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(臨沂市人民醫(yī)院康復(fù)科，山東臨沂276003)

腦卒中是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，約88%為缺血性卒中，其余為出血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血。步行能力下降是腦卒中患者最常見(jiàn)的肢體功能障礙的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。步行能力的康復(fù)，對(duì)改善卒中患者日常生活能力、提高患者生活質(zhì)量具有十分重要的意義[1]。腦卒中患者的大腦皮層受損，脊髓功能往往被保留了下來(lái)，遠(yuǎn)端的康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉刺激可增加脊髓運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)元興奮性，改善大腦皮層功能，從而達(dá)到康復(fù)的目的。 功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)與踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO)已被廣泛用于改善腦卒中偏癱患者步行能力，均被證實(shí)具有明確療效[2-4]。本研究旨在通過(guò)觀察功能性電刺激結(jié)合踝足矯形器對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力恢復(fù)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月～2016年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者，診斷均符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血。入選病例標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，且存在單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；②年齡18～80歲；③患側(cè)下肢肌張力評(píng)定，改良Ashworth評(píng)定0～2級(jí)，Holden 步行能力分級(jí)≥1級(jí)；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清，可接受指令性動(dòng)作；⑤患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、有認(rèn)知功能障礙、無(wú)法執(zhí)行指令動(dòng)作；②生命體征不穩(wěn)，不能耐受康復(fù)訓(xùn)練者；③雙側(cè)肢體均存在功能障礙者；④病灶位于腦干或小腦；⑤下肢注射肉毒素者；⑥下肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)或損傷者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入72例患者，其中男性39例，女性33例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組36例和對(duì)照組36例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括降血壓、降血糖、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療；均接受早期基本康復(fù)治療，包括良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促通技術(shù)、針灸、理療及日常生活能力訓(xùn)練。對(duì)照組在早期基本康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加踝足矯形器的訓(xùn)練，每周5次，每次訓(xùn)練時(shí)間30min，持續(xù)4周。治療組在常規(guī)康復(fù)治療和佩戴踝足矯形器的同時(shí)，每天佩戴GYKF-I 型步態(tài)訓(xùn)練矯正儀進(jìn)行FES治療。患者坐位，選取患肢脛前肌肌腹放置正極電極片，腓骨小頭下方放置負(fù)極電極片，選取步行模式進(jìn)行訓(xùn)練，每次FES治療30min，每周5次，持續(xù)4周。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩組患者在治療前及治療4周后分別評(píng)定一次，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)人盲法評(píng)定。采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能，該量表共17項(xiàng)，每項(xiàng)分3個(gè)等級(jí)計(jì)分(0～2分)，運(yùn)動(dòng)總分為34分。Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[5]評(píng)定平衡能力，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分進(jìn)行分級(jí)，最高56分，得分越高反映平衡能力越好。功能性步行能力分級(jí)(functional ambulation category，F(xiàn)AC)評(píng)定步行能力，按0～5分進(jìn)行分級(jí)，0分不能行走，5分正常行走。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)處理，組間FMA、BBS、FAC評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)FMA、BBS、FAC評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者治療前FMA、BBS、FAC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療4周后FMA、BBS、FAC評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前后FMA、BBS、FAC評(píng)分比較±s，分)

3　討論

腦卒中是造成中老年人永久殘疾的主要原因之一。腦卒中患者常常伴有肌力減退、痙攣、平衡障礙、洗澡穿衣障礙、大小便障礙、認(rèn)知障礙、抑郁等各種功能障礙。步行能力障礙是主要的卒中后功能障礙之一，也是卒中患者康復(fù)的主要目標(biāo)。卒中患者步行能力下降，表現(xiàn)為步速降低、運(yùn)動(dòng)控制差、足下垂、患肢沿弧線擺動(dòng)，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)差，呈劃圈步態(tài)[6-7]。功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)與踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO)已被廣泛應(yīng)用于改善腦卒中偏癱患者的步行能力，均被證實(shí)具有明確療效。本研究也得到類(lèi)似結(jié)果，對(duì)照組、治療組兩組患者治療前后FMA、BBS、FAC評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

功能性電刺激(FES)指低頻脈沖電流通過(guò)植入或表面電極，刺激癱瘓肌肉或無(wú)力肌肉，以模擬正常運(yùn)動(dòng)模式，增加肌肉力量，增加心臟負(fù)荷耐受，從而改善肌肉功能，加速肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，已被廣泛應(yīng)用于心腦康復(fù)治療中[8-9]。FES通過(guò)刺激殘存中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的功能重組和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)能力，來(lái)促進(jìn)神經(jīng)的重塑，不斷重復(fù)的正常下肢運(yùn)動(dòng)模式信息，刺激大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)，在大腦皮質(zhì)形成興奮痕跡，進(jìn)而使卒中后步行功能障礙得到康復(fù)治療[10-11]。反復(fù)的功能性電刺激可促進(jìn)偏癱患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，改善肢體肌力、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、平衡功能，從而恢復(fù)步行能力[12]。踝關(guān)節(jié)的背伸能力與偏癱患者步行能力具有高度相關(guān)性，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)腦卒中患者步行能力恢復(fù)也起著至關(guān)重要的作用[13-14]。本研究選擇FES刺激脛前肌，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背伸，提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而達(dá)到改善腦卒中患者步行能力的目的。

AFO在改善及糾正偏癱患者步行能力方面起到很好的作用。偏癱患者在行走過(guò)程中出現(xiàn)患肢沿弧線擺動(dòng)，經(jīng)外側(cè)回旋向前，呈劃圈步態(tài)。足下垂和足內(nèi)翻畸形是由于踝背屈肌無(wú)力、踝跖屈肌肌肉痙攣增加和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性引起的，嚴(yán)重影響步行能力恢復(fù)[15-16]。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦皮層功能重組，有助于步行控制能力的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)。AFO已被廣泛地應(yīng)用于卒中后步行能力康復(fù)，可在矢狀面、冠狀面來(lái)控制踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，減輕踝跖屈肌肌肉痙攣、增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低步行的能量消耗[17]。偏癱患者使用AFO的時(shí)機(jī)一直在被探索中，以往的觀點(diǎn)主張?jiān)缙谶M(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療項(xiàng)目，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)不理想時(shí)再考慮使用AFO[18]。近幾年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究在偏癱患者早期康復(fù)中就使用AFO，可增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的早日康復(fù)[19-21]，達(dá)到早期離床、早期步行、早期回歸家庭和社會(huì)的目的。傳統(tǒng)的矯形器的制作，需要耗費(fèi)大量的人力物力，需要設(shè)計(jì)、測(cè)量、繪圖、取模、制造、裝配等工藝，當(dāng)患者一般情況發(fā)生改變時(shí)，矯形器則失去治療意義。近幾年，隨診3D打印技術(shù)在醫(yī)療中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的康復(fù)工程師也將3D打印技術(shù)應(yīng)用到矯形器制作中，并取得了滿意的成果。

本研究結(jié)果顯示治療組在佩戴踝足矯形器的同時(shí)加用FES聯(lián)合治療，治療4周后FMA、BBS、FAC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明功能性電刺激結(jié)合踝足矯形器治療可更有效地改善腦卒中偏癱患者的平衡、步行能力，是腦卒中偏癱患者一種安全、有效、可行的康復(fù)訓(xùn)練方法。

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