，，

(1 濱州醫(yī)學院,山東煙臺 264003；2 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂276002)

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率逐年上升，其病死率已經超過腫瘤性疾病，躍居第一位[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病人群亦呈上升趨勢[2-3]。冠心病心絞痛主要發(fā)病機制是冠狀動脈供血不足引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧的臨床綜合征。目前西醫(yī)尚缺乏對冠心病心絞痛的特效藥。血管擴張劑僅能緩解心絞痛，改善心肌缺血，但不能從根本上治療冠狀動脈粥樣硬化引起的血管狹窄。冠心病心絞痛歸為中醫(yī)學“胸痹”、“真心痛”范疇，病在心，病機以心陽氣虛為本、痰濕瘀血為標。本研究在常規(guī)治療的基礎上，給予健脾益氣、化痰祛瘀類中藥口服，主要探討其治療痰濁瘀阻型穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及對CRP、脂質代謝的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料患者均來源于2016 年02月～2017 年08月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院患者，共80例，年齡30～75周歲，隨機分為治療組40例和對照組40例。治療組男26例，女14例，對照組男25例，女15例；治療組年齡(63.32±8.38)歲，對照組(65.45±10.59)歲；治療組病程(11.34±4.39)年，對照組病程(11.14±5.08)年；治療前治療組中醫(yī)證候積分(10.37±4.22)分，對照組(10.28±10.24)分等。以上各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1納入標準西醫(yī)診斷標準參照2010 年版《臨床冠心病診斷與治療指南》[4]。中醫(yī)診斷符合冠心病心絞痛氣虛血瘀，痰阻心脈證診斷者[5]；年齡18～75 歲；男女不限；知情同意本研究且愿意接受中藥治療者，簽署知情同意書，并通過臨沂市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2排除標準合并有嚴重臟器功能不全，如肝臟、腎臟、內分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等并發(fā)癥者；精神異常不能配合者；伴嚴重心律失常：包括心房纖顫、頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏等者；安裝永久起搏器者；病人患有有明顯交感激活或抑制的疾?。喝缂卓骸⒓诇p、嗜鉻細胞瘤和發(fā)熱等。

1.2治療方法兩組均給予常規(guī)治療，包括腸溶阿司匹林0.1g qd、波立維75mg qd、欣康20mg bid、美托洛爾47.5mg qd、培哚普利4mg qd及瑞舒伐他汀10mg qn治療，治療組在常規(guī)治療基礎上以健脾益氣、化痰祛瘀為治則，藥物組成：黨參30g、茯苓30g、麩炒白術15g、瓜蔞30g、半夏10g、薤白10g、竹茹20g、丹參15g、郁金20g、延胡索30g、葛根30g、山楂20g、絞股藍20g、甘草6g，水煎至400ml，分早晚兩次，飯后溫服。4 周為1療程，共觀察3個療程。

1.3療效評定及觀察指標

1.3.1中醫(yī)癥候療效參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，并證候積分降低≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分降低≥30%但<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分降低<30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分降低<0。采用尼莫地平法計算證候積分降低百分比?？傆行?顯效+有效。

1.3.2心絞痛療效評定參照“胸痹心痛急癥診療規(guī)范”進行心絞痛的療效評定[6]。顯效：心絞痛基本消失，即在較重的體力活動時，也基本不出現心絞痛；有效：心絞痛有所改善，在較重的超過日?；顒拥捏w力活動時可出現心絞痛；無效：心絞痛無改變，或有所減少但沒有達到有效程度甚至加重。

1.3.3觀察指標觀察兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率與心絞痛持續(xù)時間；比較治療前后兩組TC、TG、LDL-C與HDL-C含量及血清CRP值的變化。

2　結果

2.1中醫(yī)證候療效治療后治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為65%，經Ridit分析差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2心絞痛癥候療效治療后兩組心絞痛有效率分別為97.5%和85%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3心絞痛發(fā)作頻率與心絞痛持續(xù)時間比較治療后兩組心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間均較治療前有顯著好轉(P<0.01)，治療后治療組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4血脂比較與治療前對比，治療后兩組血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平均明顯降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平則明顯升高(P<0.01)；治療后治療組血漿總膽固醇(TC)、三酸甘油酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)含量與對照組對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表4。

表1　中醫(yī)證候療效比較(例)

表2　兩組心絞痛療效比較(例)

表3　心絞痛發(fā)作頻率與心絞痛持續(xù)時間比較

注：△與對照組比較P>0.05；☆與治療前比較P<0.01；**與對照組比較P<0.01。

表4　兩組治療前后血脂變化對比± s，mmol/l)

