淋巴結(jié)的檢出率，見表4。

2.3兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較實(shí)驗(yàn)組和對照組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.4實(shí)驗(yàn)組檢出的黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)黑染率為60.59%；黑染淋巴結(jié)中癌轉(zhuǎn)移陽性率為20.17%； 未黑染的淋巴結(jié)中癌轉(zhuǎn)移陽性率為11.79%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組檢獲的黑染淋巴結(jié)中癌轉(zhuǎn)移率明顯高于未黑染淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)移陽性率，說明納米碳提高了癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率(表6)。

表2　兩組檢出淋巴結(jié)數(shù)目比較

表3　兩組檢出淋巴結(jié)數(shù)≥15枚病例數(shù)比較

表4　兩組直徑<3mm微小淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較

表5 　兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

表6　實(shí)驗(yàn)組黑染、未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

3　討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌主要的轉(zhuǎn)移方式，也是影響預(yù)后的最重要因素之一[7]。美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)和日本胰腺協(xié)會(huì)(JPS)發(fā)布的最新版胰腺癌相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)了轉(zhuǎn)移性(陽性)淋巴結(jié)數(shù)目對N分期方面的權(quán)重及對病人預(yù)后的影響[8]，但并未提倡擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃，仍要求高質(zhì)量完成標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的淋巴結(jié)清掃。

胰頭癌術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量對腫瘤的分期及預(yù)后判斷有重要意義，檢查的淋巴結(jié)數(shù)過少可能導(dǎo)致淋巴轉(zhuǎn)移信息的遺漏和病理分期的偏移。我國2014年發(fā)布的胰腺癌診治指南指出，胰腺癌術(shù)后標(biāo)本應(yīng)獲取15 枚以上的淋巴結(jié)，新輔助治療后的病人獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚[9]。美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版胰腺癌分期系統(tǒng)中指出淋巴結(jié)檢出數(shù)目足夠多(>15枚)是N分期準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，如果淋巴結(jié)檢出數(shù)目較少，則N0期假陰性的可能性較大，這表明一定范圍的淋巴結(jié)清掃對于提高胰腺癌根治性切除率及術(shù)后分期指導(dǎo)預(yù)后有重要作用[10- 11]。雖然淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)/總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭議[12- 13]，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療，此有賴于外科手術(shù)中對淋巴結(jié)的清掃及病理科對切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化處理。

納米碳混懸液中活性炭顆粒大小均勻，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，腫瘤附近注射納米碳后不進(jìn)入血管，而能夠順利進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，隨著淋巴循環(huán)聚集、滯留在淋巴結(jié)中，使淋巴結(jié)染成黑色，是當(dāng)前較為理想的淋巴示蹤劑。目前納米碳淋巴示蹤劑主要被應(yīng)用于甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌手術(shù)中，取得了較好的示蹤效果[5- 6]，研究表明納米碳能提高以上惡性腫瘤患者術(shù)中淋巴結(jié)清除率和術(shù)后淋巴結(jié)檢出率，特別是微小淋巴結(jié)檢出率，能指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清除范圍，減少對周圍正常組織的損傷，還能提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性。

本研究將納米碳淋巴示蹤技術(shù)應(yīng)用在胰頭部惡性腫瘤行精準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)中，證明了其可行性和有效性。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后檢出淋巴結(jié)數(shù)量明顯高于對照組，說明納米碳淋巴示蹤技術(shù)能顯著提高術(shù)中淋巴結(jié)清除率及術(shù)后淋巴結(jié)檢出率。這可能與檢出了更多的小或微小淋巴結(jié)(直徑<3mm)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量>15枚的病例數(shù)明顯高于對照組，這提高了胰頭癌術(shù)后TNM分期中N 分期準(zhǔn)確性，為術(shù)后進(jìn)一步治療提供了更好的參考依據(jù)，利于患者病情、預(yù)后的評估。實(shí)驗(yàn)組檢出的黑染淋巴結(jié)中癌轉(zhuǎn)移率(20.17%)明顯高于未黑染淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)移率(11.79%)，表明納米碳可以提高癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，提示納米碳可能更傾向于滯留在有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)，進(jìn)一步證明納米碳對于指導(dǎo)胰頭癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清除具有重要的意義。

