(臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東臨沂 276001)

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，在我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)的病例有13萬(wàn)，約占全球總數(shù)的1/5，其中每年死亡病例超過(guò)3萬(wàn)人[1]。近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。后裝治療加體外照射是宮頸癌的經(jīng)典治療模式，根治性子宮切除及淋巴結(jié)清掃是國(guó)際婦產(chǎn)協(xié)會(huì)(FIGO)推薦的治療早期宮頸癌的手術(shù)方式[2]。20世紀(jì)90年代后，腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于婦科惡性腫瘤。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)逐漸被醫(yī)生和患者推崇，并在各家大醫(yī)院迅速興起。但在局部腫瘤直徑≥4cm、外生型的患者中，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、器官損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)方面仍不盡如意。隨著宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的普及，近些年來(lái)，我院陸續(xù)收治了一批外院腹腔鏡手術(shù)后3～6個(gè)月即出現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā)和盆腔轉(zhuǎn)移的患者，這進(jìn)一步證實(shí)了直接腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅰb2、Ⅱa2宮頸癌仍存在弊端與不足。我院是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，宮頸癌病人多、手術(shù)多，有良好后裝放療、腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。我院自2011年1月開(kāi)始對(duì)可行手術(shù)治療的Ⅰb2、Ⅱa2宮頸癌患者，先給后裝放療1200～1800CGY，休息10～15d后再行腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前共完成治療40例，取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年5月間，我院收治的可行手術(shù)治療的Ⅰb2、Ⅱa2(宮頸局部腫瘤均≥4cm3)宮頸癌共80例，經(jīng)臨床檢查、組織學(xué)診斷及影像學(xué)診斷，按照國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO 2009)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，確定無(wú)手術(shù)禁忌、無(wú)盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可行手術(shù)治療患者，用雙盲隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組各40例，后裝放療后腹腔鏡下手術(shù)的病例作為研究組。直接腹腔鏡手術(shù)的病例作為對(duì)照組，兩組手術(shù)方式相同，均為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，6例患者行卵巢懸吊術(shù)。研究組40例，年齡28～63歲，平均45.4歲，鱗癌38例，腺癌2例，Ⅰb2 26例，Ⅱa214例，均為初治，完成后裝及手術(shù)全部治療過(guò)程為一完整病例。兩組患者在年齡、妊娠次數(shù)、病理類(lèi)型、腫瘤大小、臨床分期、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及術(shù)前合并癥(高血壓、糖尿病)等方面差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義(P≥0.05)。

1.2治療方法采用天津榮力電子有限公司生產(chǎn)的RL-HZJ18192銥源一體化后裝機(jī)和德國(guó)公司生產(chǎn)WISAP/史托斯腹腔鏡及其配套手術(shù)器械。