注：△與對照組比較P>0.05；☆與治療前比較P<0.01；*與對照組比較P<0.05；**與對照組比較P<0.01。

2.5CRP變化對比 治療后兩組CRP水平均較治療前有明顯好轉(P<0.01)，治療后治療組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5　CRP變化對比± s，mg/l)

2.6不良反應治療期間兩組均未發(fā)生嚴重不良反應。

3　討論

高脂血癥和其導致的動脈粥樣硬化斑塊中有大量炎癥細胞浸潤[7]，在冠心病的發(fā)病機制中起重要作用。所以，降血脂藥物治療成為治療冠心病的關鍵措施之一。但是，臨床中仍有很大一部分病人通過強化的降脂治療，血脂仍然不達標，有些患者使用他汀類降脂藥后，因出現肝損傷等副作用而停藥。目前，中西醫(yī)結合治療在冠心病心絞痛中的價值已獲得臨床廣泛認可[8-9]。中醫(yī)藥治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病絞痛有獨特優(yōu)勢，在西醫(yī)西藥治療基礎上，加用中藥能夠增加療效、減少藥物副作用，更好地改善病人臨床癥狀，提高病人生活質量。在中醫(yī)辨證論治基礎上，采用益氣健脾、化痰祛瘀等中藥組方治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛，從而降低患者血脂水平、減輕炎性反應，中西醫(yī)結合方法治療冠心病已經顯示出明顯優(yōu)勢[10]。

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹”、“真心痛”范疇，飲食不慎或憂思傷脾，脾胃功能失調導致氣血運行失和、痰瘀互結、不通則痛，發(fā)為胸痹。根據此發(fā)病機理，以健脾益氣，化痰祛瘀法為治則組方，治療痰濁瘀阻型穩(wěn)定型心絞痛取得了良好的效果。方中黨參可以補中益氣，和胃生津，祛痰止咳，補氣健脾。白術能夠健脾益氣，燥濕利水，助脾運化;茯苓則甘淡，滲利濕濁，并且使參、術補而不滯。配伍用炙甘草，以甘溫益氣，助參、術補中益氣之力; 更兼具調和諸藥之功效，四藥合力，重在健補脾胃之氣，兼司運化之職，且能夠滲利濕濁，共成益氣健脾之功[11]。薤白通陽散結、行氣導滯；瓜萎清熱化痰，寬胸散結；半夏化痰去濁；竹茹清熱化痰；絞股藍益氣健脾化痰；丹參、延胡索、郁金可以活血祛瘀，通經止痛；山楂可以消食健胃，行氣散瘀；葛根則解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉；諸藥配伍，共奏益氣健脾，化痰祛瘀之功?，F代藥理研究發(fā)現，黨參能夠明顯改善心肌的順應性從而改善心肌舒張功能，使冠狀動脈灌注阻力降低，以利于左室心肌的血液供應，從而改善心肌缺血[12]。白術所含白術內酯類成分，具有抗炎和抗腫瘤作用，雙白術內酯對豚鼠離體心房肌肉具有負性肌力、負性頻率作用[13]。瓜蔞可以擴張冠脈，具備抗動脈粥樣硬化作用，也能改善微循環(huán)和血液流變性[14]；絞股藍總苷則具有調節(jié)血脂、調節(jié)血糖從而防治血栓的功能，產生保護心腦血管的作用[15-16]，丹參則能改善循環(huán)，改善缺血心肌供氧，并能夠降低血液黏滯性和抗血小板聚集[17]。山楂提取物山楂黃酮可以提高機體抗氧化能力、能夠減輕缺氧時產生的自由基損傷、促進體內氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡恢復的作用[18]；葛根提取物葛根黃酮則可作為潛在的降脂藥物，調節(jié)血脂的同時，可顯著提高高脂血癥病人冠狀動脈血流量[19]。

本研究結果，治療后治療組中醫(yī)證候療效總有效率為87.5%優(yōu)于對照組總有效率65%，治療組心絞痛緩解有效率為97.5%高于對照組85%，且治療組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間均較對照組少，治療組TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP各指標變化也均優(yōu)于對照組。說明黃連溫膽湯合丹參飲加減治療痰濁瘀阻型心絞痛能提高臨床療效，可能通過干預脂質代謝、調節(jié)CRP 的表達改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀。提示在常規(guī)治療基礎上給予健脾益氣、化痰祛瘀類中藥口服治療冠心病心絞痛安全有效，能夠緩解患者臨床癥狀、調節(jié)血脂、降低血管炎癥反應，值得進一步推廣應用。

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