Adham等證實(shí)應(yīng)用全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision，TmpE)理念，胰頭癌R0切除率可提高至80.7%[14]。國內(nèi)研究也證實(shí)，胰周神經(jīng)叢中有網(wǎng)狀毛細(xì)淋巴管網(wǎng)分布，胰腺癌細(xì)胞可借此通道向神經(jīng)叢中跳躍式轉(zhuǎn)移[15- 16]。因此，胰腺癌淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)遵循神經(jīng)淋巴組織整塊切除原則一并清掃[17]。胰腺系膜并非明確的系膜組織，精準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)(PD)手術(shù)，需遵循全胰腺系膜切除(TmpE)的原則進(jìn)行[18- 19]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤局部注射納米碳后，隨著納米碳擴(kuò)撒進(jìn)入淋巴管網(wǎng)后，使其與周圍組織形成“假”界限，使其可實(shí)現(xiàn)可視化的精準(zhǔn)全系膜切除。同時(shí)納米碳示蹤染色淋巴結(jié)，其流向與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方向幾乎一致，這有利于提醒手術(shù)醫(yī)師對黑染的淋巴結(jié)區(qū)域更加重視并且進(jìn)行徹底的清掃，防止癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留，利于區(qū)域淋巴結(jié)的精準(zhǔn)清掃。另外本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)黑染率為60.59%，納米碳混懸液并不能使所有淋巴結(jié)染色，也存在部分癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)未被染色的情況，提示在手術(shù)過程中不能完全依靠示蹤劑的指引進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，仍需按全胰腺系膜切除(TmpE)的原則進(jìn)行規(guī)范的淋巴結(jié)清除。

綜上所述，納米碳示蹤技術(shù)應(yīng)用于胰頭癌行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)提高了術(shù)中淋巴結(jié)清除率和術(shù)后切除標(biāo)本中淋巴結(jié)的檢出率，有助于進(jìn)行精準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃及全胰腺系膜切除，提高了術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性，利于患者病情以及預(yù)后的評估，為術(shù)后相關(guān)治療提供更好的依據(jù)。

[1]Jemal A，Siegel R，ward E，et al．Cancer statistics，2009[J]．CA Cancer J Clin．2009，59(4)：225- 249．

[2]金克敏, 王立軍, 劉偉. 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目對胰腺癌患者預(yù)后的意義[J]. 中華普通外科雜志, 2016, 31(1): 17- 21.

[3]張維建, 方瑤, 蔣飛照, 等. 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰腺癌的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2015, 15(6): 409- 411.

[4]崔世昌，劉成彪，史憲杰，等．不同TNM分期胰腺癌患者根治性切除術(shù)療效分析[J]．國際外科學(xué)雜志，2015，42(6)：376- 379．

[5]Liu CL ,Yang TL , Chen BF .Sentinel lymph node mapping with emulsion of activated carbon particles in patients with pre- mastectomy diagnosis of intraductal carcinoma of the breast [J] .J Chin Med Assoc, 2013,76(7):406- 410 .

[6]Hao RT ,Chen J , Zhao LH ,et al.Sentinel lymph node biopsy using carbon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroid microcarcinoma [J] .EUR J Surg Oncol, 2012,38(8):718- 724 .

[7]Jang JY,Kang MJ,Heo JS,et al.A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection,including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes,in patients with pancreatic head cancer[J].Ann Surg,2014,259(4):656- 664.

[8]羅國培，肖志文，劉祖強(qiáng)，等．胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移診治進(jìn)展與處理規(guī)范[J]．中國癌癥雜志，2014，24(2)：81- 86．

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.胰腺癌診治指南(2014版)[J].中華消化外科雜志,2014,13(11):831- 837.

[10]崔世昌,夏云強(qiáng),顧萬清,等.Ⅲ期胰腺癌患者根治性手術(shù)的可行性[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(2):103- 106.

[11]Wittel UA，Makdomized F，Sick O,et al. Retrospective analyses of trends in pancreatic surgery: indications, operative techniques, and postoperative outcome of 1120pancreatic resections[J].World J Surg Oncol,2015,13(7):102- 106.

[12]Polom K, Roviello G,Generali D, et al.Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer[J].Int J Hyperthermia,2016,32(2):298- 310.

[13]Montgomery L L , Thorne A C , Van Zee K J , et al.Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer[J] .Anesth Analg , 2016, 95(2):385- 388 .

[14]Adham M，Singhirunnusom J．surgical technique and results of total mesopancreas excision(TMpE)in pancreatic tumors[J]．Eur J Surg Oncol，2012，38(4)：340- 345．

[15]金鋼，鄭楷煉. 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路探討與評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36 (8) :829- 833.

[16]Balaban EP, Mangu PB, Yee NS.Locally advanced unresectable pancreatic cancer:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Summary[J].J Oncol Pract, 2017, 13 (4) :265- 269.

[17]Hartwig W, Gluth A, Hinz U, et al.Outcomes after extended pancreatectomy in patients with borderline resectable and locally advanced pancreatic cancer[J].Br J Surg, 2016, 103 (12) :1683- 1694.

[18]苗毅.規(guī)范化實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)幾個(gè)關(guān)鍵問題[J].中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36 (8):821- 824.

[19]Ying H, Dey P, Yao W, et al.Genetics and biology of pancreatic ductal adenocarcinoma[J].Genes Dev, 2016, 30(4):355- 385.