1.2.1研究組①第一步：后裝治療，操作步驟：用兩管道陰道卵圓形施源器放置在腫瘤兩側(cè)的側(cè)穹窿，紗布填塞陰道，模擬定位機(jī)下拍片，將影像輸入后裝治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS系統(tǒng))，根據(jù)病變進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，劑量最高點(diǎn)在腫瘤中心區(qū)，A點(diǎn)，5～6GY/1次/每周，共2～3次(總量12GY～18GY)，(腫瘤直徑≧5cm的3次(18GY))，后裝治療期間，每日陰道沖洗一次，后裝治療結(jié)束后休息10～15d行腹腔鏡手術(shù)。②第二步：腹腔鏡手術(shù)，步驟如下：氣管插管全身麻醉成功后，取頭低腳高截石位，置尿管，先臍孔上2cm處穿刺氣腹針注入CO2形成人工氣腹，10mm套管針穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，在臍下20mm與腹直肌左側(cè)外緣交匯處為第二穿刺孔、左、右相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作為第3、4穿刺孔，2、3、4穿刺套管針均5mm，2、3、4穿刺孔的操作及舉宮杯的放置過(guò)程均在腹腔鏡視野下完成。③盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)：先處理右側(cè)。超聲刀在近盆壁處切斷子宮圓韌帶，沿此向腰大肌頭側(cè)打開(kāi)側(cè)盆側(cè)腹膜，暴露卵巢血管、輸尿管后，高位電凝、切斷卵巢血管，繼續(xù)向上依次打開(kāi)盆腔側(cè)腹膜，逐漸暴露髂總、髂外，髂內(nèi)血管，打開(kāi)血管鞘用超聲刀整塊切除髂總，髂外，股深，閉孔、髂內(nèi)等各個(gè)部位的淋巴脂肪組織。同法處理左側(cè)。保留卵巢者保留一側(cè)卵巢血管。④廣泛性子宮切除術(shù)：舉宮杯將子宮舉起，打開(kāi)膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至陰道上1/3，暴露兩側(cè)陰道旁間隙，打開(kāi)兩側(cè)闊韌帶后頁(yè)，將輸尿管從側(cè)腹膜中游離，沿髂內(nèi)動(dòng)脈找到子宮動(dòng)脈，將其電凝切斷，提起子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端，向子宮側(cè)提起，逐漸將輸尿管從子宮動(dòng)脈下分離并打開(kāi)輸尿管隧道，此時(shí)輸尿管已從膀胱宮頸韌帶中解剖出來(lái)，同法處理對(duì)側(cè)。用超聲刀打開(kāi)子宮直腸腹膜反折，將直腸上段推離陰道，顯露子宮骶韌帶及兩側(cè)直腸側(cè)窩，近骶骨處分別切斷兩側(cè)骶韌帶。將輸尿管外拉，顯露子宮主韌帶，近盆壁處電凝、切斷。同法處理對(duì)側(cè)。此時(shí)，子宮及陰道上段游離，陰道中上1/3電鉤切斷，切除的子宮及雙附件及盆腔各組淋巴結(jié)分別放入取物袋，經(jīng)陰道取出，蒸餾水沖洗盆腔，檢查手術(shù)切緣無(wú)出血及損傷，縫合陰道殘端，盆腔內(nèi)放置引流管經(jīng)陰道引出。⑤卵巢懸吊術(shù)：具備以下條件的保留一側(cè)或雙側(cè)：年齡32～45歲；病理為鱗狀細(xì)胞癌；患者自愿要求；保留側(cè)卵巢外觀正常，楔形切除小部分送冰凍切片，病理報(bào)告正常卵巢，方法步驟同開(kāi)腹手術(shù)相同。

1.2.2對(duì)照組直接行腹腔鏡下廣泛性子宮全切加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(和/或卵巢懸吊術(shù))，方法同研究組。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中、術(shù)后輸尿、膀胱管損傷情況，下肢靜脈血栓及術(shù)復(fù)發(fā)情況。

1.4隨訪所有患者術(shù)后定期隨訪, 隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲、盆腔 CT、陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查(和/組織學(xué)檢查)、胸部 X線檢查、血常規(guī)等。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較觀察兩組平均手術(shù)時(shí)間、研究組明顯短于對(duì)照組；術(shù)中出血量、術(shù)后輸尿管損傷、膀胱損傷的發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率和下肢靜脈血栓發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有顯著意義(P<0.05)。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量差異均有顯著性，(t=13.249，P<0.05；t=6.159，P<0.05)；經(jīng)fisher＇s檢驗(yàn)，輸尿管損傷、膀胱損傷、下肢靜脈血栓、及術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率的比較差異也均有顯著性(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床效果比較

2.2隨訪情況兩組病人均隨訪3～36個(gè)月。研究組40例，失訪1例，隨訪率97.5%，3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)病例，3年存活率100.0%；對(duì)照組隨訪40例失訪2例，隨訪率95%，3年內(nèi)復(fù)發(fā)9例，其中1例盆側(cè)壁復(fù)發(fā)，8例為陰道殘端復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率22.5%，復(fù)發(fā)病例再次住院接受治療，3年存活率97.5%( 1例病人死于術(shù)后急性上消化道出血)。

3　討論

我國(guó)宮頸癌后裝治療起源于上世紀(jì)60年代，隨著體外放射技術(shù)的發(fā)展, 三維近距離后裝放射治療，在立體空間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤、淋巴引流區(qū)、周?chē)＝M織和重要器官精確的劑量分布[3]，利用其劑量分布隨著離放射源距離的增加，組織受量按反平方規(guī)律衰減的特點(diǎn)[4]，使宮頸腫瘤中心部位的劑量值最大，宮頸周邊的正常組織器官隨著距離的增大劑量的分布呈梯度下降而得以保護(hù)。日臻完善的硬件設(shè)備和計(jì)算機(jī)軟件的發(fā)展，優(yōu)化好的梯度曲線已在三維空間中直觀展現(xiàn)，這種方法使操作者最大限度地保護(hù)膀胱、直腸，降低膀胱直腸放療的毒副作用有了客觀依據(jù)[5]。我院自1991開(kāi)始對(duì)宮頸癌進(jìn)行后裝治療，至今治療宮頸癌3000多例，治療效果及5年生存率與國(guó)內(nèi)外同期、同類(lèi)設(shè)備多家報(bào)道相近[6]。自2004年開(kāi)始應(yīng)用192銥源模擬定位一體化后裝機(jī)治療宮頸癌，實(shí)現(xiàn)了模擬定位、影像傳輸、治療計(jì)劃和后裝機(jī)治療的有機(jī)結(jié)合，做到了治療個(gè)體化，時(shí)間短，準(zhǔn)確性高，保證了治療的質(zhì)量和安全性[7]。周陳華等[8]報(bào)道，宮頸癌無(wú)論期別早晚，后裝腔內(nèi)照射與體外照射合理配合均可取得較好的5年生存率，但仍有5%患者在放療后2年出現(xiàn)中心性復(fù)發(fā)，10%患者出現(xiàn)盆腔轉(zhuǎn)移，8%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這類(lèi)患者再治療困難，效果差，是單純放療局限性的弊端所在。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)成為治療早期宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，得到迅速發(fā)展和普及，由于對(duì)局部腫瘤及其亞臨床病灶的廣泛性切除、周?chē)馨徒Y(jié)的清掃使早期宮頸癌的治療效果，得到了進(jìn)一步的提高。Querleu[9]于1989年開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡下淋巴結(jié)清除術(shù)，以后相繼有了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清除的報(bào)道，1993年Nezhat報(bào)到了首例腹腔鏡下廣泛性子宮切除加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以后腹腔鏡下廣泛性子宮切除加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)得到迅速發(fā)展，手術(shù)速度提高，手術(shù)時(shí)間縮短，加上微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，很快獲得婦科腫瘤專(zhuān)家們的認(rèn)可和推廣。研究表明，早期宮頸癌(腫瘤直徑<4cm時(shí))腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除及根治性子宮切除，術(shù)后隨訪8年，5年生存率達(dá)98%[10]和開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果近似，進(jìn)一步說(shuō)明腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃治療宮頸癌是切實(shí)可行的[11]。但是當(dāng)局部腫瘤直徑≥4cm時(shí)，由于巨塊的腫瘤占據(jù)宮頸位置，宮頸體積增大，局部解剖關(guān)系發(fā)生變異、手術(shù)難度增加，加上腫瘤血管的異生、代償、血運(yùn)豐富等，極易發(fā)生術(shù)中出血，導(dǎo)致視野不清，膀胱、輸尿管暴露困難，是這類(lèi)患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，器官損傷并發(fā)癥增多主要原因所在。手術(shù)前的后裝放射治療，不僅能消除腫瘤，使腫瘤體積縮小，恢復(fù)宮頸區(qū)域的正常解剖，同時(shí)腫瘤區(qū)域的血管受到射線照射后，其內(nèi)皮細(xì)胞損傷、纖維化、血管內(nèi)膜增厚、官腔狹窄、血流速度變慢、血栓形成、血管閉塞、區(qū)域血運(yùn)障礙[12]，此時(shí)手術(shù)，出血少，解剖清晰，手術(shù)速度快，時(shí)間短，發(fā)生損傷和術(shù)后并發(fā)癥的幾率也大大降低。本研究中，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥明顯多于研究組，足以說(shuō)明這一點(diǎn)。就其術(shù)后血栓發(fā)生率而言，本研究組明顯低于對(duì)照組，應(yīng)也歸功于后裝治療后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。因?yàn)闅飧箤?duì)腹腔內(nèi)靜脈的壓迫以及手術(shù)時(shí)采用的膀胱截石位使下肢靜脈回流受阻，腘窩部位受壓，是下肢血栓形成的原因之一[13]，應(yīng)該說(shuō)，時(shí)間越短血栓發(fā)生的幾率就越低。腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中止血多數(shù)是用超聲刀或單極電鉤完成，這類(lèi)器械的應(yīng)用從理論上講，是安全的，但在實(shí)際操作中，往往受多種因素(煙霧、出血、技術(shù)熟練程度等)的制約，使熱量的產(chǎn)生和熱量的損傷范圍具有不可控性[13]。本研究組無(wú)術(shù)中損傷，術(shù)后也未出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，但對(duì)照組出現(xiàn)了術(shù)后輸尿管陰道漏和膀胱陰道漏，發(fā)生的時(shí)間是術(shù)后3天2例，術(shù)后7天8例，術(shù)后10天3例，共13例，發(fā)生率32.5%(13/40)，高于梁志清等[14]報(bào)道的3.5%，這與病例的選擇有關(guān)。本組病例局部腫塊均≥4cm，手術(shù)難度大是其主要原因。在分析腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)，膀胱、輸尿管損傷的原因時(shí)，梁志清等[15]重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)盲目鉗夾或縫扎止血時(shí)易損傷輸尿管；處理宮頸旁時(shí)，為了防止電凝不徹底導(dǎo)致的切割出血，術(shù)者常采取長(zhǎng)時(shí)間電凝或采用大功率，熱能傳導(dǎo)可引起輸尿管血供的破壞，導(dǎo)致輸尿管損傷。所有這些原因，無(wú)不與出血和手術(shù)難度增加有關(guān)。本研究組無(wú)直接和間接損傷發(fā)生，而對(duì)照組由于局部腫瘤大、術(shù)中出血多，時(shí)間長(zhǎng)以及膀胱、輸尿管簡(jiǎn)接損傷的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于研究組，也進(jìn)一步證明了術(shù)前后裝治療更有利于于腹腔鏡手術(shù)。另一方面，就腫瘤控制的效果而言，研究組3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)病例，3年存活率100.0%；而對(duì)照組3年內(nèi)復(fù)發(fā) 9例，其中1例盆側(cè)壁復(fù)發(fā)，8例為陰道殘端復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率22.5%，這一結(jié)果高于Beskow[16]報(bào)道，進(jìn)一步說(shuō)明術(shù)前后裝治療，在殺滅癌細(xì)胞活性降低種植和轉(zhuǎn)移的能力方面發(fā)揮了重要作用。

總之，后裝聯(lián)合腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅰb2、Ⅱa2宮頸癌與直接腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、可靠、切實(shí)可行?？朔藛渭兒笱b治療劑量分布的局限性、遞減性和對(duì)腫瘤治療的劑量及范圍的不足；也避免了直接腹腔鏡手術(shù)時(shí)因巨塊腫瘤影響手術(shù)操作，術(shù)中出血，視野暴露不清以及并由此可能導(dǎo)致器官損傷、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等。因此后裝聯(lián)合腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為Ⅰb2、Ⅱa2宮頸癌的治療開(kāi)辟一條切實(shí)可行的新途徑。

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